李春蘭，李秀云，時(shí)敏秀，唐 靜，李曉芳，曹 娟

國(guó)外壓瘡預(yù)防及護(hù)理研究進(jìn)展＊

李春蘭，李秀云＊，時(shí)敏秀，唐 靜，李曉芳，曹 娟

綜述了國(guó)外壓瘡（褥瘡）預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展，包括保護(hù)皮膚、改善營(yíng)養(yǎng)、新型敷料應(yīng)用、負(fù)壓治療、清創(chuàng)、干細(xì)胞移植、外科手術(shù)等，通過(guò)有效的干預(yù)措施可減少壓瘡的發(fā)生，縮短壓瘡治療的時(shí)間，減輕患者的痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量。

壓瘡；預(yù)防；護(hù)理；進(jìn)展

壓瘡（又名：褥瘡）是由于組織長(zhǎng)期受壓、摩擦以及全身營(yíng)養(yǎng)不良、水腫等，導(dǎo)致局部組織缺血、缺氧、血液循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致皮膚及皮下組織出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、潰爛、壞死等。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，壓瘡的預(yù)防及護(hù)理取得了重大進(jìn)步，治愈率明顯提高。國(guó)外有關(guān)壓瘡的報(bào)道很多，本文在參考大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，綜述如下。

1 發(fā)病現(xiàn)狀

壓瘡是臨床制動(dòng)患者，尤其是老年患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，同時(shí)更是護(hù)理工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)外不同的護(hù)理院壓瘡患病率為2%～28%［1］。德國(guó)壓瘡患病率平均為4．7%［2］。在美國(guó)，壓瘡的患病率急性病為0．4%～38%，慢性病為2．2%～24%。其中，70%的壓瘡發(fā)生在65歲以上的老人［3］。巴西的一項(xiàng)壓瘡患病率調(diào)查顯示，第1天患者患病率為11．4%，第2天患病率為10．3%［4］。

2 對(duì)壓瘡患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)的意義

壓瘡一旦形成，病程持久，不易愈合；所導(dǎo)致的疼痛和不適對(duì)患者的生活質(zhì)量造成極大的影響［5］；治療費(fèi)用也十分高昂。美國(guó)每年用于治療壓瘡的費(fèi)用約為110～172億美元［6］；英國(guó)為14～21億英鎊［7］；澳大利亞為29605萬(wàn)澳元［8］。荷蘭的一項(xiàng)調(diào)查顯示［9］：用于治療壓瘡的花費(fèi)占全部衛(wèi)生保健支出的1．21%～1．41%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)約有130～300萬(wàn)人承受著壓瘡的困擾，所引起的功能障礙、感染等并發(fā)癥使治療費(fèi)用進(jìn)一步增加［10］。規(guī)范的護(hù)理干預(yù)可以使壓瘡的發(fā)生率下降25%～30%［11，12］，不但能提高患者的生活質(zhì)量，而且為社會(huì)節(jié)約了大量的醫(yī)療資源。

3 對(duì)壓瘡患者的護(hù)理干預(yù)措施

3.1 保護(hù)皮膚局部壓力增加，無(wú)疑將導(dǎo)致毛細(xì)血管血流量減少［13］。因此，預(yù)防壓瘡，首先要降低壓力、摩擦力、剪切力。最常用的方法便是經(jīng)常變換體位。精確的翻身時(shí)間尚未明確［14］，時(shí)間間隔可根據(jù)患者的具體情況適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短。與傳統(tǒng)的90°側(cè)臥位相比，30°側(cè)臥位翻身在臨床護(hù)理工作中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用。翻身時(shí)應(yīng)將患者傾斜，使之與床面成30°角，并使用枕頭或R型泡沫墊支撐。這有利于分散骨隆突處壓力、促進(jìn)局部血液循環(huán)，因此該體位對(duì)壓瘡預(yù)防具有重要意義。近年來(lái)，減壓床墊被廣泛用來(lái)預(yù)防壓瘡，可以減輕局部皮膚受到的壓力，效果確切。52例隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示，與普通床墊相比，壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者使用這種減壓床墊，可以降低58．3%的壓瘡發(fā)生率［15］。澳大利亞醫(yī)學(xué)羊皮是一種新型的減壓工具，已被證實(shí)能有效降低患者壓瘡的發(fā)生率［16］。其他減壓裝置還包括椅墊、軟枕、R型泡沫墊等，均可以減輕局部壓力，有助于預(yù)防壓瘡。

