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·臨床護(hù)理·

老年患者行結(jié)腸代食管術(shù)后的圍手術(shù)期護(hù)理

陜西省核工業(yè)215醫(yī)院(咸陽712000)李麗萍陳玉霞

主題詞食管腫瘤消化系統(tǒng)外科手術(shù) 圍手術(shù)期護(hù)理

食管癌是一種常見的消化道腫瘤,其發(fā)病率和病死率占我國惡性腫瘤的第二位,手術(shù)治療仍是主要的治療方法,由于結(jié)腸長度充足,黏膜相容性好,血運(yùn)及物理強(qiáng)度等特點(diǎn),結(jié)腸代食管術(shù)成為食管癌根治術(shù)的一種選擇術(shù)式[1]。老年人機(jī)體組織器官衰退,應(yīng)激能力差,而該手術(shù)操作復(fù)雜、術(shù)中污染較重,容易發(fā)生感染、吻合口瘺等并發(fā)癥。因此,加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理非常重要。2011年10月至2015年5月,我科對11例食管癌患者行結(jié)腸代食管術(shù),現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會報道如下。

臨床資料

1一般資料食管癌行結(jié)腸代食管手術(shù)患者11例,男9例,女2例,年齡65～71歲,平均67.6歲。鱗癌8例,腺癌1例,腺鱗癌1例,小細(xì)胞癌1例。

2手術(shù)方法7例行三切口食管癌根治術(shù)+結(jié)腸代食管術(shù),3例行二切口食管癌根治術(shù)+結(jié)腸代食管術(shù)，1例行二切口食管癌根治術(shù)+賁門癌根治術(shù)+結(jié)腸代食管術(shù)。

3護(hù)理方法

3.1術(shù)前準(zhǔn)備①消化道準(zhǔn)備：術(shù)前3～5 d口服抗生素，術(shù)前2 d進(jìn)食無渣流食，術(shù)前1 d晚餐后禁食、不禁水,分次口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散,直至排出水樣清便后禁食,術(shù)前4 h禁飲。②術(shù)晨留置胃管,置管時動作輕柔,通過梗阻部位時不可強(qiáng)行插入,以免穿破食管,可置于梗阻部位上端,待術(shù)中直視下再置于胃中。

