喬晉琳 丁 宇 劉四喜

(海軍總醫(yī)院康復(fù)理療科,北京,100048)

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思路與方法

中西醫(yī)結(jié)合疼痛康復(fù)醫(yī)學(xué)體系的認識與實踐

喬晉琳 丁 宇 劉四喜

(海軍總醫(yī)院康復(fù)理療科,北京,100048)

本文闡述了疼痛康復(fù)醫(yī)學(xué)體系的診療范圍、病種及治療特點,從國際、國內(nèi)等多個方面探討疼痛康復(fù)治療理念和最新發(fā)展趨勢。提出疼痛康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展必須得到重點關(guān)注。從中國國情需要出發(fā),利用業(yè)已成熟的中醫(yī)疼痛康復(fù)治療技術(shù)結(jié)合西醫(yī)慢性疼痛診斷治療,提倡中西醫(yī)結(jié)合“大康復(fù)”治療理念。在實踐中提出目前中國發(fā)展疼痛康復(fù)醫(yī)學(xué)存在的問題,給出醫(yī)療模式及解決方案。

中西醫(yī)結(jié)合;疼痛康復(fù);醫(yī)學(xué);技術(shù);實踐

21世紀康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展已取得長足的進步,在康復(fù)醫(yī)學(xué)中疼痛康復(fù)亞學(xué)科的建設(shè)尤為重要,國內(nèi)外在這一學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展中取得了許多重要的成果以及技術(shù)的創(chuàng)新。但是,國內(nèi)由于疼痛科的建立使得過去從事疼痛治療的醫(yī)生分散到了其他學(xué)科,在康復(fù)醫(yī)學(xué)科中疼痛康復(fù)亞專業(yè)的建設(shè)明顯滯后,人才隊伍亟需培養(yǎng)和建設(shè),技術(shù)方法也需要迎合時代的發(fā)展。在臨床醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展和學(xué)科融合的今天,疼痛康復(fù)作為一個集多學(xué)科于一體的新興學(xué)科,需要大家的關(guān)注。同時在我國,中醫(yī)學(xué)如經(jīng)絡(luò)、穴位、針灸、按摩等傳統(tǒng)治療技術(shù)在疼痛與康復(fù)方面的巨大作用,已經(jīng)獲得世界衛(wèi)生組織及各國醫(yī)生的普遍重視,形成了中西醫(yī)并治、同治,醫(yī)療技術(shù)融合發(fā)展的新格局。本文就建立中西醫(yī)疼痛康復(fù)融合式發(fā)展,形成新型的醫(yī)療模式等問題展開討論。

1 疼痛康復(fù)的治療范圍、病種以及內(nèi)涵

據(jù)不完全統(tǒng)計,目前世界疼痛的發(fā)病率大約為35%～45%,老年人的發(fā)病率較高,約為75%～90%。在對中國六大城市的慢性疼痛調(diào)查中發(fā)現(xiàn):成人慢性疼痛的發(fā)病率為40%,就診率為35%;老年人慢性疼痛的發(fā)病率為65%～80%,就診率為85%。近年來,用于止痛的醫(yī)療費用在逐年上升。因喪失工作、家庭、尊嚴而造成抑郁、焦慮、自殺、永久性殘廢的患者群體在擴大;癌痛患者的生活質(zhì)量在降低。因此,疼痛康復(fù)治療不僅是一個世界范疇的醫(yī)學(xué)問題,也是目前我國主要的公眾健康問題之一[1]。

1.1 治療范圍及病種 疼痛康復(fù)專業(yè)為多學(xué)科交叉領(lǐng)域,涉及臨床許多專科疾病,所以專業(yè)范圍相對廣泛。目前根據(jù)涉及疼痛診療項目其治療范圍及病種可分為:1)急性疼痛(軟組織及關(guān)節(jié)急性損傷疼痛,手術(shù)后疼痛,產(chǎn)科疼痛,痛風(fēng)等);2)慢性疼痛(軟組織及關(guān)節(jié)勞損性或退變疼痛,椎間盤源性疼痛,神經(jīng)源性疼痛等);3)頑固性疼痛(頸源性頭痛,偏頭痛,外傷后疼痛,椎間盤突出癥等);4)神經(jīng)病理性疼痛(三叉神經(jīng)痛,肋間神經(jīng)痛,坐骨神經(jīng)痛,急性帶狀皰疹,皰疹后遺神經(jīng)痛,神經(jīng)損傷后疼痛、幻肢痛、糖尿病性神經(jīng)痛、復(fù)雜的局部疼痛綜合征等);5)癌性疼痛(晚期腫瘤痛,腫瘤轉(zhuǎn)移痛等);6)特殊疼痛類(血栓性脈管炎,頑固性心絞痛等);7)非疼痛性類(頑固性呃逆、急性面神經(jīng)炎、面肌痙攣、內(nèi)耳暈眩癥、痛風(fēng)癥等)及相關(guān)學(xué)科疾病(早期視網(wǎng)膜血管栓塞,突發(fā)性耳聾,血管痙攣性疾病等)。