3.2 改善營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)狀況與壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)。動(dòng)物模型顯示，發(fā)生壓瘡3 d后，正常營(yíng)養(yǎng)水平的動(dòng)物上皮化即開(kāi)始出現(xiàn)，而低營(yíng)養(yǎng)水平的動(dòng)物皮膚仍然呈現(xiàn)壞死狀態(tài)［17］。低營(yíng)養(yǎng)攝入是指患者每日熱量攝入低于1100 kcal或蛋白質(zhì)攝入低于50 g，預(yù)示著該患者具有發(fā)生壓瘡的高風(fēng)險(xiǎn)［18］。糾正低蛋白血癥、改善營(yíng)養(yǎng)狀況，是預(yù)防和治療壓瘡的根本措施。因此，對(duì)于長(zhǎng)期臥床、惡病質(zhì)等危重患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況給予高蛋白、高纖維素膳食。不能進(jìn)食者，給予鼻飼飲食。必要時(shí)，靜脈補(bǔ)液、輸注高營(yíng)養(yǎng)液體，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及組織修復(fù)能力。國(guó)外對(duì)照研究顯示，Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者每日接受200 ml的高蛋白、精氨酸、微量元素營(yíng)養(yǎng)液治療8周后，實(shí)驗(yàn)組壓瘡面積明顯減小、體重增加［17］。By Miriam Theilla等［19］研究也顯示，Ⅱ度及以上壓瘡患者給予富含魚(yú)油的飲食能使血液中C反應(yīng)蛋白水平顯著下降，從而減慢壓瘡的進(jìn)展。

3.3 新型敷料應(yīng)用濕性愈合理論促進(jìn)了新型敷料的產(chǎn)生。濕性環(huán)境不僅能夠阻止細(xì)菌侵入、減低疼痛、減少炎癥，而且能夠促使傷口產(chǎn)生多種促進(jìn)愈合的生長(zhǎng)因子，如白細(xì)胞介素-1、表皮生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子β等。濕性敷料包括多種，如聚合物膜敷料、聚合物泡沫敷料、藻酸鹽敷料、水凝膠敷料、生物膜敷料等。近年來(lái)，銀離子敷料治療壓瘡已被廣泛應(yīng)用，具有抗菌和促進(jìn)肉芽組織再生的作用［22］。Jean-Francois BISSON等研究證明，在皮膚慢性炎性傷口的愈合過(guò)程中，銀離子敷料顯現(xiàn)出極強(qiáng)的抗炎作用。該敷料是一種浸漬有硫酸銀的聚酯紡織物，其中的硫酸銀逐漸釋放，游離出銀離子，發(fā)揮其強(qiáng)大的抗菌作用，對(duì)銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、普通變形桿菌、乙型溶血型鏈球菌等細(xì)菌均具有抑菌作用。對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示，15 d后小鼠慢性炎癥宏觀評(píng)分從6．0±0．3降低到0．3± 0．3，P=0．012，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［23］。另外一項(xiàng)由42例壓瘡患者（面積＞200 cm2）組成的對(duì)照研究表明，患者清創(chuàng)手術(shù)后，使用銀離子敷料合并負(fù)壓吸引治療的患者住院時(shí)間僅為7．5 d，而僅使用負(fù)壓吸引治療的患者住院時(shí)間為19 d，P＜0．041［24］，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 負(fù)壓治療負(fù)壓技術(shù)是治療慢性傷口安全、簡(jiǎn)便、有效的方法。植皮或清創(chuàng)術(shù)后，根據(jù)創(chuàng)面選用面積適宜的生理鹽水紗布和手術(shù)半透膜覆蓋創(chuàng)面，其下放置多側(cè)孔的14-0吸痰管，連接負(fù)壓吸引裝置，持續(xù)24 h引流。負(fù)壓維持在16～60 kPa為宜。治療過(guò)程中注意觀察引流管是否通暢、接口有無(wú)松動(dòng)、敷料是否呈真空狀態(tài)等。持續(xù)地負(fù)壓吸引可徹底清除創(chuàng)面及皮片下滲液、滲血，加速組織消腫；同時(shí)，能有效去除乳酸，保證了創(chuàng)面愈合所需的氧及營(yíng)養(yǎng)成分。另外，負(fù)壓吸引使皮片與創(chuàng)面良好貼附，促進(jìn)了新生毛細(xì)血管的生長(zhǎng)，有利于創(chuàng)面愈合，早在1997年，Argenta及其同事們就已報(bào)道了負(fù)壓治療慢性傷口的有效性。應(yīng)用125 mmHg（1 mmHg= 0．133 kPa）的負(fù)壓治療傷口4 d后，創(chuàng)面毛細(xì)血管增生顯著加快 （P≤0．05），細(xì)菌數(shù)量顯著減少 （P≤0．05）［25］。這與Barbara de Angelis等的研究結(jié)果一致。研究者使用超氧溶液合并負(fù)壓吸引的方法，為1例61歲的截癱患者治療骶尾部的Ⅳ期壓瘡，50 d后傷口深度從4．8 cm降低到0．5 cm［26］。

