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·短篇論著·

喉結(jié)核21例臨床診治分析

西電集團醫(yī)院耳鼻喉科(西安710077)王瑋 蔣源吳寶俊▲

主題詞結(jié)核,喉/診斷 結(jié)核,喉/治療誤診

近年來喉結(jié)核的發(fā)病有上升趨勢。但該類患者常缺乏全身及肺部結(jié)核的典型表現(xiàn),多以聲音嘶啞、咽喉疼痛等癥狀首診于耳鼻咽喉科。由于發(fā)病率低,未能引起接診醫(yī)師足夠重視,臨床上導(dǎo)致誤診誤治的情況屢見不鮮?，F(xiàn)將我科及西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病院2009～2014年收治的21例喉結(jié)核病例報告如下。

臨床資料

1一般資料喉結(jié)核21例,男16例,女5例,年齡21～69歲,平均38.2歲；病史15 d至16月；臨床表現(xiàn)為以下一種或多種癥狀：其中聲音嘶啞18例,咳嗽咳痰9例,伴有咽喉疼痛8例,咽部異物感5例,咯血2例。伴有全身乏力、低熱1例,明顯呼吸困難1例。

2檢查治療方法①檢查方法：所有患者均行胸部CT、血沉、結(jié)核菌素試驗、結(jié)核抗體等檢查及電子喉鏡檢查。②治療方法：所有確診病例均行系統(tǒng)的抗結(jié)核治療。其中5例于全身麻醉支氣管喉鏡下行喉腫物切除術(shù)。聲音嘶啞、咽喉疼痛明顯者加用慶大霉素16萬∪+地塞米松5 mg行咽喉部霧化吸入治療。

3結(jié)果痰培養(yǎng)抗酸桿菌陽性7例,胸部CT肺部結(jié)核感染3例，血沉增快8例，結(jié)核菌素試驗陽性4例，結(jié)核抗體陽性2例。首診為喉結(jié)核9例,12例誤診,誤診率57.1%。其中誤診為慢性喉炎8例,會厭炎1例,不典型喉黏膜增生2例,喉腫瘤1例。所有患者均行電子喉鏡檢查,可見聲帶、室?guī)А㈣奸g區(qū)、杓會厭壁、環(huán)后隙呈灰白色點狀病灶或淺表潰瘍14例，呈息肉樣5例,乳頭狀瘤樣2例。表面麻醉下行活組織常規(guī)病理檢查,最終全部病例均以病理確診。其病理改變主要有3型：①浸潤型5例,為病變部位黏膜的壞死、充血、伴有淋巴細胞的浸潤；②潰瘍型13例,為結(jié)核標(biāo)志性表現(xiàn),干酪樣壞死合并繼發(fā)感染；③增生型3例,表現(xiàn)為纖維結(jié)締組織增生，若病情逐漸好轉(zhuǎn),瘢痕愈合可形成結(jié)核瘤。所有患者確診后,經(jīng)過6個月至1.5年的規(guī)范治療，咽部異物感、全身乏力等癥狀明顯改善。隨訪3月至5年, 咳嗽、咳痰、咯血、低熱等癥狀基本消失 ,僅5例遺留輕度的聲音嘶啞。電子喉鏡復(fù)查喉腔黏膜恢復(fù)良好,聲帶增厚者3例。無復(fù)發(fā)病例。

討論

目前喉結(jié)核仍是肺結(jié)核的常見并發(fā)癥之一。其早期臨床癥狀不典型。僅有咽干、異物感等，隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)咽喉痛、聲音嘶啞、咳嗽、咳痰、咯血等。而全身癥狀不明顯，甚至全無。電子喉鏡下可見受累的黏膜呈灰白色或蒼白色，周圍組織充血腫脹，有淺在潰瘍、或肉芽組織增生。因此在臨床上常需與慢性咽喉炎、喉腫物等鑒別[1]。臨床上也最易誤診為慢性咽喉炎。很多臨床醫(yī)師對此類疾病缺乏足夠認(rèn)識,警惕性不高,對病史的詢問不詳細。常先入為主,未行影像學(xué)及結(jié)核相關(guān)檢查,及早定論,導(dǎo)致誤診誤治。

結(jié)核病是由結(jié)核分梭桿菌引起,可累及全身系統(tǒng)臟器病變的慢性傳染病。大多數(shù)的喉結(jié)核是繼發(fā)于肺結(jié)核，主要是支氣管感染導(dǎo)致,由于喉結(jié)核與肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)有很大的差別,不容易找到感染源，而且早期臨床癥狀不明顯,沒有特異性,且比肺結(jié)核的癥狀要輕。因此如果患者出現(xiàn)聲音嘶啞、咽喉疼痛,伴有咳痰、咳嗽、發(fā)熱、咯血、痰中帶血時,電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)喉后部病變應(yīng)懷疑喉結(jié)核[2]。多數(shù)人認(rèn)為帶有結(jié)核桿菌的病變,經(jīng)過氣管支氣管的黏膜纖毛運動到達到了喉部，并且容易積留于聲帶、杓間區(qū)、喉室、會厭、室?guī)У入[蔽的地方。但是臨床上也有無咳嗽的結(jié)核患者而是喉結(jié)核的患者,表明還有其他的感染途徑[2-3]。有資料顯示，可能的傳播途徑有接觸性感染、淋巴途徑和血行傳播。由于生活水平的提高,以往結(jié)核病的一般癥狀比如低熱、盜汗、乏力、消瘦、經(jīng)常咳嗽、咳痰等表現(xiàn)往往都不明顯。電子喉鏡檢查見咽喉部黏膜異常的改變時,要進行必要的輔助檢查如胸片及胸部CT等。

本病一旦確診,治療的方法與肺結(jié)核的治療相似。采取三聯(lián)抗結(jié)核治療[4]：異煙肼450 mg/d，逐漸服用9個月；利福平600 mg/d，服用9月；乙胺丁醇1000 mg/d，連用9個月。局部可以使用激素+抗結(jié)核藥物,進行霧化吸入,藥物均勻分布于喉腔聲門下呼吸道黏膜,局部藥物濃度高,以減輕咽部黏膜的水腫、充血,稀釋分泌物，加快癥狀的消除及病變的控制。對于嚴(yán)重呼吸困難的患者，要做好氣管切開的準(zhǔn)備。

由于喉結(jié)核的早期癥狀不典型,容易漏診、誤診,因此做為?？漆t(yī)師應(yīng)仔細詢問病史，仔細全身查體及化驗檢查,對于可疑的病變做病理檢查以確診。及時發(fā)現(xiàn)并進行規(guī)范有效系統(tǒng)的抗癆治療,并定期復(fù)查肝腎功，定期全程隨訪。平時注意鍛煉身體,提高自身抵抗力,開窗通風(fēng),注意消毒。

參考文獻

[1]王敏,鄒全川,鄭義濤,等.喉結(jié)核20例臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(24)：1992-1994.

[2]杜文軍.46例喉結(jié)核的診斷與治療分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,13(2)：131-133.

[3]趙海波.以聲嘶癥狀首診的喉結(jié)核30例臨床分析[J].臨床合理用藥,2015,8(6)：163-168.

[4]韓江南,黃定強.喉結(jié)核的診療進展[J].西南導(dǎo)醫(yī)2013,15(4)：425-427.

(收稿：2015-10-21)

通訊作者：▲西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病院

【中圖分類號】R529.8

【文獻標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.053