李伊然 李 冰 白 樺 李樹斌

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院，北京，102600；3 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京，102618)

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應(yīng)用“肺鼻同治、祛風(fēng)化痰法”治療過敏性鼻炎經(jīng)驗(yàn)

李伊然1李 冰2白 樺3李樹斌3

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院，北京，102600；3 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京，102618)

吳雪梅主任醫(yī)師在多年臨床中應(yīng)用“肺鼻同治、祛風(fēng)化痰法”治療過敏性鼻炎，取得較好的臨床療效。文章通過闡述其對該病病因病機(jī)認(rèn)識，分析證治方藥特點(diǎn)，并結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究和臨床典型案例總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)，以期為廣大臨床工作者治療過敏性鼻炎提供新的治療思路和方法，有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

肺鼻同治；祛風(fēng)化痰；過敏性鼻炎

過敏性鼻炎即變應(yīng)性鼻炎，是指特應(yīng)性個(gè)體接觸變應(yīng)原后，主要由IgE介導(dǎo)的遞質(zhì)(主要是組胺)釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞核細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜非感染性疾病。其典型癥狀主要是陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、鼻塞和鼻癢，部分伴有嗅覺減退[1]。吳雪梅主任醫(yī)師從醫(yī)20余年，擅用經(jīng)方治療肺系疾病及多種內(nèi)科疑難雜癥，并在多年臨床中應(yīng)用吳雪梅主任醫(yī)師從醫(yī)20余年，擅用經(jīng)方治療肺系疾病及多種內(nèi)科疑難雜癥，并在多年臨床中應(yīng)用“肺鼻同治、祛風(fēng)化痰法”治療過敏性鼻炎，取得較好的臨床療效，“肺鼻同治、祛風(fēng)化痰法”治療過敏性鼻炎，取得較好的臨床療效，筆者有幸跟隨出診，現(xiàn)將其對該病的認(rèn)識及臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識

過敏性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇，歷史上又有“鼽、嚏”等不同病名。文獻(xiàn)記載最早見于西周《禮記·月令》：“季秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”。在《素問·解篇》始稱為“鼻鼽”。在《中醫(yī)藥常用名詞術(shù)語辭典》中描述其以突然和反復(fù)的鼻癢、鼻塞、噴嚏、流清涕、鼻腔黏膜蒼白腫脹為特征[2]。中醫(yī)認(rèn)為鼻鼽與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。鼻鼽發(fā)于肺，源于脾，根于腎，多由感受風(fēng)寒、風(fēng)熱或異氣而誘發(fā)。名老中醫(yī)洪廣祥多年前曾提出“肺鼻同治”理論，通過自擬方“寒咳寧”，宣通鼻竅以達(dá)到解表化飲而治肺之效[3]。受此啟發(fā)，吳雪梅主任醫(yī)師結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為過敏性鼻炎的發(fā)病主要責(zé)之于以下3個(gè)因素。

1.1 肺失宣發(fā)肅降 肺與鼻的關(guān)系十分密切?！胺伍_竅于鼻”的論述始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》“肺主鼻，在竅為鼻”；《素問·金匱真言論篇》“西方白色，入通于肺，開竅于鼻”；《靈樞·五閱五使篇》又曰“鼻者，肺之官也”。由此，中醫(yī)認(rèn)為，肺主鼻，開竅于鼻，鼻為肺之竅，又為肺之官。鼻不僅為肺與外界溝通的孔竅，也是肺精氣所注的官竅?；诖?，中醫(yī)學(xué)歷來將肺及其附屬器官如鼻、咽喉、氣管等統(tǒng)稱為肺系。肺與鼻功能上又相互影響?！秶?yán)氏濟(jì)生方·鼻門》篇曰：“夫鼻者，肺之所主，職司清也，調(diào)適得宜，則肺臟宣暢、清道自利”[4]。肺主氣，司呼吸，肺氣充沛，上達(dá)鼻竅，鼻道通暢，則肺氣之宣發(fā)、肅降功能正常。反之，若肺失宣降，則可見鼻竅不利，或鼻竅失養(yǎng)，因此鼻病多源于肺失宣發(fā)肅降。正如《諸病源候論》所述：“肺臟為風(fēng)冷所乘，則鼻氣不和，津液壅塞而為鼻鼽”[5]。