1.2 疼痛康復(fù)的發(fā)展內(nèi)涵 現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認為,一切能夠在臨床疾病發(fā)生發(fā)展過程中解除機體功能障礙的理論與方法,都與康復(fù)有關(guān),都是康復(fù)醫(yī)學(xué)的組成部分。因此,疼痛康復(fù)是解除疼痛癥狀和疼痛疾病的治療康復(fù)?？?是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分。疼痛康復(fù)一直是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要研究領(lǐng)域。疼痛在康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展史上占有很重要的地位,早在公元前7 000年的石器時代開始,原始人就開始利用陽光、水和空氣等自然療法緩解勞累帶來的疼痛,以維持健康。隨著時代的進步與發(fā)展,現(xiàn)代物理學(xué)促進了醫(yī)學(xué)的發(fā)展,同時也使古老的物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)不斷的得以完善,并豐富了更多的診療內(nèi)容。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展不僅為疼痛治療帶來了更多的新理念新技術(shù),同時也使疼痛治療在基礎(chǔ)理論上得到了更多的知識更新。換言之,疼痛康復(fù)的內(nèi)涵即采用康復(fù)治療的手段解決由疼痛導(dǎo)致的功能和心理障礙,因而深入了解康復(fù)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論及前沿技術(shù),對于全面掌握疼痛康復(fù)治療十分必要。

2 疼痛康復(fù)需要關(guān)注的主要問題

康復(fù)醫(yī)學(xué)與疼痛學(xué)關(guān)系密切,在學(xué)科構(gòu)成上各自獨立,又與臨床醫(yī)學(xué)多學(xué)科存在緊密配合的特點,使得這2個學(xué)科在交叉中得到長足發(fā)展。因此,將兩者結(jié)合時,我們需要厘清兩者的關(guān)系以及目前疼痛康復(fù)學(xué)科的發(fā)展現(xiàn)狀,關(guān)注以下內(nèi)容。

2.1 疼痛康復(fù)與疼痛治療學(xué)的關(guān)系 疼痛性疾病主要包括傷害性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、心因性疼痛等,而疼痛康復(fù)針對的就是以上疼痛性疾病,屬性是治療康復(fù)一體化,對于各種疼痛所導(dǎo)致的功能障礙,除應(yīng)明確診斷,了解疼痛程度、性質(zhì)以及階段外,需要進行功能檢查,了解與疼痛有關(guān)的機體功能損害的性質(zhì)、范圍、程度和變化趨勢。及時有效的進行疼痛評定,準確詳實地向患者及其家屬反饋病情信息,指導(dǎo)康復(fù)治療的介入。

疼痛治療與康復(fù)治療的診療目的、使用儀器設(shè)備相互交叉,兩者相結(jié)合可提高各自在醫(yī)療領(lǐng)域的適應(yīng)能力、治療范圍和療效。同時可增加患者的就診人次,充分利用門診疼痛與康復(fù)資源[1],有效控制患者醫(yī)療就診費用[2],避免過度醫(yī)療,使疼痛和康復(fù)醫(yī)學(xué)在短期內(nèi)獲得更大的效益。疼痛康復(fù)與疼痛治療學(xué)緊密相關(guān),臨床緊密配合,使得這2個學(xué)科相互促進并各自得到長足的發(fā)展[3-4]。疼痛康復(fù)是一個治療與康復(fù)相結(jié)合的學(xué)科,是解除疼痛癥狀和疼痛疾病的治療康復(fù)專科,是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分。

