丁小剛 覃 勇 樊繼波 王建鋼 張 睿 楊 磊

(湖北宜昌市中心人民醫(yī)院,宜昌,443000)

?

針灸經(jīng)絡(luò)

針灸聯(lián)合手法推拿治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病60例臨床觀察

丁小剛 覃 勇 樊繼波 王建鋼 張 睿 楊 磊

(湖北宜昌市中心人民醫(yī)院,宜昌,443000)

目的:觀察針灸聯(lián)合手法推拿治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床療效。方法:采用隨機、單盲、對照的臨床診療方法將符合納入標準的120例患者隨機分成治療組、對照組各60例,治療組用針灸聯(lián)合手法推拿進行治療,對照組單純針灸給予治療,2組治療2個療程后運用視覺模擬評分法(VAS)、顳下頜關(guān)節(jié)活動度等評價指標對其臨床療效進行評估。結(jié)果:治療組治愈率66%,總有效率98%;對照組治愈率46%,總有效率73%,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組患者顳下頜功能活動、關(guān)節(jié)疼痛治療后均得到明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01),治療組好轉(zhuǎn)程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05);治療組復發(fā)率(4%)低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論:針灸聯(lián)合手法推拿治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病有較好臨床療效,較單純運用針灸治療具有優(yōu)勢,值得臨床推廣應用。

針灸;手法推拿;治療;顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(Temporomandibular Disorders,TMD)指累及咀嚼肌和(或)顳下頜關(guān)節(jié),具有共同癥狀和體征的與器質(zhì)性改變的一組疾病總稱。分為咀嚼肌紊亂疾病、結(jié)構(gòu)紊亂疾病、炎性紊亂疾病等[1],TMD疼痛是最常見的一種慢性口面疼痛[2],好發(fā)于青壯年,女性多見,流行病學調(diào)查顯示TMD患病率高而到醫(yī)院?？圃\療率低。少數(shù)TMD患者病情可以自愈,不會發(fā)生進行性病損[3],是口腔科常見和多發(fā)病,人群中患病率為20%～50%[4],目前口腔科的治療手段包括藥物和手術(shù),療效不確切,大部分患者轉(zhuǎn)到康復醫(yī)學科就診。我院康復科近2年來運用針灸聯(lián)合手法推拿治療TMD,臨床治療效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年9月至2014年5月,我院口腔科門診及本康復科門診就診TMD患者120例,均參考美國口腔醫(yī)學研究協(xié)會RCD/TMD標準[5]進行診斷。采用隨機、單盲、對照的臨床診療方法將符合納入標準的患者分成治療組、對照組各60例。治療組男25例,女35例;年齡25～32歲;病程2個月至1.5年。對照組男28例,女32例;年齡24～34歲;病程2個月至2年。2組患者病程、年齡、性別等方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比較性。

1.2 診斷標準 1)主訴顳面部、頜骨、耳前區(qū)或耳內(nèi)靜息時或下頜功能運動時疼痛不適,此患處診壓有疼痛敏感,有時會引起頭痛,頭暈甚至偏頭痛可以放射到頸肩部,在說話,咀嚼時甚為明顯。2)疼痛伴有下頜運動受限和肌僵硬感,正常開口度3.7 cm左右,超過4 cm為張口過大,小于2 cm為張口過小,開口型異常,表現(xiàn)為張口時患者下頜中線歪曲或偏斜,有時開口運動出現(xiàn)絞鎖功能障礙。3)關(guān)節(jié)盤在髁突與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之間發(fā)生移位彈響聲。TMD風寒濕痹型中醫(yī)辨證標準參照《中醫(yī)痛證診療大全》。顳下頜關(guān)節(jié)開合不利、疼痛不適,遇冷疼痛加重,遇熱疼痛減輕,表面無紅腫。