3.5 清創(chuàng)當(dāng)單位面積附著菌落超過(guò)105時(shí)，正常的皮膚即可產(chǎn)生局部病變，而破損皮膚低于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)即可產(chǎn)生感染。因此，創(chuàng)面的壞死組織如不能及時(shí)清除，將阻礙傷口的愈合。國(guó)外報(bào)道的清創(chuàng)方法有很多，包括生物清創(chuàng)、自溶膠清創(chuàng)、化學(xué)清創(chuàng)、酶溶解清創(chuàng)、器械清創(chuàng)等［27］。生物清創(chuàng)是將無(wú)菌的蛆蟲(chóng)放到創(chuàng)口上，用來(lái)清除失活的組織。自溶膠產(chǎn)生溶解脫落壞死組織的酶，從而進(jìn)行組織清創(chuàng)?；瘜W(xué)清創(chuàng)是指利用次氯酸鹽溶液（Dakin’s溶液）產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)來(lái)清創(chuàng)。酶溶解清創(chuàng)則是指使用膠原酶、木瓜蛋白酶、尿素等生物酶進(jìn)行清創(chuàng)。器械清創(chuàng)則需要外科醫(yī)師通過(guò)手術(shù)對(duì)壞死組織進(jìn)行徹底清除，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。盡管如此，尚沒(méi)有對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明哪一種清創(chuàng)方法優(yōu)于另外一種［28］。

3.6 干細(xì)胞移植近年來(lái)，骨髓干細(xì)胞技術(shù)用來(lái)治療慢性傷口的報(bào)道逐漸增多。干細(xì)胞具有自我更新、細(xì)胞增殖、多向分化的能力［29］。成人干細(xì)胞可以分化成脂肪細(xì)胞、骨質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞等［30］，還可以分化為肝、肺、胃腸道及皮膚等器官［31］。另外，骨髓干細(xì)胞還能合成大量的膠原蛋白、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等，加速傷口愈合［32］。有研究者報(bào)道，脂肪來(lái)源的干細(xì)胞在慢性傷口的治療中起到了重要作用。一位由放射傷導(dǎo)致骶尾部骨骼、肌肉、韌帶等嚴(yán)重受損的宮頸癌患者，在接受干細(xì)胞移植手術(shù)72 d后，創(chuàng)面線(xiàn)性瘢痕形成［33］。

3.7 外科手術(shù)盡管使用各種敷料和設(shè)備治療壓瘡效果顯著，但對(duì)于Ⅲ、Ⅳ期等嚴(yán)重壓瘡，外科手術(shù)仍然是較好的治療方法。將肌皮瓣、筋膜皮瓣移植到壓瘡部位，可以為壞死組織提供有效的血液供應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。Koshima等［34］首次報(bào)道使用穿支皮瓣為壓瘡患者重建了骶尾部血運(yùn)。Cigdem Unal等描述了為11例患者使用臀動(dòng)脈及大腿后側(cè)穿支皮瓣治療坐骨壓瘡的經(jīng)驗(yàn)［35］。壓瘡手術(shù)修復(fù)的近期效果是好的，但遠(yuǎn)期效果值得質(zhì)疑。據(jù)統(tǒng)計(jì)，40例壓瘡患者在接受外科手術(shù)治療7.7個(gè)月后，40%的患者同一部位再次發(fā)生壓瘡，69%的患者其他部位又出現(xiàn)了壓瘡［36］。

4 局限性及展望

壓瘡患者往往病情危重，病程長(zhǎng)，機(jī)體免疫力低下，如何有效地對(duì)壓瘡進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，降低并發(fā)癥，是護(hù)理工作者面臨的重大挑戰(zhàn)。目前，新療法、新措施不斷涌現(xiàn)，其中銀離子敷料治療壓瘡的效果已被大量研究證實(shí)。國(guó)外的相關(guān)報(bào)道也很多，但在銀離子敷料的制備及使用過(guò)程中仍然有許多問(wèn)題尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。例如，銀離子促進(jìn)壓瘡愈合的最佳濃度尚未得到驗(yàn)證。因此，尋求一種更加高效、經(jīng)濟(jì)、低毒的新型銀離子敷料是需要進(jìn)一步研究的課題之一。

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［2015-09-21收稿，2015-10-18修回］ ［本文編輯：韓 松］

Research progress on prevention and nursing of decubital ulcer in abroad

LI Chun-lan，LI Xiu-yun，SHI Min-xiu，et al．Cardiovascular surgical Dept．，the General Hospital of Jinan Military Region，Jinan，Shandong 250031，China

In this paper pressure ulcers prevention and nursing progress has been reviewed，including the protection of the skin，improving nutrition，new dressing application，negative pressure treatment，debridement，stem cell transplantation，surgery and so on；through effective interventions can reduce the incidence of pressure ulcers，shorten the time of pressure ulcer treatment，relieve the suffering of the patients，improve the quality of nursing．

Pressure ulcers（bed-sore；decubital ulcer）；Prevention；Nursing；Progress

R473

A

10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．037

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院院長(zhǎng)基金課題（2011M05）

250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院心外科（李春蘭），護(hù)理部（李秀云，時(shí)敏秀，李曉芳，曹娟），重癥醫(yī)學(xué)科（唐靜）

李秀云，Email：lxy5613839＠163．com