韓美仙（嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 210800）

以通為塞治療婦科崩漏驗案2則

韓美仙
（嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 210800）

中醫(yī)婦科崩漏病屬于西醫(yī)婦科功血范疇，病因多有夾瘀，臨床治崩第一步塞流之法中酌用通法往往可達通為塞用的目的，效果甚速，列驗案2則以總結治療經驗體會。

通因通用；崩漏；驗案

崩漏是指經血非時暴下不止或淋瀝不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下[1]。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》將崩漏總括為：“淋瀝不斷名為漏，忽然大下謂之崩”[2]。其主要病機是脾虛、 腎虛、血熱、血瘀所致沖任不固，不能制約經血循期而行。今治療崩漏宗丹溪之治崩三法，三法中“塞流”為先，“塞流”之法可涼，可澀，可通。然細查病機，崩漏雖分若干證型，但最終結果都會產生離經之血，久則成瘀，從而可知血瘀貫穿崩漏始終。現代醫(yī)學婦科功血在臨床中所見子宮內膜單純型增生者反復復發(fā)者亦多屬于瘀證，筆者在臨床治療中，運用通因通用之法治療崩漏病，?？蛇_以通為塞的目的，效果往往立竿見影。通過以下驗案2則總結臨床經驗和體會，以豐富臨床資料。

醫(yī)案一

陳某，女，46歲，2015月4月30日初診。因陰道少量出血11天來診。患者平素月經規(guī)律，2015年4月20日～4月30日，無明顯誘因下陰道出血，量少，色紅，有血塊，可見膜樣物，無腹痛及腰酸。末次月經（Lmp）：2015年4月5日，7天，量少，色紅，血塊較多，見膜樣物，痛經（-），經行乳脹、腰酸。2-0-0-2已結扎。既往陰道不規(guī)則出血，于外院查子宮內膜33 mm，診斷為功血，行診刮后病理示分泌期子宮內膜伴間質明顯脫膜樣變。其后予月經后半期口服達芙通治療半年后未復發(fā)。來診時已停服達芙通2月，惡熱，目赤，胃脘不適，口苦咽干，納尚可，二便尚調。婦科檢查見陰道少量暗紅血，余無異常。查彩超示子宮內膜后18 mm，余常。舌暗紅苔薄白，脈細沉取弦滑。診斷為崩漏之少陽郁熱血瘀證。治以解少陽郁熱，活血止血。方用：柴胡12 g，黃芩10 g，半夏10 g，黨參15 g，炒枳實10 g，夏枯草15 g，三棱10 g，莪術10 g，丹參10 g，川牛膝10 g，甘草6 g，共5劑。服藥后血塊略增，出血于第四天止，口苦咽干緩解，惡熱較前略減。于2015年5月12日二診，舌脈同前，續(xù)前法，原方去半夏，改予三棱15 g、莪術15 g，共10劑。

三診2015年5月22日，述2015年5月19日月經來潮，4天即止，量多，色紅，見大血塊，膜樣物，痛經（-），經行乳脹、腰酸，仍惡熱，胃脘已舒，納寐可，二便調。舌暗紅苔薄白，脈細略弦滑，當天查彩超提示子宮內膜14 mm，證治未變，予前方去夏枯草，加黃柏10 g，知母10 g，花蕊石10 g，予三棱10 g，莪術10 g，共14劑，續(xù)予知柏地黃丸滋陰清熱復舊。患者其后未繼續(xù)來診服藥。于2015年7月10日來診述月經已規(guī)律，復查彩超示子宮內膜6 mm，續(xù)服知柏地黃丸善后。

按：患者既往崩漏，在外院已診斷為功血，子宮內膜單純型增生，一般功血的治療包括輔助止血、激素、手術等[3]，當輔助止血、激素效果不佳時即采用手術方法。此患者拒絕手術治療，故來我門診，來診時一派少陽經郁熱之象，結合舌脈及彩超檢查，可知體內血瘀內阻，經血非時而下，診為崩漏之瘀熱互結證，此時用炭劑澀之恐關門留寇，單用涼血之劑恐瘀血難祛，新血不生，故治以通法以塞流，清郁熱兼破血化瘀。方用小柴胡湯化裁清少陽熱，配伍丹參清肝經熱，兼活血祛瘀，三棱、莪術行氣破血，川牛膝活血兼引血下行，共奏活血止血之功。然而血雖止，經期仍見血塊及膜樣物，可知胞宮仍留有瘀血，結合月經期胞宮“瀉而不藏”的特點，經期加大破血祛瘀之三棱、莪術劑量，進一步祛瘀生新以澄其源，經后期加予花蕊石活血止血，滬上名醫(yī)蔡小蓀善用花蕊石活血止血，稱其善化有形之瘀，使經血中的膜樣物大而化小，即有化膜的作用[4]。該患者雖為瘀熱互結證，但因崩漏日久，陰血耗傷，本虛標實，熱、瘀既清，其后復舊以知柏地黃丸滋陰清熱，隨診子宮內膜厚度恢復正常，崩漏未復發(fā)。