1.3 納入標準 1)符合RCD/TMD標準第I類及Ⅱa類的診斷標準,患者表現(xiàn)為肌筋膜疼痛及伴有或不伴有可復性下頜關(guān)節(jié)移位;2)中醫(yī)辨證為風寒濕痹;3)患者年齡大于18周歲且小于65周歲;4)自愿參加臨床治療效果觀察并簽署治療知情同意書。

1.4 排除標準 1)合并有嚴重腦血管疾病、心臟病,身體體質(zhì)虛弱不能接受治療的患者;2)不屬于風寒濕痹證TMD患者;3)目前予以其他的相關(guān)治療(如藥物或其他物理因子療法)可能影響療效評價患者;4)顳下頜關(guān)節(jié)有器質(zhì)性病變及急性外傷史等。

1.5 治療方法 治療組用針灸及手法推拿聯(lián)合進行治療,對照組僅施行針灸治療,治療方法及療程次數(shù)同于治療組。2組治療后均教導患者自行在家行適量的顳下頜關(guān)節(jié)開口訓練,注意開口訓練時,打哈欠,大笑,受寒冷刺激,防止突然進行咀嚼運動,以免引起肌痙攣,開口訓練前熱敷20 min,每次張口閉口,連續(xù)5 min,重復3～5次。

1.5.1 針灸治療 患者取仰臥或側(cè)臥位,取患側(cè)風池、下關(guān)、翳風、頰車、膈俞、阿是、合谷、足三里穴,取25號1.5寸長毫針(江蘇無錫佳健醫(yī)療器械公司)直刺諸上穴位,提插捻轉(zhuǎn)補瀉,使患者局部有酸脹感,并沿口頜部向周圍放射。合谷穴直刺1寸,得氣后留針,其他穴位得氣后,留針30 min。留針結(jié)束后面部穴位均在其穴位針柄上套艾條施灸，20 min/次,溫度以患者耐受為度[6]。

1.5.2 手法治療 囑其患者平臥于康復PT床上,醫(yī)生先用手指點揉風池、翳風、聽宮、聽會、太陽、下關(guān)、耳門、頰車及合谷等穴,共計時間10 min;接著進行手法整復:囑患者取坐位張開口,醫(yī)者站至患者身后,將左手托起患者下頜部用力向患側(cè)外上方,右手抵住患側(cè)髁狀突前部向后上部擠壓,使偏歪的下頜關(guān)節(jié)矯正,使咬合關(guān)系恢復正常,后拿雙側(cè)合谷穴配合患者小幅度張口、閉口動作,整復手法重復2～3遍,2次/d,連續(xù)10 d為1個療程。

1.6 統(tǒng)計學方法 運用統(tǒng)計學軟件SPSS 16.0進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)資料用均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察指針為治療開始和治療完時分數(shù)次檢測患者的顳頜關(guān)節(jié)開口度數(shù)。測量方法:患者坐立位主動張大口至最大度,醫(yī)生用尺測量患者上下中切牙近中切角直線距離,重復測量3次得取平均值。測量結(jié)果最大張口度≥35 mm者提示患者張口受限明顯緩解,顳下頜關(guān)節(jié)功能活動基本恢復。

2.1 療效判定[7]治愈:顳下頜關(guān)節(jié)疼痛消失,咀嚼功能及張口度完全恢復,關(guān)節(jié)區(qū)肌群無壓痛,關(guān)節(jié)彈響消失,顳下頜關(guān)節(jié)功能活動完全恢復或基本恢復;好轉(zhuǎn):顳下頜關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕,開口度接近正常,顳下頜關(guān)節(jié)功能活動明顯改善;無效:臨床癥狀和體征治療前后無改善。

2.2 治療結(jié)果

2.2.1 2組治療效果對比 治療組治愈率、總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療效果對比

2.2.2 2組治療前后 VAS比較由圖2可見2組患者顳下頜功能活動、關(guān)節(jié)疼痛治療后均得到明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01),治療組好轉(zhuǎn)程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表2 2組治療前后VAS評分對比(分)

