張瑋

護(hù) 理

帶血管蒂游離腓骨皮瓣移植修復(fù)脛骨骨髓炎骨缺損的護(hù)理

張瑋

血管蒂；腓骨皮瓣；修復(fù)；骨髓炎；護(hù)理

脛骨骨髓炎致骨缺損在臨床中多見，因?yàn)槠淝皟?nèi)側(cè)特別是足部軟組織少，創(chuàng)傷導(dǎo)致小腿感染而使軟組織缺損，骨外露硬化，較大面積貼骨瘢痕和竇道，死骨較長(zhǎng)等，臨床治療十分棘手。傳統(tǒng)的治療方法為分期治療，需多次手術(shù)，疾病病程長(zhǎng)，費(fèi)用高，給患者帶來巨大痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，采用帶血管蒂游離腓骨皮瓣移植修復(fù)脛骨骨髓炎骨缺損日益增多，并已被公認(rèn)為不可替代的供體，因游離皮瓣抗感染能力強(qiáng)，血運(yùn)豐富，臨床實(shí)踐表明，這種手術(shù)方法簡(jiǎn)單，就地取材，效果可靠。筆者所在科2011年11月—2012年11月對(duì)28例患者采用帶血管蒂游離腓骨皮瓣移植修復(fù)脛骨骨髓炎骨缺損，取得了滿意的效果。

1 臨床資料

1．1 一般資料該組28例。男16例，女12例。年齡18～56歲，平均37歲。損傷原因：車禍傷12例，砸傷6例，墜落傷5例，擠壓傷5例；病變部位：左側(cè)脛骨12例，右側(cè)脛骨16例，脛骨上段14例，脛骨中段9例，脛骨下段5例；病程16個(gè)月至3．5年，平均2．5年；脛骨缺損長(zhǎng)度4．5～13 cm，平均7 cm，皮膚缺損面積最小3 cm×4 cm，最大11 cm×7 cm。本組病例均有軟組織皮膚壞死，皮膚色素沉著，骨缺損明顯，硬化，外露骨有瘢痕組織，竇道膿性分泌物等。

1．2 手術(shù)方法手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行。1組病灶清除：在硬腰聯(lián)合麻醉下進(jìn)行骨髓炎病灶徹底清創(chuàng)，打通髓腔，清除髓腔內(nèi)分泌物、瘢痕組織、壞死骨及壞死組織，擴(kuò)大竇道，用骨刀鑿除骨折端缺血硬化的骨質(zhì)，使之形成新鮮創(chuàng)面后，反復(fù)用3%過氧化氫和生理鹽水交替沖洗，碘附浸泡15 min，并用生理鹽水紗布覆蓋于創(chuàng)面［1］。另1組根據(jù)骨缺損的大小，切取帶腓靜脈、腓動(dòng)脈的腓骨，腓骨的長(zhǎng)度大于骨缺損約4～5 cm，并設(shè)計(jì)皮瓣（根據(jù)受區(qū)的部位、創(chuàng)面大小、深度及創(chuàng)面形狀、周圍軟組織等情況選擇合適的皮瓣），一般采用復(fù)合組織瓣（比目魚肌骨瓣或腓腸肌骨瓣），其面積大于受區(qū)面積的1／4［2］。若脛前動(dòng)脈好，則切取健側(cè)復(fù)合組織瓣移植或帶蒂血管游離腓骨，將腓骨瓣嵌入受區(qū)骨槽內(nèi)，螺釘固定。反之則切取患側(cè)復(fù)合組織瓣移植或帶蒂血管游離腓骨簡(jiǎn)單固定。

1．3 結(jié)果28例患者經(jīng)3個(gè)月至3年的隨訪，2例皮瓣發(fā)生血管危象，經(jīng)血管探查靜脈移植后，皮瓣成活。1例骨髓炎復(fù)發(fā)，經(jīng)徹底病灶清除后，延遲愈合。1例出現(xiàn)傷口感染，及時(shí)傷口換藥和應(yīng)用抗生素后，感染控制并痊愈。其他受區(qū)骨端與移植腓骨均達(dá)到骨性愈合，皮瓣顏色、彈性良好，肢體形狀和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

2 護(hù)理

2．1 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理患者病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量少，腸蠕動(dòng)慢，加之不良的精神和心理因素等，造成飲食不規(guī)律，營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重缺乏，從而延誤了手術(shù)。因此，應(yīng)根據(jù)不同的情況，對(duì)患者及家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的健康教育，并制訂經(jīng)濟(jì)、方便又滿足機(jī)體需要的食譜?；颊呷朐汉螅鶕?jù)體質(zhì)的差異，讓其選擇適合自己的食譜，也可隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)反復(fù)宣教，囑多食富含維生素、低脂、高蛋白、高熱量、清淡、易消化的食物。經(jīng)常邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師為患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)和調(diào)整食譜，使其更加體會(huì)到飲食的重要性。