1.2 風(fēng)為百病之長 “風(fēng)為百病之長”源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·風(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長也，至其變化乃生他病也。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)邪為六淫病邪的主要致病因素，并且風(fēng)性輕揚(yáng)、疏泄，具有升發(fā)、向上、向外的特性，所以風(fēng)邪致病，容易傷人的上部，比如頭面部及肺系，表現(xiàn)在肺系鼻部癥狀多見鼻塞流涕、鼻癢噴嚏，遇風(fēng)而發(fā)，時(shí)作時(shí)止，以及伴有目癢溢淚等。由此，過敏性鼻炎的癥狀特點(diǎn)與風(fēng)邪善行而數(shù)變，其性主升主動的致病特點(diǎn)密切相關(guān)。

1.3 百病皆有痰作祟 痰多由外感六淫，或內(nèi)傷七情，或飲食所傷，使肺、脾、腎、三焦等臟腑氣化功能失常，水液代謝障礙，以致水津停滯，濕聚而成的病理產(chǎn)物。痰則隨氣機(jī)升降流行，內(nèi)而臟腑，外至皮肉筋骨，無處不到，形成多種病證。據(jù)文獻(xiàn)所載，痰在體內(nèi)所停留部位多有鼻、喉間、肺竅、肺絡(luò)、肺膜、膈、胸膈、胃、肺系等[6]?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸靶臑楹?，肺為涕，肝為淚，脾為涎，腎為唾，是謂五液?！边^敏性鼻炎患者，一方面風(fēng)邪犯肺，肺氣不能通調(diào)水道，津停為痰，邪阻清道，見鼻癢而流涕。另一方面脾腎功能失調(diào)，化生痰飲，宿痰伏肺，肺失宣降，而見鼻塞、流涕。

2 證治方藥特點(diǎn)

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，過敏性鼻炎的內(nèi)因多為正虛，如肺氣虛弱、脾腎氣虛所致，外因則為風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪侵襲鼻竅所致。治療也多以疏風(fēng)通竅、宣肺散寒或清熱為主，對經(jīng)久不愈、病勢纏綿者，則以扶正祛邪、調(diào)和營衛(wèi)治療為主。吳雪梅主任醫(yī)師，通過多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者為過敏性體質(zhì)，癥狀以時(shí)作時(shí)止的鼻癢、流涕為主，易反復(fù)發(fā)作，常常治療不徹底，符合風(fēng)邪挾痰犯肺，鼻竅不利的病機(jī)特點(diǎn)。并基于“肺鼻同治”理論，認(rèn)為治療關(guān)鍵在于治肺。

《素問·至真要大論篇》曰：“風(fēng)淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以酸瀉之?！迸R床上，根據(jù)上述理論原則，以麻杏石甘和辛夷湯為基礎(chǔ)方加減治療，證屬“風(fēng)痰犯肺、鼻竅不利”的過敏性鼻炎患者。根據(jù)其病機(jī)，提出“肺鼻同治、祛風(fēng)化痰”的治療原則。

麻杏石甘湯出自漢·張仲景《傷寒論》[7]辨太陽病脈證并治中第六：“汗出而喘，無大熱者可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！逼浞接陕辄S、杏仁、甘草、石膏4味藥組成，功效為辛涼宣肺、清熱平喘。原主治表邪未解、肺熱咳喘證，癥見身熱不解，咳逆氣急鼻煽，口渴，有汗或無汗，舌苔薄白或黃，脈浮而數(shù)者。辛夷湯出自元·《御藥院方》，主要藥物組成有辛夷、菊花、前胡、石膏、甘草等，主治熱邪壅肺，肺氣不利，頭目昏眩，鼻塞聲重。吳雪梅主任醫(yī)師應(yīng)用兩方為基礎(chǔ)方加減治療過敏性鼻炎，臨床效果顯著。其方主要由麻黃、杏仁、生石膏、生甘草、白果、烏梅、菊花、辛夷、地膚子、牛蒡子、前胡、膽南星、密蒙花等組成。

方中應(yīng)用麻杏石甘湯辛涼宣泄以治肺，其中麻黃辛苦溫，宣肺解表；石膏辛甘大寒，清瀉肺胃之熱以生津。杏仁味苦，降利肺氣而平喘，與麻黃選降相因。甘草和諸藥。上方加辛夷湯，其辛夷通鼻竅之要藥，通鼻竅之功顯著，體現(xiàn)肺鼻同治，使寇邪毫無藏身之處。結(jié)合過敏性鼻炎風(fēng)邪作癢的特點(diǎn)，吳雪梅主任醫(yī)師認(rèn)為，風(fēng)者當(dāng)“辛散主治”，故應(yīng)用菊花、牛蒡子、地膚子開宣肺竅、疏風(fēng)止癢。白果入肺經(jīng)，有祛痰解痙之效。烏梅收逆氣而安肺，降低氣道敏感度。此病風(fēng)邪之所以留戀不解，因其與痰相交結(jié)，是以痰化則風(fēng)息，故臨床上我們選用膽星、前胡、密蒙花等祛風(fēng)化痰藥，使藥力更強(qiáng)。諸藥寒溫并用，泄中有補(bǔ)，辛開苦降，可使風(fēng)邪外達(dá)，宣降肺氣，鼻竅通利。