2.2.3 2組復發(fā)率的比較 2組TMD患者治療1年后隨訪,治療組復發(fā)率(4%)小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

TMD病因復雜,如長期體弱多病、風寒刺激、精神緊張、機械物理、外傷等因素,所致的下頜肌群勞損和關(guān)節(jié)附近軟組織創(chuàng)傷未經(jīng)及時治療,產(chǎn)生無菌性炎性反應反復發(fā)作所致[8],中醫(yī)將此癥歸于“痹證”“頰痛”“口噤”等。本病病因為風寒濕邪侵襲患者面部經(jīng)絡(luò),引起筋骨肌肉氣血瘀滯、運行不暢,以致顳下頜關(guān)節(jié)疼痛不適,本病雖沒有像急性牙髓炎、三叉神經(jīng)痛那樣急性劇烈的疼痛,但多表現(xiàn)慢性、反復、持續(xù)的疼痛,明顯影響患者的顳頜關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量。

本病治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療2大類,非手術(shù)治療方法包括針灸理療、手法推拿、開口功能鍛煉、穩(wěn)定性咬合板治療、以及藥物治療等[9]。臨床治療以非手術(shù)為主,治療方案以舒筋通絡(luò),開噤止痛,改善顳下頜關(guān)節(jié)運動功能。根據(jù)中醫(yī)“通則不痛”的理論,治療方案以行氣活血通絡(luò),溫經(jīng)散寒祛濕,根據(jù)顳下頜關(guān)節(jié)病變部位及針灸治療的取穴標準,以近顳下頜關(guān)節(jié)部穴位為主進行治療方案以行氣活血、通絡(luò)治痛。針灸可以促進局部的血液循環(huán),起到活血止痛、通絡(luò)緩急的臨床療效,增進炎性反應物質(zhì)的吸收和激活內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)緩解疼痛[10]。針灸治療使咀嚼肌收縮,使下頜骨有節(jié)奏地活動,改善局部周圍血供,致顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂病的臨床癥狀、體征得到明顯好轉(zhuǎn)[11]。艾灸熱刺激體表穴位,經(jīng)過激發(fā)經(jīng)氣的活動來調(diào)整人體生理生化功能紊亂,致達到臨床治療療效,刺激與調(diào)整組織結(jié)構(gòu)的生理功能,達到止痛抗炎,促使病損修復的作用[12]。運用針刺和艾灸的雙向治療目的,使熱量通過針刺達到病患深部,起到通脈溫經(jīng)、除痹止疼的療效[13-14]。

美國科學院和明尼蘇達牙科協(xié)會,將物理因子治療TMD作為一種重要的減輕肌肉骨骼疼痛的治療手段。TMD所引起開口功能障礙可使患者言語、咀嚼功能困難,明顯影響該患者的生活及工作質(zhì)量。中醫(yī)的手法推拿技術(shù)已經(jīng)用于TMD開口受限的治療,應用中醫(yī)推拿治療TMD,能有效的緩解肌肉、韌帶攣縮,使得髁突進入關(guān)節(jié)窩,穴位點揉可以起到舒經(jīng)活絡(luò),活血化瘀,抑制炎性反應細胞反應,減少中樞神經(jīng)的興奮性,消除局部組織的代謝物質(zhì),增進膠原纖維修復等作用,而且中醫(yī)整復手法在松解局部粘連,利滑關(guān)節(jié),能使咀嚼肌得到較好的松弛作用,還能夠使關(guān)節(jié)炎性反應的消退,進而促進顳頜關(guān)節(jié)功能得到較好的康復,緩解疼痛,治療效果滿意。于1981年韓志遠論述了按摩治療TMD療效肯定[15]。ALLAN等證實了手法推拿臨床治療面部口內(nèi)肌筋膜痛的療效顯著[16]。手法推拿施于風池、下關(guān)、頰車、合谷、足三里等穴位。其中風池穴循膽經(jīng)輸向頭之各部及外走陽維脈,治療頭面部疼痛,能放松頭面部肌肉、緩解疼痛緊張功效。下關(guān)穴屬于足陽明胃經(jīng)的面部穴位,主治面口病證,下頜疼痛,牙關(guān)開合不利,張口困難,顳下頜關(guān)節(jié)炎,功效以清熱疏風、通利關(guān)竅、活絡(luò)止痙、通經(jīng)止痛。依據(jù)劉瑾等的針灸解剖學研究[17],頰車針刺止于咬肌,下關(guān)穴位針刺止于翼外肌。咬肌和翼外肌功能失調(diào)是TMD患病的主要病理因素之一,針對面部肌肉穴位予以手法按摩,能起到活血化瘀、消腫止痛、解除痙攣、松解粘連的作用,可放松痙攣口頜部肌肉,緩解開口受限改善關(guān)節(jié)活動度,減輕疼痛促進顳頜關(guān)節(jié)的咀嚼、吞咽和言語等生理功能恢復。手法推拿為非侵入性、非損傷性的保守療法,在顳下頜關(guān)節(jié)病早期應用手法治療患者有很好的依從性治療,并且不會出現(xiàn)較重的不良反應,手法治療時也應關(guān)注患者的心理因素,采用一定的交流溝通疏導患者的緊張情緒[18],從而使患者更配合康復醫(yī)生施治。