2．2 健康宣教絕大多數(shù)骨髓炎的致病菌為金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌和厭氧桿菌［3］?；颊咭坏┌l(fā)生感染，就會(huì)導(dǎo)致節(jié)段性骨缺損、骨壞死、竇道、皮膚缺損、骨不連、鄰近關(guān)節(jié)僵硬等，做好細(xì)菌培養(yǎng)至關(guān)重要。加強(qiáng)健康教育，向患者及家屬解釋并講解做細(xì)菌培養(yǎng)的重要性及方法。通過做藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用敏感的抗生素有效治療骨髓炎。有竇道的患者，留取局部分泌物做藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)，連做3 d，1次／d，以辨別試驗(yàn)結(jié)果是否準(zhǔn)確；手術(shù)后將術(shù)中切取的組織做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇并調(diào)整使用敏感的抗生素，盡快有效地控制感染，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。術(shù)前還要做MRI、CT、骨掃描、ECT等檢查，有利于更詳細(xì)確定病變范圍、部位、死骨的數(shù)目、大小、與周圍組織的情況和分離情況等，從而便于確定手術(shù)方法、入路和時(shí)機(jī)等。

2．3 心理支持依據(jù)患者心理特點(diǎn)，制訂相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策：（1）消除陌生恐懼感。入院后，由責(zé)任護(hù)士詳細(xì)介紹住院環(huán)境，為每位患者發(fā)放筆者所在科自制的健康教育手冊(cè)（入院宣教，醫(yī)師護(hù)士簡(jiǎn)介，術(shù)前教育，術(shù)后指導(dǎo)，功能訓(xùn)練，出院指南等），讓其感受到對(duì)他的重視和護(hù)理的周全，從而放松心情，安心治療；（2）認(rèn)可醫(yī)療技術(shù)，肯定治療效果。將疑難、復(fù)雜、有特點(diǎn)的成功病例的治療過程刻制成光盤，待患者入院后，選擇與該患者類似病例的碟片定時(shí)播放，并介紹同病種患者互相溝通和相互鼓勵(lì)，以消除對(duì)治療效果的顧慮，以良好的心態(tài)戰(zhàn)勝疾病。

2．4 加強(qiáng)病情觀察及巡視術(shù)后加強(qiáng)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度的觀察，給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)和氧氣吸入，詳細(xì)準(zhǔn)確做好記錄（1次／h），常規(guī)監(jiān)測(cè)24～48 h，平穩(wěn)后遵醫(yī)囑停止監(jiān)測(cè)，以保證患者良好的睡眠；若有異常立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理（如傷口滲血多，血壓低，心率快，血容量不足，出現(xiàn)休克早期癥狀時(shí)，應(yīng)立即給予配血、輸血、建立兩路靜脈通道、加快輸液速度等）。同時(shí)查找原因，給予對(duì)癥處理。在患者床頭建立巡視卡：一、二、三級(jí)護(hù)理分別為每次間隔1、2、3 h巡視1次，并做好記錄及簽名，每班必須嚴(yán)格執(zhí)行，各班互相監(jiān)督，患的發(fā)生。

2．5 創(chuàng)面局部及引流管的護(hù)理為防止皮瓣下形成血腫，本組患者手術(shù)中常規(guī)放置皮片或負(fù)壓引流管進(jìn)行引流，術(shù)后引流管妥善固定，并保持其通暢。引流管用綠色專用標(biāo)識(shí)分別貼于引流管及引流器上，同時(shí)在每位患者床頭有防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識(shí)及防導(dǎo)管滑脫表（表中注明預(yù)防導(dǎo)管滑脫所采取的措施），加強(qiáng)巡視病房，嚴(yán)密查看引流情況：負(fù)壓吸引器負(fù)壓是否存在，引流管是否通暢，避免引流管扭曲、堵塞、受壓、脫落等，觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，一般引流管留置48 h后即可拔管。若創(chuàng)面周圍切口敷料滲液較多時(shí)，要及時(shí)換藥，以防切口感染和皮瓣壞死。本組1例出現(xiàn)切口感染，及時(shí)切口換藥和應(yīng)用抗生素后，感染控制并痊愈。1例骨髓炎復(fù)發(fā)，經(jīng)徹底病灶清除后，延遲愈合。

