陶　濤, 張?jiān)评? 翁益平

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213003)

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老年股骨頸骨折患者圍術(shù)期隱性失血的研究

陶濤, 張?jiān)评? 翁益平

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213003)

關(guān)鍵詞:老年; 股骨頸骨折; 圍術(shù)期; 隱性失血

老年股骨頸骨折患者女性多于男性，股骨頸骨折的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，容易增加患者死亡率。早期手術(shù)治療是一種積極、有效、安全的方法，患者術(shù)后能早期下地活動(dòng)，減少各種并發(fā)癥發(fā)生。圍術(shù)期隱性失血可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。作者對(duì)髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后3 d的失血及輸血情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月—2014年1月在本科住院的資料完整的股骨頸骨折后行人工全髖關(guān)節(jié)置換的患者152例，均是單側(cè)置換，其中男44例，女108例；年齡57～95歲，< 70歲10例，>90歲12例；左側(cè)71例，右側(cè)81例；致傷原因?yàn)樗?46例，直接撞傷6例；既往無(wú)凝血系統(tǒng)疾病，伴有高血壓85例，糖尿病40例，輸血80例，平均350 mL。所有患者置換術(shù)后24 h補(bǔ)液量不超過2 000 mL，均能維持血壓，患者入院后常規(guī)使用小劑量低分子肝素進(jìn)行抗凝。

1.2手術(shù)處理

術(shù)前預(yù)防使用抗生素，手術(shù)由熟練程度相同的醫(yī)生完成。麻醉成功后，取改良的髖外側(cè)入路，以大轉(zhuǎn)子為中心平行股骨縱軸在股骨后緣做一長(zhǎng)約10 cm切口，依次切開皮膚、闊筋膜張肌、臀大肌，切斷外旋肌群止點(diǎn)、股方肌，切除關(guān)節(jié)囊、髖臼盂唇，于小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm截骨并取出股骨頭。徹底清除髖臼盂唇、橫韌帶、圓韌帶等軟組織，銼深髖臼，常規(guī)置入髖臼假體，股骨側(cè)擴(kuò)髓，放置股骨柄假體。安裝股骨頭后，復(fù)位人工關(guān)節(jié)，根據(jù)術(shù)中出血量選擇是否予以輸紅細(xì)胞懸液及血漿，關(guān)閉手術(shù)切口前充分止血，逐層緊密縫合切口，所有患者常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

置換術(shù)后第1～3天晨查血常規(guī)、電解質(zhì)及肝腎功能、凝血常規(guī)，引流管于術(shù)后48 h拔出，記錄引流量，術(shù)后12 h常規(guī)開始小劑量低分子肝素抗凝。術(shù)后穿彈力襪，使用靜脈脈沖氣壓治療儀，預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生。

1.3觀察指標(biāo)

① 血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及輸血情況：術(shù)前及術(shù)后第1～3天行血常規(guī)檢查，記錄血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及輸血情況。② 置換術(shù)中出血量：包括吸引器瓶中的液體減去術(shù)中使用的沖洗液，再加上紗布，手術(shù)敷料稱量的增加凈重，1 g相當(dāng)于1 mL血量。③ 置換術(shù)后引流量：術(shù)后的引流主要為切口引流量、敷料的滲血量。④ 置換術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：置換術(shù)后隨訪1年，采用Harris評(píng)分評(píng)估患者置換后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血的相關(guān)計(jì)算主要采用Sehat等方法。Ward等在1980年設(shè)計(jì)并通過紅細(xì)胞壓積計(jì)算循環(huán)血量的方法，由Gross[2]改進(jìn)并在1983年首次提出使用圍術(shù)期紅細(xì)胞壓積計(jì)算循環(huán)量的線性方程。2012年，高玉鐳等[3]引用了Gross方程計(jì)算隱性失血量，并做了詳細(xì)的解釋。Nadler等提出的術(shù)前血容量(PBV)的計(jì)算公式:① 男性: PBV=0.3669×H3+0.03219×W+0.6041。② 女性: PBV=0.3561×H3+0.03308×W+0.1833。PBV單位為L(zhǎng)，H為身高(單位m)，W為體質(zhì)量(單位kg)。③ 紅細(xì)胞丟失量。未輸血患者：紅細(xì)胞丟失量=PBV×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后)。輸血患者：紅細(xì)胞丟失量=PBV×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后)+濃縮紅細(xì)胞輸入量。單位為L(zhǎng)。④ 全血總失血量=1 000×紅細(xì)胞丟失量/[1/2(Hct術(shù)前+Hct術(shù)后)]。全血丟失量的單位為mL。顯性失血量=術(shù)中顯性失血量+術(shù)后顯性失血量。隱性失血量=總失血量-顯性失血量。

