徐建美　李　楠

(天津市第四中心醫(yī)院，天津　300140)

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1例靜脈輸注多巴胺外滲患者的護(hù)理體會(huì)*

徐建美李楠

(天津市第四中心醫(yī)院，天津300140)

目的探討靜脈輸注多巴胺外滲患者的護(hù)理方法。方法通過(guò)對(duì)1例靜脈輸注多巴胺外滲的現(xiàn)象，從藥物、血管、患者、護(hù)理因素進(jìn)行原因分析，對(duì)外滲后的處理方法進(jìn)行解讀，總結(jié)多巴胺靜脈輸注過(guò)程中的護(hù)理方法。結(jié)果通過(guò)治療護(hù)理后外滲中央部位皮膚發(fā)生干性壞疽，周邊皮膚淺紫色表皮脫落，新生皮膚生長(zhǎng)良好。結(jié)論應(yīng)用多巴胺過(guò)程中需要了解多巴胺的藥理作用、副作用及相關(guān)注意事項(xiàng)，采取積極有效的預(yù)防措施，加強(qiáng)巡視，熟練掌握藥物外滲后的處置方案，藥物外滲后早期處置，最大程度降低患者的損害。

多巴胺；外滲；護(hù)理

多巴胺是α，β腎上腺素受體和多巴胺受體的激動(dòng)劑，它作用于心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的β1，β2受體，具有改善周圍血液循環(huán)，加強(qiáng)心肌收縮力，加強(qiáng)傳導(dǎo)，提高心肌興奮性和外周血管收縮性，升高血壓的作用。臨床上常用來(lái)糾正患者的低血壓狀態(tài)，是抗休克治療的常用藥物[1]，但在靜脈輸注過(guò)程中，多巴胺外滲非常嚴(yán)重，可造成不同程度的局部血管收縮，靜脈炎，穿刺周圍組織出現(xiàn)紅腫、青紫、疼痛、壞死，護(hù)理難度大，也容易造成醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。我科在2014年4月26日收治1例血尿、前列腺增生患者，住院期間出現(xiàn)低血壓，使用多巴胺泵入維持血壓，期間反復(fù)多次與家屬溝通穿刺深靜脈置管，家屬均拒絕，一直使用靜脈留置針輸液，在靜脈輸注多巴胺的過(guò)程出現(xiàn)多巴胺外滲，現(xiàn)將此例多巴胺滲出的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，84歲，主因“尿頻、排尿困難2月余，肉眼血尿1天”于2014年4月26日11:30收入我科，入科后出現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)，考慮腦栓塞、尿毒癥、高鉀血癥、酸中毒，患者病情危重，ICU會(huì)診建議轉(zhuǎn)科治療，家屬拒絕。入科后遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，持續(xù)心電血壓血氧呼吸監(jiān)測(cè)，急行導(dǎo)尿、給予持續(xù)膀胱沖洗，輸液抗炎補(bǔ)液對(duì)癥支持治療。患者于5月6日22:00出現(xiàn)低血壓，遵醫(yī)囑給予多巴胺160 mg+生理鹽水34 ml靜脈泵入，采用靜脈留置針維持靜脈通路，根據(jù)血壓變化適時(shí)調(diào)整泵入速度?；颊咭恢碧幱诨杳誀顟B(tài)，血氧血壓低，外周末梢循環(huán)差，靜脈留置針維持輸液，每次穿刺難度大，且輸注過(guò)程中容易發(fā)生藥液外滲。反復(fù)多次與其家屬溝通給予深靜脈置管，家屬均拒絕。5月17日 5:50患者泵入多巴胺過(guò)程中，藥液滴入不暢，夜班護(hù)士檢查發(fā)現(xiàn)靜脈留置針穿刺的左下肢踝部出現(xiàn)腫脹，給予拔出原靜脈留置針，重新更換為右下肢靜脈留置針輸液，維持多巴胺泵入。夜班護(hù)士未對(duì)此多巴胺滲出情況重視，原多巴胺外滲部位拔出留置針后未給予任何處理。當(dāng)日08:00夜班與白班責(zé)任護(hù)士交接，檢視左下肢踝部藥液外滲部位呈現(xiàn)紅色，腫脹面積為8 cm×8 cm，通知醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予碘伏濕敷治療。10:33責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)腫脹部位仍不見好轉(zhuǎn)，面積增大為11.5 cm×9.5 cm，通知護(hù)士長(zhǎng)。于10:50給予酚妥拉明5 mg+生理鹽水5 ml封閉，抬高患肢，酚妥拉明、硫酸鎂濕敷，碘伏消毒，小水泡不予處理，大水泡注射器抽吸等處理。針對(duì)藥物外滲的原因及治療方案與家屬積極溝通，家屬表示理解并給予積極配合。1天后外滲部位變?yōu)榘导t色，面積為11 cm×9.5 cm。4天后外滲部位呈淺紫色，面積為9 cm×8.5 cm。10天后外滲中央部位皮膚發(fā)生干性壞疽，面積為3.2 cm×3 cm，周邊皮膚淺紫色表皮脫落，新生皮膚生長(zhǎng)良好?；颊卟∏椴灰娒黠@好轉(zhuǎn)，于5月30日家屬要求自動(dòng)出院，出院43天后患者于家中出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡，皮膚壞死區(qū)未擴(kuò)大。

