馮曉雷，吳俊毅

個案與短篇

臨時性抗生素骨水泥假體在槍傷肢體的早期救治應(yīng)用

馮曉雷，吳俊毅

抗生素骨水泥；假體；槍傷；早期救治；應(yīng)用

患者，男，19歲，空軍某場站戰(zhàn)士。主訴：被散彈槍擊中右膝1 h?；颊呷朐呵? h執(zhí)行機(jī)場驅(qū)鳥任務(wù)被霰彈槍1 m外擊中左膝關(guān)節(jié)，衛(wèi)生隊(duì)現(xiàn)場止血包扎后緊急送入筆者所在醫(yī)院。入院時傷員生命體征平穩(wěn)，行X線檢查示左股骨髁嚴(yán)重粉碎性骨折并大量散彈留存，經(jīng)必要術(shù)前準(zhǔn)備，急診行左膝槍彈傷清創(chuàng)探查術(shù)，術(shù)中見血管神經(jīng)未傷及，但股骨髁嚴(yán)重粉碎，并大量金屬散彈留存，由于骨折嚴(yán)重粉碎，完全無法復(fù)位，術(shù)中共清除粉碎骨折塊30余塊，清除留存金屬散彈40余枚。清創(chuàng)完畢后股骨髁部完全性缺損，遂以大量抗生素骨水泥塑形后植入股骨髁部缺損處，在清創(chuàng)徹底后一期關(guān)閉切口并放置引流。術(shù)后切口一期愈合，半年后，二期行人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，術(shù)后患膝功能滿意。

近年來，隨著部隊(duì)演訓(xùn)活動的加強(qiáng)，訓(xùn)練傷及意外火器傷較前明顯增加，特別是嚴(yán)重槍彈火器傷對官兵的生命和器官功能往往會造成嚴(yán)重威脅，而一旦意外發(fā)生，及時、正確、有效地早期處置往往決定了患者的預(yù)后。本例患者幸未傷及血管神經(jīng)，為保肢創(chuàng)造了有利條件。此時的早期處理關(guān)鍵在于預(yù)防感染及為功能重建創(chuàng)造有利條件。（1）關(guān)于粉碎的股骨髁骨質(zhì)的處理。因股骨髁已完全粉碎，即使大體復(fù)位的條件也已不具備，且粉碎的骨質(zhì)已完全游離而失去活性，且開放性槍彈火器傷，伴有大量金屬散彈留存，污染嚴(yán)重，如將游離而失去活性的骨質(zhì)留存在創(chuàng)面內(nèi)，無異于清創(chuàng)不徹底，后續(xù)感染的可能性極高，而一旦發(fā)生感染不僅后續(xù)的功能重建機(jī)會喪失，而且會危及整個肢體的存活。因此，首次清創(chuàng)將失去活力的、污染的整個股骨髁部骨質(zhì)完全清除是符合清創(chuàng)原則的正確抉擇。（2）應(yīng)用臨時性骨水泥假體充填股骨髁部缺損的作用。股骨髁部骨質(zhì)完全清除后，面臨局部巨大無效腔、肢體基本支撐連續(xù)性中斷、巨大污染創(chuàng)面感染等難題的風(fēng)險，而臨時性抗生素假體可以同時解決這幾方面的問題。（3）按股骨髁大體形態(tài)塑形的臨時性骨水泥假體可以起到占位效應(yīng)，保留髁部重建所需要的空間，防止創(chuàng)面的大面積粘連，為后續(xù)的真正假體置換創(chuàng)造空間條件。（4）臨時性骨水泥假體植入，消滅了髁部骨質(zhì)缺損造成的巨大無效腔，且采用抗生素骨水泥，植入后可以持續(xù)釋放抗生素，保持創(chuàng)面局部抗生素濃度，無效腔的消滅加局部抗生素濃度的維持，為大面積污染創(chuàng)面不發(fā)生感染創(chuàng)造了有利條件，本例患者清創(chuàng)術(shù)后未發(fā)生感染，切口一期愈合均得益于此。（5）臨時性骨水泥假體的應(yīng)用可以暫時恢復(fù)肢體的骨骼連續(xù)性，雖不能負(fù)重，但可以維持肢體長度，起到臨時的支撐作用，避免了其他肢體固定措施的使用，而且可以進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，避免了膝關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)的粘連和攣縮，為后續(xù)真正的人工關(guān)節(jié)置換進(jìn)一步創(chuàng)造了有利條件。同時，也極大地減輕了護(hù)理的難度和工作量。

注意事項(xiàng)：（1）盡量用抗生素骨水泥制作臨時性假體，以目前的醫(yī)療條件獲得抗生素骨水泥并無困難；（2）制作的臨時性假體在體積及形態(tài)上要盡量與股骨髁部形態(tài)相似；（3）植入的時機(jī)要得當(dāng)，要在骨水泥剛開始成型時快速植入，既能保證臨時性假體的形態(tài)，也能使假體和股骨殘端更牢固地結(jié)合；（4）臨時性假體植入時要保護(hù)好已清創(chuàng)完畢的周圍創(chuàng)面，用鹽水紗布將股骨殘端以外的創(chuàng)面嚴(yán)密保護(hù)，特別是裸露在外的血管神經(jīng)。因?yàn)楣撬嘣谀坛尚偷倪^程中會大量產(chǎn)熱，特別是在骨水泥體積較大時產(chǎn)熱更多，局部溫度較高，無妥善保護(hù)會造成周圍新鮮創(chuàng)面的熱損傷。

［2015-09-13收稿，2015-10-11修回］ ［本文編輯：宋 敏］

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10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．024

250031山東濟(jì)南，解放軍456醫(yī)院骨科（馮曉雷，吳俊毅）