3.2術(shù)后護(hù)理①引流管護(hù)理：術(shù)后妥善固定，注明置入長度,認(rèn)真交接,防止管道扭曲、打折、受壓、脫出，保持通暢。胃腸減壓管主要將尚未恢復(fù)蠕動的胃腸道內(nèi)積聚的氣體與液體引流,若引流液粘稠或引流不暢時,可協(xié)助患者適當(dāng)變換體位,輕微轉(zhuǎn)動調(diào)整胃管位置,也可用生理鹽水20～30 ml進(jìn)行低壓沖洗、抽吸[2]。密切觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量,術(shù)后第1個24h內(nèi)引流量約100～200ml,第2個24 h內(nèi)應(yīng)<300 ml,多呈血性液體或咖啡色液體。若短時間內(nèi)引流出大量鮮血或血性液體,病人血壓下降、脈搏細(xì)速,煩躁不安,尿量減少等癥狀,考慮吻合口出血,應(yīng)積極配合醫(yī)生采取相應(yīng)措施。如引出大量陳舊性咖啡色液體,伴高熱、腹瀉等癥狀,應(yīng)排除結(jié)腸壞死的可能。一般留置10～14d。胃管一旦脫出不能盲目再插入以免損傷吻合口,造成吻合口瘺?？漳c造瘺管應(yīng)保持通暢,每次注入營養(yǎng)液前用20～30ml溫開水沖洗管道,注意避免注入顆粒性藥物,以防管道阻塞。②營養(yǎng)與飲食：患者術(shù)后通過腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)提供充分的營養(yǎng)支持。本組2例患者術(shù)后留置鼻十二指腸營養(yǎng)管,9例留置空腸造瘺管,因結(jié)腸也有吻合口，故腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在第4～5d輸注營養(yǎng)液,以果汁、米湯為主,量約200～300ml,根據(jù)患者的腹脹及腸鳴音的情況及時調(diào)整,第6～9 d等胃腸功能恢復(fù)后,加以鮮奶、魚湯、肉湯、菜湯、蛋白粉等,以滿足機(jī)體所需營養(yǎng)物質(zhì),第10～12 d，量約400ml同時經(jīng)口攝入少量半流食,少量多餐,促進(jìn)吻合口愈合,特別是有頸部吻合的患者,進(jìn)半流食較流食可明顯降低發(fā)生嗆咳、誤吸的幾率，可減少吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。直到患者可經(jīng)口進(jìn)食，確定無吻合口瘺方可拔除胃管，但仍保留空腸造瘺管，直到經(jīng)口進(jìn)食能滿足所有營養(yǎng)需要。但禁忌暴飲暴食，進(jìn)粗糙食物、質(zhì)硬藥片防止導(dǎo)致晚期吻合口瘺。③并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：防止術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生：術(shù)后取半臥位，協(xié)助患者早期進(jìn)行床上活動，術(shù)后2～3 d鼓勵其下床，根據(jù)病情逐漸增加活動量及時間，促進(jìn)腸蠕動，減輕腹脹。密切觀察腹部體征及排便、排氣情況。吻合口瘺：術(shù)后禁飲食期間囑患者勿將唾液咽下，以免造成感染引發(fā)食管吻合口瘺[3]。患者進(jìn)食后觀察有無發(fā)熱、胸痛等癥狀。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，若引流液混濁或乳糜樣，有臭味，應(yīng)囑患者禁食，報告醫(yī)生處理。吻合口狹窄：患者術(shù)后4周經(jīng)口進(jìn)食仍有下咽困難，可行食管造影，排除吻合口狹窄。胃腸功能障礙：觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉的發(fā)生，分析原因，對癥施治。

4結(jié)果7例患者術(shù)后恢復(fù)順利,2例患者出現(xiàn)頸部吻合口瘺,經(jīng)積極營養(yǎng)支持,通暢引流后逐漸恢復(fù)，1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳,給予半流食治療逐漸恢復(fù)。1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染,經(jīng)積極抗感染治療、加強(qiáng)呼吸道管理恢復(fù)良好。最短住院日16 d,最長住院日35 d,平均住院時間22.5 d。

討論

老年食管癌患者一般多伴有慢性疾病，組織、器官出現(xiàn)不同程度的衰退，機(jī)體代償能力差，手術(shù)耐受性低，結(jié)腸代食管手術(shù)操作復(fù)雜，吻合口多，尤其是結(jié)腸腔內(nèi)菌群叢生,易污染,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[4]，手術(shù)創(chuàng)傷大，多數(shù)患者需臥床休息1～2 d，不利于胃腸道蠕動的恢復(fù)。因此,術(shù)前做好胃腸道準(zhǔn)備,術(shù)后加強(qiáng)引流管的護(hù)理,密切觀察引流液顏色、性質(zhì)、量的動態(tài)變化,及時發(fā)現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥,積極處理。合理實施腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，保證患者足夠的營養(yǎng)支持，可大大降低術(shù)后并發(fā)癥和創(chuàng)傷后的高代謝狀態(tài)，利于早期恢復(fù)正氮平衡，促進(jìn)傷口愈合，提高手術(shù)療效，改進(jìn)患者生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]高峰.食管癌研究現(xiàn)狀綜述[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,35(6)：645-648.

[2]印錦,王俊蘭.食管癌圍手術(shù)期的胃管護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2011,15(3)：120.

[3]張琳.老年食管癌病人的圍術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(6C)：1630-1631.

[4]楊新雅.結(jié)腸代食管術(shù)11例圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,4(10)：2670.

(收稿：2015-08-25)

【中圖分類號】R735.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.056