2 多巴胺外滲原因及處理方法

2.1外滲原因

2.1.1藥物因素 多巴胺持續(xù)靜脈滴入過(guò)程中，大劑量[濃度大于5 mg/(kg·min)]使用或長(zhǎng)期小劑量使用都將直接刺激外周局部血管收縮，導(dǎo)致血管痙攣，引起缺血缺氧，靜脈壁也可因缺血缺氧而導(dǎo)致血管通透性增加，導(dǎo)致藥液外滲。另外多巴胺注射液的pH值為3.0～4.5，為強(qiáng)酸性藥物，可直接對(duì)外周血管產(chǎn)生酸性刺激，引起藥物外滲。

2.1.2血管因素 患者年齡大，病情危重，身體營(yíng)養(yǎng)條件差導(dǎo)致血管本身彈性差，對(duì)針管的包繞能力減弱，容易發(fā)生藥液沿著穿刺針管滲漏。其次責(zé)任護(hù)士在穿刺時(shí)選擇血管為下肢，患者下肢有骨折病史，下肢活動(dòng)少，末梢血液循環(huán)差，導(dǎo)致下肢血管彈性更差，發(fā)生滲漏的機(jī)率也更高。另外，至發(fā)生滲漏患者輸注多巴胺的時(shí)間已經(jīng)11天，輸注過(guò)程中反復(fù)靜脈穿刺，引起靜脈血管發(fā)生無(wú)菌性炎癥，炎癥過(guò)程釋放一系列炎性介質(zhì)如白細(xì)胞介素-1，5-羥色胺等，這些物質(zhì)將直接導(dǎo)致血管通透性的增加，引起多巴胺外滲。

2.1.3患者因素 多巴胺發(fā)生藥物初始外滲后，患者會(huì)有明顯的注射部位疼痛感，此時(shí)較容易及早發(fā)現(xiàn)藥物外滲及早處理。而該不良事件中患者本身病情危重，處于昏迷狀態(tài)，整個(gè)藥物外滲過(guò)程患者均無(wú)反應(yīng)，護(hù)理人員早期發(fā)現(xiàn)藥物外滲的難度較大。