2.2 疼痛康復(fù)治療學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀

2.2.1 國際發(fā)展現(xiàn)狀 疼痛指標是衡量一個國家醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷狀況的重要標尺,目前國際上已認識到疼痛診療的重要性,對疼痛的認識已經(jīng)邁上了一個嶄新的臺階。世界衛(wèi)生組織于2000年就提出“疼痛是一類疾病”。其實,國外多學(xué)科疼痛治療已經(jīng)發(fā)展70余年,如美國國會通過決議:將新世紀的前10年確定為“疼痛研究與控制的10年”。從美國1946年Bonica博士在華盛頓州Tacoma市立醫(yī)院開始采用多學(xué)科寫作方式治療疼痛至今,研究認為對于無法進行有效治療的慢性疼痛患者,以及出現(xiàn)心理學(xué)、心理社會學(xué)和行為學(xué)問題的患者,最好是由多學(xué)科康復(fù)綜合小組進行診斷和治療[5]。美國、歐洲、日本等發(fā)達國家都加強了對疼痛學(xué)科的深入研究,增加經(jīng)費投入,孕育了疼痛診療這一新興產(chǎn)業(yè)。在歐美發(fā)達國家,疼痛康復(fù)已成為第三醫(yī)學(xué)——康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要分支,形成綜合醫(yī)院康復(fù)(疼痛)科、?？瓶祻?fù)(疼痛)中心、社區(qū)疼痛康復(fù)診所三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。由此可見,國外對疼痛康復(fù)已非常重視且學(xué)科建設(shè)已相對完善,相對于其他單一療法有更強的循證依據(jù)[6],其中物理治療、康復(fù)治療和疼痛認知占重要比例。據(jù)統(tǒng)計,目前國外疼痛康復(fù)治療的痛癥范圍主要包括:慢性腰痛、膝關(guān)節(jié)痛、術(shù)后疼痛、腦卒中后疼痛、慢性疼痛綜合征、癌痛、復(fù)合性區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)、軟組織損傷、帶狀皰疹、脊髓損傷的中樞性疼痛等[7]。這些治療范圍與我國康復(fù)醫(yī)學(xué)及疼痛治療的疾病譜非常相似！疼痛康復(fù)治療殊途同歸。

2.2.2 國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀 在我國隨著疼痛康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進步,椎間孔鏡、射頻、臭氧、等離子、物理治療、脊髓電刺激及康復(fù)功能訓(xùn)練等一系列治療疼痛性疾病的診療手段及治療方法快速發(fā)展。多種針刀治療脊柱病、頸肩腰腿軟組織病;神經(jīng)康復(fù)治療腦卒中/神經(jīng)損傷;運動康復(fù)治療骨關(guān)節(jié)功能障礙;疼痛康復(fù)治療頸腰椎退行性改變、椎間盤疾病、下腰痛及各種神經(jīng)損傷;針灸推拿康復(fù)等一批治療新技術(shù)新理念不斷出現(xiàn),但整體水平及均衡性仍落后于發(fā)達國家。疼痛醫(yī)學(xué)已成為二級學(xué)科,成為擁有獨立的門診、病房及護理單元的新型學(xué)科,有些醫(yī)院組建疼痛中心或疼痛診療學(xué)組。不少中醫(yī)院,將從事麻醉科、中醫(yī)外科、中醫(yī)骨傷、中醫(yī)針灸針刀等專業(yè)人員組合成新的疼痛?？苹蛱弁纯祻?fù)科。但是,無論是疼痛學(xué)還是康復(fù)醫(yī)學(xué)在國內(nèi)均為新興學(xué)科,發(fā)展還不平衡,存在地區(qū)差異。疼痛康復(fù)醫(yī)療在我國醫(yī)療體系中點多面廣,各具特色,但又缺乏嚴謹?shù)男袠I(yè)監(jiān)管,在實踐中缺乏足夠重視,行業(yè)規(guī)范化、標準化、制度化水平亟待提高。

2.2.3 中西醫(yī)結(jié)合疼痛康復(fù)的現(xiàn)狀 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)早已關(guān)注到人體感受疼痛的重大醫(yī)學(xué)意義,即所謂“氣滯血瘀,不通則痛”;身體表現(xiàn)的各種“痛證”即表明陰陽氣血失調(diào)而致病。中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)是中醫(yī)藥學(xué)的重要組成部分,它歷史悠久,著述極為豐富。不僅具有系統(tǒng)的傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)理論,還有著諸如養(yǎng)生、療疾、針灸、按摩、氣功、導(dǎo)引、浴療、食療、藥療及心理療法等一整套獨特的康復(fù)方法。中醫(yī)學(xué)具有2個鮮明特點,即整體觀念和辨證論治。中醫(yī)學(xué)對疼痛的康復(fù)模式,其根本目的應(yīng)是保障人體持續(xù)的健康,即“一種軀體、精神與社會的完好狀態(tài)”,其核心是“陰陽平衡”。體現(xiàn)了人體與環(huán)境的相互作用和運動規(guī)律?！瓣庩柶胶狻崩碚摻Y(jié)合西醫(yī)學(xué)在疼痛方面的理論及技術(shù),應(yīng)用于疼痛康復(fù)領(lǐng)域,指導(dǎo)臨床實踐,有助于從一個全新的角度去揭示、解釋和認識疼痛疾病的發(fā)生規(guī)律和調(diào)控措施。形成中西醫(yī)結(jié)合的疼痛康復(fù)學(xué)發(fā)展新思路！