2結(jié)果

152例患者術(shù)后總失血量為(1 340±367) mL，顯性失血量為(592±133) mL，隱性失血量為(748±324) mL，隱性失血占總失血量的53.7%。不伴發(fā)高血壓62例，手術(shù)時(shí)間為(82.5±15.3) min，平均總失血887.0 mL，平均隱性失血521.9 mL，平均隱性失血比例為58.8%；伴發(fā)高血壓85例，手術(shù)時(shí)間(76.8±10.6) min，平均總失血1 032.2 mL，平均隱性失血657.9 mL，平均隱性失血比例為63.7%。在手術(shù)時(shí)間方面，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.582,P>0.05)；在平均總失血和平均隱性失血方面，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.48, 2.33,P<0.05)。

3討論

多數(shù)學(xué)者[4]認(rèn)為隱性失血和患者本身術(shù)中止血不徹底、術(shù)后抗凝藥物的使用有關(guān)，還有學(xué)者認(rèn)為和術(shù)后溶血、圍術(shù)期血液大量進(jìn)入組織間隙及術(shù)中骨髓脂肪、骨水泥等進(jìn)入血液循環(huán)等引起毛細(xì)血管異常有關(guān)。Sehat等[5]研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換患者平均總失血1 498 mL，平均隱性失血765 mL，平均隱性失血比例為49%；全髖關(guān)節(jié)置換患者平均總失血1 510 mL，平均隱性失血471 mL，平均隱性失血比例為26%。作者對(duì)152例股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行回顧性研究，術(shù)后l d平均總失血700.2 mL，術(shù)后3 d平均總失血970.4 mL，平均隱性失血599.9 mL，隱性失血比例高達(dá)61.8%。說(shuō)明失血主要發(fā)生在術(shù)后第1天，大部分為隱性失血。KehletH[6]研究發(fā)現(xiàn)，隱性失血的原因包括術(shù)前骨折本身導(dǎo)致的Hb隱匿下降，術(shù)中止血不徹底導(dǎo)致的術(shù)后繼續(xù)出血，抗凝藥物增加出血，消化道潰瘍出血等。本組患者基礎(chǔ)病多，尤其伴發(fā)高血壓的比例高(85/152)。與未伴發(fā)高血壓患者比較，伴發(fā)高血壓患者的總失血量、隱性失血量多，其原因?yàn)楦哐獕夯颊咂骄鶆?dòng)脈壓較高，血壓控制不穩(wěn)定；血管纖維化、管壁增厚等導(dǎo)致血管彈性下降，失血時(shí)調(diào)控能力差，導(dǎo)致失血相對(duì)多，與服用治療高血壓藥物、抗凝藥物等也有一定關(guān)系。Zuccal等[7]研究發(fā)現(xiàn)，服用鈣離子拮抗劑等治療高血壓的藥物會(huì)增加髖部骨折失血量。相對(duì)于無(wú)高血壓患者，高血壓患者失血更多。

髖關(guān)節(jié)置換患者出現(xiàn)失血性貧血的比例高，貧血后容易出現(xiàn)心率加快、乏力、精神倦怠、頭暈、惡心、血壓下降等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，因此應(yīng)盡快糾正貧血。如果股骨頸骨折患者出現(xiàn)貧血而不進(jìn)行輸血，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能下降，死亡率升高。Prasad等[8]指出，對(duì)于關(guān)節(jié)置換患者，輸血可以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本組多為高齡患者，伴有高血壓、冠心病、糖尿病、阿爾茲海默癥等基礎(chǔ)性疾病，身體儲(chǔ)備功能差，發(fā)生貧血后更需要輸血。本研究中隱性失血量為(748±324) mL，隱性失血占總失血量的53.7%，表明隱性失血占總失血量的比例較大，是術(shù)后導(dǎo)致患者貧血的主要因素，與LIU 等[9]的研究結(jié)果相近。如果未及時(shí)給予患者輸血，往往會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重貧血，出現(xiàn)精神萎靡、食欲不佳、乏力，從而影響術(shù)后功能的恢復(fù)，延遲下地的時(shí)間，增加發(fā)生栓塞的概率。

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中圖分類號(hào):R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)09-183-02

DOI:10.7619/jcmp.201609066

收稿日期:2015-11-23