解放軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心（100853）張琳 高謙

內(nèi)熱針療法是一種治療慢性肌肉損傷的新方法。它使用內(nèi)熱針在損傷的肌肉軟組織區(qū)打數(shù)個(gè)貫穿骨骼肌的小孔造成微小損傷，同時(shí)加熱內(nèi)熱針，使內(nèi)熱針的溫度傳遞到周圍的肌肉及軟組織中，從而促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善微循環(huán)，降低肌肉張力，減輕無菌性炎癥，進(jìn)一步使損傷的骨骼肌肉恢復(fù)正常狀態(tài)，改善癥狀，達(dá)到治療的目的[1]。這種新的治療方法將傳統(tǒng)的針刺治療和熱療結(jié)合起來，治療深度可達(dá)骨膜，而普通的物理治療主要集中在皮膚表面以及皮下組織的表淺部位，所以內(nèi)熱針在治療方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文就內(nèi)熱針療法目前的應(yīng)用現(xiàn)狀從以下四個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1 歷史演變

1.1 內(nèi)熱針的發(fā)展 熱療是目前治療各類疼痛癥的經(jīng)典療法，如中醫(yī)的艾灸，西醫(yī)的熱磁治療等，但是傳統(tǒng)的物理治療不能將熱量有效傳入到軟組織深處，在治療上有一定的局限性[2]。我國(guó)骨科學(xué)者宣蟄人在陸云香中醫(yī)師家傳的銀質(zhì)針基礎(chǔ)上，以針代刀，創(chuàng)立了銀質(zhì)針療法[3]。但是傳統(tǒng)的銀質(zhì)針在治療時(shí)采用艾球在針柄處燃燒加熱，存在溫度控制差、煙霧大、艾灰脫落燙傷皮膚等缺點(diǎn)[4][5]，影響了其臨床應(yīng)用范圍。為此，結(jié)合現(xiàn)代工藝發(fā)明的內(nèi)熱針，外用不銹鋼制成外管，內(nèi)有電阻絲針芯，做到了針身溫度均勻穩(wěn)定，且可通過加熱儀進(jìn)行溫度控制[6]。

1.2 內(nèi)熱針與干針的聯(lián)系 在大量外文文獻(xiàn)中提及的干針（dry needle），其概念是相對(duì)于濕針（wet needle）而言的，濕針就是傳統(tǒng)的局部注射療法即采用空心針將類固醇、麻醉、肉毒桿菌毒素或其它藥物注射到人體局部組織內(nèi)[7][8]。干針是將一種細(xì)長(zhǎng)針刺入肌肉、韌帶、肌腱、皮下筋膜、疤痕組織、周圍神經(jīng)或神經(jīng)與血管，以減輕患有神經(jīng)骨骼肌肉系統(tǒng)疾病患者疼痛，但這種針刺技術(shù)不注射藥物也不涉及到傳統(tǒng)中醫(yī)中的穴位、經(jīng)絡(luò)以及中醫(yī)診斷等[9][10]。因此根據(jù)國(guó)外干針的定義，內(nèi)熱針應(yīng)該也屬于干針的范疇。

2 作用機(jī)制研究

2.1 緩解肌肉痙攣，降低肌肉張力 由于損傷導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭終板電位活躍，肌纖維細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度異常增加，導(dǎo)致肌肉進(jìn)行強(qiáng)直收縮變短形成局部緊張帶[11]。另外肌肉損傷處可發(fā)生無菌性炎癥，病程遷延不愈導(dǎo)致炎性粘連、炎性纖維組織增生，最終引起不同程度的炎癥組織變性和攣縮，致使肌張力增高[12]。內(nèi)熱針治療軟組織損傷是通過打孔的治療方法，打孔導(dǎo)致的微創(chuàng)傷可使慢性損傷后肌肉的收縮變短得到緩解，改善針刺區(qū)組織的高張力。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[13]表明使用針徑1.1mm的內(nèi)熱針在42℃下以1.0cm的針距治療軟組織損傷，所引起引起的炎癥水腫明顯低于治療本身對(duì)軟組織損傷修復(fù)所帶來的好處。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是熱能通過內(nèi)熱針到達(dá)肌肉內(nèi)部，降低了γ神經(jīng)元的興奮性，通過負(fù)反饋減弱α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的傳出沖動(dòng)，從而使肌肉、纖維組織張力降低[14]。另有研究[15]表明通過針刺可以激活肌肉內(nèi)機(jī)械刺激感受器，如Aβ纖維，使肌纖維的張力和長(zhǎng)度發(fā)生改變。

2.2 減輕炎癥反應(yīng)，緩解局部疼痛軟組織和肌肉組織損傷壞死后發(fā)生無菌性炎癥，其中涉及到各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的相互作用。局部大量的自由基將會(huì)進(jìn)一步破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能[16]。體內(nèi)丙二醛（MDA）含量可以間接反映氧自由基的水平，而超氧化物歧化酶（SOD）可以清除體內(nèi)自由基[17]。楊志麗[18]等人通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱針治療可降低慢性骨骼肌損傷的大鼠體內(nèi)肌肉組MDA含量，同時(shí)增加SOD的活性。說明內(nèi)熱針治療可使慢性軟組織肌肉損傷后的炎癥反應(yīng)減輕，并能增強(qiáng)損傷肌肉的抗氧化能力，緩解疼痛。