2.2.4 存在的問題 1)隨著人們對疼痛康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷信賴,行業(yè)自身要求的不斷提高,逐漸顯現(xiàn)出疼痛康復(fù)治療技術(shù)良莠不齊、治療方式千差萬別,導(dǎo)致疼痛康復(fù)醫(yī)學(xué)缺乏規(guī)范化的醫(yī)療技術(shù)標準。一些創(chuàng)新的疼痛康復(fù)治療技術(shù),缺乏嚴格的倫理審核而倉促進入臨床,造成患者的權(quán)益損失。制定?？漆t(yī)師培訓(xùn)及準入標準,醫(yī)療技術(shù)操作標準等迫在眉睫。只有這樣,才能讓疼痛康復(fù)醫(yī)學(xué)為人類的健康提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。2)在疼痛康復(fù)治療中,康復(fù)干預(yù)疼痛在基礎(chǔ)研究方面,尋找疼痛靶分子的努力得到一定程度的成功,但尚未在臨床充分發(fā)揮其優(yōu)勢和效能[8]。在疼痛評估方面存在諸多問題,如何使評分更有效的指導(dǎo)疼痛治療方案及策略;現(xiàn)有的疼痛康復(fù)療法是否適用于不同人群和ICU、神經(jīng)外科等多種學(xué)科(包括傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)),以及如何適應(yīng);患者在疾病發(fā)生前后對疼痛的感知如何變化,是否影響疼痛評估[9]。而在康復(fù)治療上,對于腫瘤患者、臨終患者、術(shù)后患者等阿片類藥物的計量、次數(shù)如何控制。對于認知受損患者疼痛治療如何起作用、如何了解治療后效果都較為困難[9]。在緩解癌痛方面,由于患者本身處于慢性消耗性疾病狀態(tài),加上化療帶來的各種生理上的不良反應(yīng)和心理影響,為康復(fù)治療的持續(xù)性、連貫性增加難度[10]。3)疼痛醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)目前在國內(nèi)兩者結(jié)合的實際操作中由于包含學(xué)科廣泛、治療技術(shù)分散的特點,長期導(dǎo)致各專業(yè)疼痛康復(fù)技術(shù)人才在各自領(lǐng)域發(fā)揮各自專業(yè)能力,出現(xiàn)設(shè)置模式多樣,診療范圍重疊,診療不規(guī)范;導(dǎo)致患者多次重復(fù)診治、資源浪費,治療效果差異大等不確定因素。使得在疼痛康復(fù)治療領(lǐng)域缺乏“大家”人才,技術(shù)規(guī)范及標準化流程仍存在短缺,創(chuàng)新技術(shù)的發(fā)展與標準規(guī)范化建設(shè)及人才培養(yǎng)均不能協(xié)調(diào)發(fā)展。

3 我國疼痛康復(fù)的發(fā)展模式

疼痛康復(fù)覆蓋的病種多,群眾需求量大,易于在基層醫(yī)院形成中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)平臺。應(yīng)盡快形成專業(yè)的、規(guī)范的技術(shù)推廣模式,培養(yǎng)相適應(yīng)的醫(yī)療業(yè)務(wù)人才;建立疼痛大康復(fù)理念,多學(xué)科開展協(xié)作,構(gòu)建組織形式。在康復(fù)醫(yī)學(xué)及疼痛學(xué)領(lǐng)域,尋求發(fā)展自身的突破點,形成臨床特色。

中國已經(jīng)進入人口老齡化的社會,各種慢性疼痛與康復(fù)的群體呈井噴式爆發(fā),已構(gòu)成比較嚴重的社會公眾健康危機。因此特提出適應(yīng)我國疼痛康復(fù)發(fā)展的幾種醫(yī)療模式:1)模式一,在三級醫(yī)療機構(gòu)中建立集西醫(yī)、中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合從業(yè)人員的疼痛康復(fù)醫(yī)學(xué)中心或以疼痛治療為重點亞?？频目祻?fù)醫(yī)學(xué)科。實現(xiàn)西醫(yī)、中醫(yī)一體化疼痛康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。在具備康復(fù)醫(yī)學(xué)科及疼痛科的三級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)發(fā)揮多學(xué)科聯(lián)合優(yōu)勢,成立疼痛康復(fù)診療會診中心,實現(xiàn)診療一體化。2)模式二,在二級醫(yī)療機構(gòu)建立疼痛康復(fù)中心,下設(shè)疼痛科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科(或?qū)W組、亞?？?,吸納西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)、疼痛從業(yè)人員加入,實現(xiàn)疼痛康復(fù)診療一體化、衛(wèi)生經(jīng)濟核算一體化。3)模式三,在一級醫(yī)療機構(gòu)建立具有疼痛亞專業(yè)的康復(fù)醫(yī)學(xué)科(或中心),從科室內(nèi)部完成疼痛診療與康復(fù)的完整醫(yī)療過程。