2.1.4護(hù)理因素 科室護(hù)士對(duì)多巴胺外滲知識(shí)了解不足，未積極采取預(yù)防措施，科室也未從管理層面對(duì)輸注多巴胺患者的靜脈通路管理進(jìn)行規(guī)范。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)多巴胺外滲后，對(duì)外滲部位觀察不到位，重視程度及處理經(jīng)驗(yàn)不足，未進(jìn)行積極的護(hù)理干預(yù)。此次藥物外滲事件發(fā)生時(shí)間為周末，護(hù)士長(zhǎng)不在崗，主班護(hù)士代護(hù)士長(zhǎng)組織當(dāng)班護(hù)士床頭交接班，由于經(jīng)驗(yàn)不足，未能針對(duì)此藥物外滲處理做出有效指導(dǎo)。

2.2處理方法

2.2.1立即停止在原外滲部位繼續(xù)輸液，抬高患肢15～30°，限制活動(dòng)，注意保暖，輕柔按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。

2.2.2封閉療法酚妥拉明可直接對(duì)抗多巴胺外滲所致的缺血缺氧改變，促使病變皮膚恢復(fù)供血供氧，減少局部皮膚壞死的發(fā)生。發(fā)生多巴胺外滲后，立即用生理鹽水5 ml+酚妥拉明5 mg做局部浸潤(rùn)注射，可根據(jù)外滲的面積選擇浸潤(rùn)注射的部位。我科此患者藥物外滲面積較大，分別選擇上、下、左、右四點(diǎn)做浸潤(rùn)注射。此封閉方法盡量在藥物外滲后12 h內(nèi)完成，可有效預(yù)防皮膚壞死。

2.2.3濕敷治療

2.2.3.1酚妥拉明濕敷法酚妥拉明是短效的非選擇性受體阻滯劑，局部應(yīng)用可直接對(duì)抗應(yīng)用多巴胺時(shí)局部外滲所致的缺氧缺血性改變，促使病變皮膚盡快恢復(fù)供血供氧，減少局部皮膚壞死的發(fā)生。我科此病例在使用酚妥拉明濕敷4天后外滲局部仍呈現(xiàn)淺紫色未有壞死發(fā)生。

2.2.3.2硫酸鎂濕敷法50%硫酸鎂具有高滲作用，可短時(shí)間內(nèi)消退水腫，另外鎂離子通過(guò)皮膚表層滲透至血管壁作用于痙攣血管，使之?dāng)U張，使血管的表面張力降低，解除血管平滑肌痙攣，抑制神經(jīng)末梢對(duì)乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，預(yù)防及緩解疼痛[2]。我科在處理此次藥物外滲的濕敷方法為酚妥拉明、硫酸鎂濕敷交替進(jìn)行，Q2h。

2.2.4水皰處理 稍小的水皰可不予處理；稍大水皰可在局部碘伏消毒后，用5 ml注射器最低處抽出滲液。操作過(guò)程中要嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意避免表皮擦落，防止感染。

3　護(hù)理體會(huì)

3.1選擇合適的血管 輸液前充分評(píng)估血管條件，盡量選用深靜脈置管輸液，如條件不允許，可選用外周靜脈留置針輸液。血管應(yīng)選擇粗直、彈性好、回流通暢的血管。避開關(guān)節(jié)，避免血液循環(huán)差的部位，盡量不選用下肢血管。有計(jì)劃的使用靜脈，由遠(yuǎn)端至近端，勿在同一部位反復(fù)穿刺。輸注多巴胺時(shí)間在24 h以上的患者應(yīng)建立兩條以上靜脈通路，交替注射部位，一般每6小時(shí)更換一次，靜脈留置針留置時(shí)間不超過(guò)3天。