2.3 加速血管再生，改善血液循環(huán) 痙攣的肌肉組織、攣縮的纖維組織以及炎癥反應(yīng)均會(huì)使損傷區(qū)的血管收縮，供血減少[19]。研究[20]表明針刺后促進(jìn)機(jī)體釋放血管活性物質(zhì)（如降鈣素基因相關(guān)肽和P物質(zhì)），使軸突反射激活，擴(kuò)張毛細(xì)血管，從而增加血供，但血供改善程度尚未明確。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）具有強(qiáng)烈促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞再生的能力，可促進(jìn)血管修復(fù)及生成，改善局部組織血供[21]。而內(nèi)源性堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（BFGF）屬于肝素結(jié)合的生長(zhǎng)因子家族成員，可加速成纖維細(xì)胞和炎性細(xì)胞的聚集，促進(jìn)血管和肉芽組織生成[22]。內(nèi)熱針療法可以明顯提高大鼠骨骼肌和神經(jīng)慢性損傷組織中VEGF、BFGF 活性，促進(jìn)血管生成，從而改善局部血液循環(huán)[23][34][35]。

2.4 促進(jìn)肌肉修復(fù)，恢復(fù)機(jī)體功能 近年來在肌肉組織中發(fā)現(xiàn)結(jié)蛋白和波形蛋白是中等徑骨架纖維蛋白。它們?cè)谛纬膳c維持肌肉形態(tài)，傳遞細(xì)胞信息，調(diào)控肌細(xì)胞分化等多方面起著非常重要的作用。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)結(jié)蛋白和波形蛋白在肌肉組織損傷和再生過程中都有表達(dá)，并且與損傷再生的病理生理過程聯(lián)系緊密[24][36]。內(nèi)熱針治療對(duì)軟組織損傷的動(dòng)物肌肉組織中波形蛋白和結(jié)蛋白的表達(dá)有顯著影響，在肌肉修復(fù)過程中起著重要作用[25]。另有研究表明干針治療可增加損傷的股二頭肌內(nèi)低氧誘導(dǎo)因子1α（HIF-1α）含量，這種低氧反應(yīng)蛋白在骨骼肌的再生過程中也起著重要作用[26][37][38]。

2.5 營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)，促進(jìn)損傷愈合 腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)和膠源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（GDNF）是活性很強(qiáng)、作用廣譜的周圍和中樞神經(jīng)元營(yíng)養(yǎng)因子，對(duì)感覺神經(jīng)元、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、交感神經(jīng)元均有營(yíng)養(yǎng)活性，可使神經(jīng)代謝增強(qiáng)，保護(hù)并恢復(fù)損傷的軸突。特別是在維持損傷部位神經(jīng)細(xì)胞的存活和引導(dǎo)神經(jīng)纖維再生有著重要的意義[27]。各種微創(chuàng)療法治療均可使腓腸神經(jīng)損傷的大鼠體內(nèi)GDNF、BDNF表達(dá)增強(qiáng)，其中內(nèi)熱針治療組損傷的腓腸神經(jīng)恢復(fù)所需時(shí)間最短，表明內(nèi)熱針療法不僅可以有效治療軟組織損傷，也是促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷愈合的有效方法[28][39][40]。

3 臨床應(yīng)用

3.1 臨床治療現(xiàn)狀 肌筋膜痛綜合癥（MPS）是康復(fù)中心的常見疾病，一般肌筋膜疼痛綜合征的患者會(huì)有多處肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，當(dāng)觸發(fā)點(diǎn)受到按壓刺激后會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛、抽搐或不適感[29]。針對(duì)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，干針有著特殊的療效，當(dāng)觸發(fā)點(diǎn)經(jīng)干針針刺治療后疼痛閾值上升，肌筋膜緊張帶張力明顯減輕。另有研究表明肌筋膜痛綜合癥患者經(jīng)內(nèi)熱針治療后疼痛緩解及生活質(zhì)量改善更加明顯[30]。除肌筋膜痛綜合癥外，對(duì)無觸發(fā)點(diǎn)的軟組織疼痛及功能障礙，干針治療依然有明顯的療效，如：下腰痛，頸肩部疼痛，緊張性頭痛，梨狀肌綜合征等[31]。

3.2 臨床安全性研究 內(nèi)熱針療法作為一種有創(chuàng)治療，在治療中難免會(huì)對(duì)機(jī)體造成除治療效果以外的副作用，如緊張性昏迷、皮下出血、惡心、頭痛等。有前瞻性研究[32]表明上述不良事件發(fā)生率均未超過7%。田羽玲[33]等人對(duì)腰椎間盤突出癥合并高血壓的患者進(jìn)行臨床研究，發(fā)現(xiàn)在患者接受內(nèi)熱針治療過程中未出現(xiàn)意外事件，所有經(jīng)治療患者未出現(xiàn)明顯的血壓波動(dòng)，安全性較高[41-46]。

4 總結(jié)與展望

內(nèi)熱針療法作為治療軟組織損傷的一種新特色，結(jié)合了針刺與熱療，學(xué)者們通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)闡明了其作用機(jī)制，另外大量臨床試驗(yàn)肯定了其治療效果。但是目前臨床軟組織損傷的功能評(píng)價(jià)大部分是以各種評(píng)分表為主，仍然缺乏有價(jià)值的客觀證據(jù)。但是就目前國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道來看，內(nèi)熱針治療作用不僅僅局限在軟組織損傷和周圍神經(jīng)損傷方面，其治療前景應(yīng)該是廣闊和樂觀的，這還需我們進(jìn)一步去探索和驗(yàn)證。另外北美一些國(guó)家和地區(qū)相繼出臺(tái)了關(guān)于干針治療的規(guī)范和指南[31]，但在國(guó)內(nèi)內(nèi)熱針治療現(xiàn)狀比較混亂，仍需進(jìn)一步的規(guī)范和政策干預(yù)。