4 展望

當(dāng)前,國家已經(jīng)把“健康中國”上升到前所未有的戰(zhàn)略高度,鼓勵發(fā)展健康服務(wù)業(yè)特別是中醫(yī)健康醫(yī)療服務(wù)、中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)產(chǎn)業(yè)。疼痛康復(fù)新興學(xué)科必然以中西醫(yī)融合發(fā)展的方式,以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)生”的方式,以可穿戴式設(shè)備與物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)相融合的方式,以新興材料帶動疼痛康復(fù)醫(yī)療保健設(shè)備的創(chuàng)新方式取得新發(fā)展、新飛躍。有需求就有發(fā)展。疼痛康復(fù)不僅是一種醫(yī)療行為,也是一種社會公共行為。慢性疼痛患者是繼心腦血管疾病治療、腫瘤疾病治療的第三大類疾病治療人群,“免除疼痛是患者的權(quán)利”,也是我們醫(yī)生的天職！疼痛康復(fù)學(xué)科的發(fā)展與進步,是我們的希望所在,生命所系！

[1]趙英.疼痛問題的現(xiàn)狀[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2006,14(22):7.

[2]Berdin HJ.The fifth vital sign-Cimerstone of a new pain management strategy[J].Disease management and health outcomes,2002,10:155-165.

[3]Henchoz Y,Pinget C,Wasserfallen JB,et al.Cost-utility analysis of a three-month exercise programme vs care following multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain[J].J Rehabil Med,2010,42:846-852.

[4]王春曉,于衛(wèi),趙國棟,等.疼痛科的建設(shè)和管理[J].中國臨床康復(fù),2005,9(6):252-253.

[5]趙英.多學(xué)科干預(yù)與慢性疼痛治療[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2003,18(1):9.

[6]van Middelkoop M,Rubinstein SM,Kuijpers T,et al.A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain[J].Eur Spine J,2011,20:19-39.

[7]朱毅,朱黎婷,徐丹,等.康復(fù)醫(yī)學(xué)在多學(xué)科疼痛治療發(fā)展中的作用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(7):675-678.

[8]韓濟生.疼痛機制研究對疼痛治療的推動作用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2002,17(1):8-9.

[9]Buffum MD,Hutt E,Chang VT,et al.Cognitive impairment and pain management:review of issues and challenges[J].J Rehabil Res Dev,2007,44(2):315-330.

[10]Burton AW,Fanciullo GJ,Beasley RD,et al.Chronic pain in the cancer survivor:a new frontier[J].Pain Medicine,2007,8(2):189-198.

(2016-02-29收稿 責(zé)任編輯：王明)

Understanding and practice of the Integrated Chinese and Western Medicine in Pain Rehabilitation Medical System

Qiao Jinlin, Ding Yu, Liu Sixi

(NavyPLAGeneralHospitalrehabilitationmedicinedepartmentandpaintreatmentcenter,Beijing100048,China)

This paper is to elaborate the diagnosis and treatment scope, disease types, treatment characteristics of pain rehabilitation medical system and to discusses pain rehabilitation concept and the latest development trend from international and domestic respective. The author put forward that the more attention should be paid to development of pain rehabilitation medicine. On the basis of national conditions in China, with full use of mature TCM pain rehabilitation technology combined with western medicine diagnosis and treatment for chronic pain, the author advocates the concept of “Generalized Rehabilitation”. In addition, it is to summarize the current problems in the development of pain rehabilitation, and propose corresponding medical model and solutions.

Integrated Chinese and western medicine; Pain rehabilitation; Medical science; Technology; Practice

“十二五”國家科技支撐計劃(編號：2013BAI13B034)——名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗、學(xué)術(shù)思想傳承研究

喬晉琳(1963.09—),男,研究生,主任醫(yī)師,主任,研究方向:中醫(yī)針灸、針刀立體微創(chuàng)、康復(fù)理療、疼痛康復(fù),E-mail:jinlin195@163.com

R247.9

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.043