3.2密切觀察 多巴胺外滲的初期表現(xiàn)為皮膚蒼白，觀察難度大，為了能夠早期發(fā)現(xiàn)，在臨床工作中應(yīng)建立多巴胺輸注觀察記錄單，每小時(shí)觀察記錄穿刺部位皮膚的彈性、溫度、有無(wú)水腫、顏色改變、回血情況等，確保針頭在血管內(nèi)。拔針后使用無(wú)菌干棉簽按壓5～10 min，以免有藥物外滲。如見穿刺處皮膚發(fā)白、腫脹、無(wú)回血，為液體外滲體征。局部疼痛、沿靜脈走向出現(xiàn)紅腫等為靜脈炎體征。應(yīng)立即停止輸液，給予酚妥拉明或硫酸鎂濕敷。在輸注多巴胺過(guò)程中必須加強(qiáng)巡視，早期發(fā)現(xiàn)、早期處理是多巴胺外滲預(yù)后效果的重要保證。在本病例中夜班護(hù)士對(duì)多巴胺外滲后的表現(xiàn)觀察不足，穿刺局部皮膚出現(xiàn)蒼白時(shí)未發(fā)現(xiàn)，當(dāng)靜脈藥液滴入不暢時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺局部已腫脹嚴(yán)重，未能早期發(fā)現(xiàn)多巴胺外滲，導(dǎo)致最后外滲后果嚴(yán)重。對(duì)于昏迷等無(wú)法表達(dá)疼痛等自我感受的患者，我們?cè)谌粘Ｑ惨暪ぷ髦?，?yīng)對(duì)穿刺局部的觀察更加細(xì)致。

3.3掌握外滲后處理方案 出現(xiàn)多巴胺外滲后，要及時(shí)、盡早按照正確方案給予處理。在本病例中，當(dāng)日主班護(hù)士及責(zé)任護(hù)士在明確多巴胺外滲后，并未第一時(shí)間給予酚妥拉明封閉處理及濕敷治療，對(duì)多巴胺外滲后果估計(jì)不足。通知醫(yī)生后給予的處理方法不當(dāng)，不良事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。這些處理方法的不及時(shí)與不恰當(dāng)，都直接影響了患者的預(yù)后效果。我們?cè)诳剖夜芾砉ぷ髦?，一定要重視?duì)護(hù)理人員進(jìn)行多巴胺外滲相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，務(wù)必使每位護(hù)士了解其處理方案，以最大程度降低對(duì)患者的損害。周末及節(jié)假日時(shí)間是不良事件發(fā)生的高發(fā)時(shí)間段，主班一定要做好當(dāng)日工作的統(tǒng)籌安排。經(jīng)驗(yàn)少、能力稍差的主班應(yīng)加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)，針對(duì)自己不能處理或沒(méi)有把握的事件，一定要做到不隱瞞，及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。

3.4重視與患者及家屬的有效溝通 做好多巴胺使用前的用藥宣教，告知使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)及多巴胺外滲后的嚴(yán)重后果。同時(shí)要告知患者及家屬使用深靜脈置管輸注多巴胺的必要性。將上述溝通過(guò)程如實(shí)記錄在病例中，患者及家屬確認(rèn)簽字。當(dāng)發(fā)生藥物外滲后護(hù)士長(zhǎng)要在第一時(shí)間做好患者及家屬情緒的安撫，針對(duì)藥物外滲后的處理方案及每日觀察要點(diǎn)與家屬溝通，做好積極處理，消除患者及家屬的不信任。

多巴胺是危重患者的重要搶救用藥，但在靜脈輸注過(guò)程中一旦發(fā)生藥液外滲可給患者帶來(lái)非常嚴(yán)重的后果，也極易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。我們?cè)趹?yīng)用前必須充分了解多巴胺的藥理作用、副作用及相關(guān)注意事項(xiàng)，采取積極有效的預(yù)防措施，避免藥物外滲的發(fā)生；應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)藥物外滲的發(fā)生；熟練掌握藥物外滲后的處置方案，當(dāng)發(fā)生藥物外滲后早期處置，最大程度降低患者的損害。

[1]金有豫.中國(guó)國(guó)家處方集[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:251.

[2]王照信.對(duì)多巴胺外滲實(shí)施護(hù)理干預(yù)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(22):109-110.

徐建美(1982—)，女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。

R473.5

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1004-7115(2016)05-0589-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.05.048

2016-01-22)