TMD因較復雜,但按中醫(yī)學理論辨證施治,對應患者臨床癥狀,施以針灸穴位及手法推拿治療,臨床治療病例觀察,療效較好。針對各穴位功效不同,治療本病時各有側(cè)重,結(jié)合各穴位施治,針對補虛瀉實,互濟奏效,使其阻滯之氣血通暢,拘緊之經(jīng)脈疏通,祛除病灶,能解除顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂的病痛。

[1]張志愿,俞光巖,楊丕山.口腔醫(yī)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:135.

[2]Maixner W,Diatchenko L,Dubner R,et al.Orofacial pain prospective evaluation and risk assessment study-the OPPERA study[J].J Pain,2011,12(11 Suppl):T4-11，e1-2.

[3]Greene CS.Managing the eaxe of Patients with temporomandibulaxr disorders:a new guideline for care[J].J Am Dent Assoe,2010,141(9):1086-1088.

[4]梁秋娟,古力巴哈·買買提力,劉海霞,等.認知行為療法治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病隨機對照試驗的質(zhì)量評價[J].華西口腔醫(yī)學雜志,2011,29(5):509-513.

[5]傅開元.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的RDC/TMD標準化診斷[S].中國口腔醫(yī)學繼續(xù)教育雜志,2009,12(2):55-57.

[6]肖曉華,王俊.針刺阿是穴結(jié)合熱敏灸治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂32例[J].中國針灸,2009,29(3):188-188.

[7]李金杯,李友誼.穴注貼磁治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病66例[J].中國針灸,2003,23(2):70.

[8]王海明.運動療法結(jié)合溫針灸治療顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥的療效觀察[J].醫(yī)學信息:下旬刊,2011,24(8):216-217.

[9]龔中堅,殷治國.手術(shù)治療顳下頜關(guān)節(jié)盤移位的近期療效觀察[J].上?？谇会t(yī)學,2010,19(6):579-581.

[10]劉立安,馬春燕,姜文.溫針灸治療老年性膝骨關(guān)節(jié)病的臨床觀察[J].中國針灸,2003,23(10):579-580.

[11]徐凱,陳秀玲,黃云聲.電針圍刺治療顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征療效觀察[J].上海針灸雜志,2010,29(5):303-304.

[12]尹瑩,裴文婭電針加溫和灸治療顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征[J].中國康復,2012,27(5):333-334.

[13]戎軍,劉智艷,李薇.電針配合推拿治療顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征47例[J].上海針灸雜志,2007,26(4):22-22.