醫(yī)案二

冒某，女，24歲，2015年10月11日初診。因陰道不規(guī)則出血淋漓不盡4年來診。既往月經規(guī)律，14歲，7/30天?；颊?年前無明顯誘因下經期延長，可至20余天，每月規(guī)律的經血增多5～6天，其后量減淋漓至下次經血增多，由于無其他不適，4年來未予治療。最近一次經量增多時間為2015年10月8日，色紅，見大血塊，膜樣物，伴下腹墜痛，經前乳脹，腰略酸。上次于2015年9月8日起經量增多6天，其后量減淋漓不盡。否認性生活。來診時陰道出血中量，下腹略痛，無腰酸，畏寒，乏力，納可，多夢，不欲飲水。彩超示子宮內膜10 mm。面白，舌淡紅苔薄白，脈細略弦。診為崩漏之氣虛血瘀證，治以益氣化瘀止血。方用黨參10 g，炒白術10 g，黃芪15 g，當歸10 g，茯神15 g，遠志10 g，延胡索10 g，川楝子10 g，川牛膝10 g，三棱10 g，莪術10 g，艾葉6，共5劑。

二診2015年10月17日，服藥后血塊增多，出血量減，點滴即凈，質粘，色鮮紅，畏寒乏力及多夢明顯緩解，舌苔同前，脈細已無弦意?？紤]瘀血已祛大半，予以益氣安神，滋陰涼血之劑塞流、澄源，方用：黨參10 g，炒白術10 g，黃芪15 g，女貞子10 g，茯神15 g，遠志10 g，酸棗仁10 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，懷牛膝10 g，地榆炭10 g，血余炭10 g，仙鶴草15g，續(xù)斷15 g，炙甘草6 g。

三診2015年10月26日，服藥后出血止，無明顯不適。舌淡胖苔薄白，脈沉細尺微。證治同二診，前方去炭劑，仙鶴草，酸棗仁，加澤瀉10 g，花蕊石20 g，黃芪加量至30 g，服14劑。

四診2015年11月18日，服藥后月經未來潮，無不適，查彩超：子宮內膜12 mm，舌淡紅苔薄白，脈細略滑，考慮其月經即將來潮，予活血化瘀之劑，前方去花蕊石，女貞子，茯神，遠志，懷牛膝，予一診方，予三棱、莪術各15 g，共7劑，于2015年12月6日第五診時述11月23日月經來潮7天自止，血塊較多，經量中，無膜樣物，乳脹腰酸較前明顯減輕，舌苔同前，脈細略緩。續(xù)以補腎調經之劑復舊，其后隨訪月經如期來潮，6日自止，崩漏未復發(fā)。

按：《血證論》載“即是離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”，“離經之血與好血不相合是謂瘀血?！盵5]，患者來診時雖一派氣虛之象，血瘀之證不明顯，但由于崩漏4年未治療，此時瘀血已成，單用補氣之劑恐難收效，先用炭劑澀之恐邪留更甚，故治以通法以塞流，方用歸脾湯化裁益氣止血，加川牛膝，三棱，莪術破血化瘀，使瘀血祛新血生，其后再酌加炭劑遂使經血速止，經凈后加花蕊石化瘀止血化膜以澄其源，經期加大活血化瘀之劑進一步化其宿瘀，使胞宮復舊而經血如期自止。

[1]馬寶璋,齊 聰.中醫(yī)婦科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:83.

[2]清·吳謙,等.醫(yī)宗金鑒[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:458.

[3]樂 杰.婦產科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:347-349.

[4]張 利,黃素英.蔡氏婦科流派治療崩漏歷代學術特色探析[J].浙江中醫(yī)藥大學學報,2015,07:531-533.]

[5]清·唐容川.血證論[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:147.

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例如：

[1]周葉平,蔣朱明,孫永華,等.谷氨酰胺雙肽改善重度燒傷患者腸粘膜通透性的研究[J].中華醫(yī)學雜志,1999,79(11): 825-827.

[2]孫天駿,韓焱福,柴家科,等.腺病毒介導血管內皮細胞生長因子基因體外轉染人臍帶間充質干細胞[J/CD].中華損傷與修復雜志:電子版,2010,5(2)161-169.

[3]Venter M, Rode H, Sive A, et al .Enteral resuscitation and early enteral feeding in children with major burns-effect on McFarlane response to stress[J].Burns,2007,33(4):464-471.

R271.12

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