3 現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代藥理研究表明，麻杏石甘湯不僅能降低氣管、支氣管痙攣，還可抑制肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞釋放組胺等過敏反應(yīng)物質(zhì)，起到抗過敏、抗炎，促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力等功能[8]。辛夷有收縮鼻黏膜血管的作用，能保護(hù)鼻黏膜，并促進(jìn)黏膜分泌物的吸收，減輕炎性反應(yīng)，乃至鼻腔通暢[9]?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)白果具有抑菌殺蟲、提高免疫力的作用，有實(shí)驗(yàn)證明白果注射液可降低哮喘小鼠過敏反應(yīng)血清中IL-4、IL-5的水平，對II型輔助性T淋巴細(xì)胞有一定作用[10]。有動物實(shí)驗(yàn)表明烏梅對小鼠有鎮(zhèn)咳作用，對豚鼠的蛋白質(zhì)過敏性及組胺休克，具有對抗作用，由此可作為過敏性疾病的作用機(jī)制之一[11]。地膚子中所含三萜皂苷成分為主要活性成分，具有消炎、抗過敏和抗瘙癢等作用。牛蒡子中化學(xué)成分主要為牛蒡子苷及牛蒡子苷元，具有抗炎、抗病毒等多種藥理作用[12]。前胡的研究主要在對氣管平滑肌作用和對心肌細(xì)胞作用的研究上較多，其有舒張氣管平滑肌作用和鈣拮抗作用[13]。并有研究從白花前胡和紫花前胡中分別提取得到的白花前胡丙素和紫花前胡苷能增強(qiáng)小鼠氣管排泌酚紅，具有祛痰作用[14]。以及膽星、密蒙花等[15-16]現(xiàn)代藥理學(xué)表明均有一定抗炎、抗病毒、鎮(zhèn)靜等作用。綜上，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究及臨床實(shí)踐，以麻杏石甘湯湯為基礎(chǔ)方加減的方藥，全方在抗炎、抗過敏、抗組胺、調(diào)節(jié)免疫力，及解痙、平喘、化痰等方面具有多重功效。

4 臨床驗(yàn)案舉例

驗(yàn)案一：某，女，49歲。2014年10月13日初診。主訴：過敏性鼻炎10年余，遇冷或見風(fēng)后打噴嚏，流鼻涕，鼻塞，鼻癢，咳嗽。查頭顱CT無明顯異常。刻下癥見：見風(fēng)后打噴嚏、流清涕，頭脹，頸項(xiàng)發(fā)緊，伴有口渴，咳嗽、氣喘、咯痰、痰色黃質(zhì)黏難出，頭脹，納差，入睡困難，易驚醒眠差，二便尚正常。查看鼻黏膜蒼白、雙下甲水腫，舌暗紅，苔黃微膩，脈滑。方藥：生石膏10 g，生甘草8 g，烏梅9 g，菊花12 g，辛夷9 g，白果7 g，地膚子12 g，牛蒡子12 g，夜交藤15 g，前胡12 g，山藥18 g，麻黃4 g，杏仁10 g，大棗7枚，膽星4 g，密蒙花9 g，地龍10 g。水煎服，7劑，2次/d。服藥后1周，2014年10月20日2診：見風(fēng)后打噴嚏好轉(zhuǎn)，流清涕好轉(zhuǎn)，鼻塞、頭脹減輕，痰多色白尚易出，睡眠改善，仍時(shí)有項(xiàng)部發(fā)緊、咳嗽、氣喘，舌淡紅，苔膩減輕。方藥：原方加川貝母10 g、蘇梗15 g，葛根30 g，水煎服，7劑，2次/d。連續(xù)治療2個(gè)療程，患者鼻塞、流清涕、鼻癢消失，咳喘亦較前明顯好轉(zhuǎn)。隨訪1年，未見鼻塞、流涕未復(fù)發(fā)。