[14]鄧江華,劉敏勇,凌細平.隔姜灸治療顳下頜關(guān)節(jié)炎30例[J].上海針灸雜志,2008,27(6):50-50.

[15]韓志遠.按摩治療顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂癥簡介[J].青島大學醫(yī)學院學報,1987,17(2):153.

[16]ALLAN K,MCHIRO,RODNEY B,et al.Intraoral myofas-cial therapy for chronic myogenous temporomandiular disr-der:a randomized controlled trial[J].Journal of Manipuativeand Physiological Therapeutecs,2007,35(1):26-37.

[17]劉瑾.下關(guān)穴的局部解剖學及神經(jīng)元分布定位[D].天津:天津醫(yī)科大學,2003.

[18]周國棟.手法復位治療顳下頜關(guān)節(jié)前脫位的臨床觀察[J].當代醫(yī)學,2011,17(32):115-116.

(2015-12-17收稿 責任編輯：王明)

原來北京周邊還有這么多中藥材庫——摘自《健康朝陽》

要傳承中醫(yī)藥服務(wù)，中醫(yī)和中藥同樣重要。在房山坡峰嶺，就生長著柴胡、垂盆草等多種野生中藥材，而附近的北京市中草藥示范基地，也儼然成為中藥材庫。

一 傳承——中醫(yī)、中藥不可分

5月3日，北京市中草藥示范基地，朝陽區(qū)中醫(yī)藥師承人才也接受了一次中藥教育。朝陽區(qū)衛(wèi)生計生委黨委副書記、新聞發(fā)言人陳開紅介紹，師承體系是朝陽區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)傳承的重要體系和脈絡(luò)，如果不懂中藥，很難做一個好中醫(yī)。在中醫(yī)師承的基礎(chǔ)上，朝陽區(qū)同樣重視中藥師承工作，中醫(yī)與中藥不可分割?！爸嗅t(yī)可以師傳、帶徒，醫(yī)生在醫(yī)院接觸的多為經(jīng)炮制后的中藥飲片等，在此基礎(chǔ)上進行組方治療。鮮藥是這些片劑的根本，將中醫(yī)與中藥相結(jié)合，在中醫(yī)人才的全方面培養(yǎng)中具有戰(zhàn)略高度。對于中醫(yī)人才接觸、了解中藥材(習性、特點等)至關(guān)重要，有助于其更好地把握藥物的配伍使用?！?/p>

二 基地——種植、使用鮮藥，實現(xiàn)中醫(yī)藥返璞歸真

陳開紅所說的鮮藥基地，是指位于北京市房山區(qū)的廣陽博海醫(yī)院，經(jīng)北京市中醫(yī)藥管理局認定，北京廣陽博海醫(yī)院成為自采、自種、自用中草藥示范基地。

在現(xiàn)場可以看到，基地的種植品種也涵蓋了益母草、射干、黃芪、地黃、白術(shù)、魚腥草等多個品種。北京廣陽博海醫(yī)院院長、主任醫(yī)師張海濱介紹，鮮藥基地的建設(shè)，保證了新鮮中藥的隨采隨用，也達到了返璞歸真、回歸自然中醫(yī)的目的。在北京城市學院生物醫(yī)學部特聘教授、北京中醫(yī)藥學會中藥資源鑒定委員會秘書長李京生看來，這種做法也正是借鑒了中醫(yī)藥的最原始方法。通常來說，有些中藥材對生長環(huán)境的要求比較特殊，而且生長年限較長。以柴胡為例，野生柴胡通常需要幾年的時間，根部才能夠達到一定的粗度。如果采取人工種植，生長時間相對較短，有效成分的積累也未必能夠達到野生品種的水平，這種差別也會反映在植物的藥用價值上。但人工種植仍有其意義。李京生介紹，事實上，人們最初開始使用中藥時，往往是采用鮮藥。后來由于鮮藥保存相對復雜及季節(jié)因素等，人們逐漸開始將中藥材進行干燥后保存，鮮藥的使用反而在減少?！坝绕涫?0年代以后，鮮藥的使用越來越少。人工種植，使用鮮藥，其實也是借鑒了古人的做法。”以射干為例，它來源于鳶尾科植物，產(chǎn)自吉林、遼寧、河北、山西、山東、河南等地，能夠清熱解毒、散結(jié)消炎、消腫止痛、止咳化痰，可以用于治療扁桃腺炎癥及腰痛等癥。這種植物喜溫暖和陽光，耐干旱和寒冷，對土壤要求不嚴，山坡旱地均能栽培，這也就為人工種植提供了可能。