2．6 皮瓣的觀察術(shù)后7～10 d嚴(yán)密觀察皮瓣至關(guān)重要。動(dòng)脈栓塞常在術(shù)后30～60 min出現(xiàn)，因此，1次／h，觀察皮瓣的色澤、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、局部有無出血等。同時(shí)設(shè)定測(cè)量皮瓣溫度與健側(cè)對(duì)照計(jì)劃：術(shù)后3 d內(nèi)1次／1 h；3～5 d 1次／2 h；5～7 d 1次／4 h。一般正常皮瓣溫度在31℃以上，如果皮溫為21～31℃，則提示靜脈循環(huán)障礙（皮瓣青紫，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)）；皮溫為27℃以下，則提示動(dòng)脈循環(huán)障礙（皮瓣蒼白），及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，如皮瓣腫脹明顯，切口周圍活動(dòng)性出血較多，輕者會(huì)形成血腫，壓迫皮瓣，造成皮瓣血液危象，嚴(yán)重者因失血致血壓下降，出現(xiàn)休克，一旦發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理，并做好手術(shù)探查準(zhǔn)備。本組2例患者皮瓣發(fā)生血管危象，經(jīng)血管探查靜脈移植后，皮瓣成活。

2．7 正確體位指導(dǎo)術(shù)后絕對(duì)臥床1周，通常給予平臥位，將患肢抬高15～20 cm，一般采用兩種方法：另一種是直接將床尾搖高15～20 cm；另一種是在患肢下墊一軟枕或?qū)⒒贾苯臃胖迷趯？浦谱鞯闹w架上，其架子可調(diào)節(jié)高度。 若皮瓣在小腿下側(cè)時(shí)，可在小腿近端和遠(yuǎn)端分別放置小軟枕，將皮瓣懸空；也可取俯臥位，但患肢仍要抬高，以防皮瓣受壓。體位放置的總原則：（1）嚴(yán)格執(zhí)行各種麻醉后的體位要求；（2）皮瓣處不能受壓；（3）不要影響皮瓣血運(yùn)；（4）有利于傷口引流；（5）避免皮瓣血管吻合處發(fā)生扭曲和張力［5］。

2．8 疼痛管理措施術(shù)后疼痛會(huì)使患者產(chǎn)生煩躁、焦慮、血壓升高、失眠、免疫功能下降等一系變化，從而影響手術(shù)效果和術(shù)后功能恢復(fù)。筆者制訂了疼痛的處理原則：（1）加強(qiáng)健康宣教：醫(yī)患之間多進(jìn)行溝通，以便更準(zhǔn)確掌握患者疼痛的特點(diǎn)，從而給予有效地治療，以達(dá)到理想的疼痛治療效果；（2）疼痛評(píng)估方法：采用數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表［6］，用0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛等級(jí)，0為無痛，10為最劇烈疼痛，1～3為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6為中度疼痛，7以上為重度疼痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中疼醒）；（3）加強(qiáng)巡視，增加疼痛評(píng)估頻率，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以處理，并列為交班內(nèi)容，盡早治療疼痛，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性疼痛刺激發(fā)生之前給予止痛治療；（4）采用多模式鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的各種藥物，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一使用一種藥物的劑量和不良反應(yīng)，同時(shí)可以提高對(duì)藥物的耐藥性、加快起效時(shí)間和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間；（5）注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異，不可多人共同使用固定的藥物方案。個(gè)體化鎮(zhèn)痛的最終目標(biāo)是達(dá)到應(yīng)用最小的劑量取得最佳的鎮(zhèn)痛效果。

帶血管蒂游離腓骨皮瓣移植修復(fù)脛骨骨髓炎骨缺損，手術(shù)方法簡(jiǎn)便、就地取材、效果理想，極大地縮短了住院時(shí)間，減少了手術(shù)次數(shù)，此手術(shù)不但修復(fù)了骨缺損，而且也增強(qiáng)了受區(qū)切口抗感染能力，消除了骨與軟組織感染的蔓延，不僅恢復(fù)了骨結(jié)構(gòu)的完整性，而且移植的腓骨瓣既可作為較強(qiáng)的內(nèi)固定物，又可作為帶血運(yùn)的良好植骨材料，降低了并發(fā)癥和骨不愈合的發(fā)生率。全面細(xì)致、合理有效的?？谱o(hù)理干預(yù)是手術(shù)成功的重要保障。

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［2015-09-03收稿，2015-10-02修回］ ［本文編輯：張鴻瑫］

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10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．030

250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨創(chuàng)傷外科（張瑋）