驗(yàn)案二：某、男、29歲，2014年3月6曰初診。主訴：季節(jié)性過敏性鼻炎史8年，每年春季3～4月份遇冷風(fēng)或花粉出現(xiàn)過敏癥，癥見眼癢、結(jié)膜充血、流眼淚，鼻癢、打噴嚏、流清涕，仹頭昏沉脹、口干渴，夜間鼻塞影響睡眠質(zhì)量，納谷不香，大便略干日一行。查看鼻黏膜蒼白、雙下甲水腫，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦細(xì)。方藥：生石膏10 g、生甘草8 g、烏梅9 g、菊花30 g、辛夷9 g、白果7 g、地膚子12 g、牛蒡子12 g、夜交藤15 g、前胡12 g、山藥30 g、炙麻黃4 g、杏仁9 g、大棗7枚、膽星4 g、密蒙花9 g。共7劑，水煎服1劑/d，分2次服。患者當(dāng)日煎好后于中午和晚上分2次服了1劑，次日晨起即感癥狀明顯改善，鼻塞、流淚、流涕已消失，仍稍感眼癢、鼻癢、偶有打噴嚏，堅(jiān)持服完7劑中藥后，癥狀完全消失。1年后隨訪，未見復(fù)發(fā)。

按：該患過敏性鼻炎皆因風(fēng)或風(fēng)寒而復(fù)作，風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣，則見鼻塞、鼻癢。一般鼻病新發(fā)多偏寒，以上患者既往過敏性鼻炎8～10年，久病化熱，久嚏不止，為宿痰伏肺化熱所致，則見口渴、痰黃質(zhì)黏、大便干；患者久病及脾，故又兼有肺脾氣不足的癥狀，見納差、眠差、入睡困難。肺脾不足，易外感，則又可見頸項(xiàng)發(fā)緊、頭脹。故治以麻杏石甘合辛夷湯為基礎(chǔ)方加減，以肺鼻同治、祛風(fēng)化痰。方中石膏倍于麻黃以制麻黃溫?zé)嶂?，使整方不失為辛涼之劑，麻黃得石膏則宣肺平喘而不助熱。辛夷通鼻竅，患者肺脾氣不足，則予山藥、大棗補(bǔ)益肺脾。配伍夜交藤取其疏風(fēng)調(diào)神之意，亦收佳效。全方寒溫并用，以辛涼宣散治肺為主，切中病機(jī)，而收滿意療效。

5 結(jié)語

當(dāng)前受環(huán)境影響，過敏性鼻炎的發(fā)病率越來越高，可并發(fā)鼻竇炎、過敏性哮喘等多種疾病，甚至勞動能力喪失，日益成為一個(gè)全球性健康問題。吳雪梅主任醫(yī)師，臨床診療中善用、活用經(jīng)方，并注重與現(xiàn)代藥理學(xué)相結(jié)合，認(rèn)為過敏性鼻炎治療的關(guān)鍵在于治肺，同時(shí)風(fēng)痰犯肺是過敏性鼻炎重要的發(fā)病原因，因此應(yīng)用肺鼻同治、祛風(fēng)化痰作為證治大法。但臨床上由于過敏性鼻炎患者，體質(zhì)不同，病癥表現(xiàn)也不盡相同，有實(shí)多虛少，有偏熱，或偏寒以及寒熱不顯者，因此還需根據(jù)患者實(shí)際情況，調(diào)整寒溫并用、補(bǔ)瀉兼施藥物的用量及種類，重視兼證，四診合參，方能取得更好臨床療效。

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(2015-11-30收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Clinical Experience of “Treating both Lung and Nose, and Dispelling Wind and Resolving Phlegm” on Allergic Rhinitis

Li Yiran1， Li Bing2, Bai Hua3, Li Shubin3

(1BeijinguniversityofChinesemedicine,Beijing100029,China; 2People’sHospitalofBeijingDaxingDistrict,Beijing102600,China; 3SouthAreaofGuang’anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing102618,China)

Wu Xuemei, chief physician, has rich experience of clinical application of “ treating both lung and nose ,and dispelling wind and resolving phlegm ” to treat allergic rhinitis and have obtained good clinical curative effect. Combined with the modern pharmacology research and clinical experience, this paper is to analyze characteristics of the pathogenesis of the disease and the syndromes, in order to provide new ideas and methods for treatment and guide clinical practice effectively.

Treating both lung and nose; Dispelling wind and resolving phlegm; Allergic rhinitis

北京市中醫(yī)藥科技項(xiàng)目——基于“肺鼻同治、祛風(fēng)化痰”法治療過敏性鼻炎的臨床應(yīng)用研究(編號：QN2015-18)

李伊然(1994.05—)，女，現(xiàn)就讀于北京中醫(yī)藥大學(xué)2012級中醫(yī)實(shí)驗(yàn)教改班，E-mail: yiran008@outlook.com

白樺(1982.07—)，女，副研究員，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病及消化系統(tǒng)疾病，E-mail:b_hua@163.com

R249.2/.7；R765.21

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.028