三 野生——植物的藥用價值

野生中藥材同樣重要，李京生說，其實北京周邊不少地段都擁有豐富的中藥資源，包括延慶松山、密云霧靈山、門頭溝與房山交界處的百花山等。而在房山區(qū)周口店鎮(zhèn)黃山店村境內(nèi)西北3km處的坡峰嶺，也是一處野生藥材庫，在這其中，部分中藥材對我們來說，其實并不陌生，但這些植物的藥用價值，你都知道么？柴胡是比較常見的，也是應用較多的中藥材，李京生介紹，其主要的藥用部分是根，柴胡具有疏肝解郁的功效，可以用于治療感冒發(fā)熱等。在廣州及周邊地區(qū)，很多居民會用柴胡的地上部分熬水，制作涼茶，預防感冒等。白頭翁是另一種常見的中藥材，具有清熱涼血的功效，可以用于治療痢疾等，在北京城區(qū)也較為常見。歷史上較為有名的治療痢疾的“白頭翁湯”便是由此得來。仙鶴草也是生長在坡峰嶺的一種常見中藥材，臨床中主要用于止血，是藥店、醫(yī)院的常備藥。垂盆草，既可以作為觀賞植物，也有很高的藥用價值。植物種植在花盆中后，由于莖部較軟，植株會經(jīng)花盆邊緣下垂，這也是“垂盆草”名字由來的緣故，臨床中可以用于治療肝炎。

Clinical Observation on 60 Cases of Acupuncture Combined with Tuina in the Treatment of Temporomandibular Joint Disorders

Ding Xiaogang, QinYong, Fan Jibo, Wang Jiangang, Zhang Rui, Yang Lei

(YichangCentralPeople’sHospital,Yichang443000,China)

Objective:To observe the clinical effect of acupuncture combined with tuina therapy in treating temporomandibular joint disorders. Methods:A hundred and twenty subjects were included and randomly divided into treatment group and the control group (n=60) by single blind, randomized and controlled clinical trial. Patients in the treatment group received acupuncture combined with tuina treatment, while patients in the control group had acupuncture and moxibustion treatment. Visual analogue scale (VAS), such as TMJ articular mobility evaluation was compared between the two groups to evaluate the clinical curative effect after 2-course treatment. Results:The curative rate of the treatment group was 66% and total effective rate 98%. The curative rate of the control group was 46% and total effective rate 46%. There was a statistically significant difference between the two groups (P<0. 05). Functional activities of all the patients improved significantly after treatment (P<0. 01), while functional activities of the treatment group improved more significantly than that of the control group (P<0. 05). The recurrence rate of the treatment group (4%) is lower than that of the control group, with statistically significant difference (P<0. 05). Conclusion:Acupuncture combined with tuina in the treatment of temporomandibular joint disorders has good clinical curative effect, taking the advantage of acupuncture, worthy of clinical popularization and application.

Acupuncture; Tuina manipulations; Treatment; Temporomandibular disorders (TMD)

國家自然科學基金項目(編號:81371167)

丁小剛(1976.08—),男,大學本科,主治醫(yī)師,研究方向:骨科康復,E-mail:8825570@qq.com

覃勇(1966.07—),男,大學本科,主任醫(yī)師,康復科主任,研究方向:骨科康復,E-mail:ycqinyong@10 mail.com

R245.3;R244

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.036