西安市胸科醫(yī)院(西安 710061)

郭玉琪　唐滿云

?

利福平致急性腎功能衰竭1例

西安市胸科醫(yī)院(西安 710061)

郭玉琪唐滿云

主題詞腎功能不全/病因?qū)W利福平/副作用

利福平為半合成廣譜殺菌藥，抗菌活性強(qiáng)，為一線抗結(jié)核藥，是目前結(jié)核病化療中最主要的藥物之一?，F(xiàn)將我科2014年肺結(jié)核患者應(yīng)用利福平短期內(nèi)出現(xiàn)急性腎衰竭的病例1例報(bào)告如下。

患男，43歲，因“間斷發(fā)熱、氣短1年，加重4月”入我院。1年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短、氣喘，午后低熱，半月前行纖支鏡檢查，見右肺上葉后段及中葉外側(cè)段支氣管略狹窄，病理活檢示肺組織慢性炎伴纖維組織增生，灌洗液TB-DNA陽性。既往無結(jié)核病史，有5年金礦工作史，3年前診斷為“塵肺”。入院查體：T36.6℃，P 84次/min，R20次/min，BP128/90mmHg。雙肺呼吸音低，未聞及濕啰音，可聞及散在喘鳴音，顏面、四肢無水腫。胸部CT示兩肺斑點(diǎn)、斑片影，下葉背段略顯融合，邊界較清，縱膈內(nèi)可見腫大鈣化淋巴結(jié)，左側(cè)胸膜增厚粘連。入院查血、尿常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)正常，結(jié)核抗體LAM、38kDa陽性，痰TB-DNA(+)、TB-RNA(+)，痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。予HRZE抗結(jié)核、多索茶堿平喘對(duì)癥治療，氣短、氣喘癥狀緩解。用藥第7d時(shí)出現(xiàn)高熱，體溫39.5℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無皮疹，無惡心、嘔吐，停用所有藥物后癥狀緩解，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功正常。3d后再次試用乙胺丁醇、異煙肼無特殊不適，試用利福平0.45g靜滴，約一半時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，伴胸悶、氣短，立即停用利福平，予地塞米松抗過敏治療，癥狀緩解，體溫最高達(dá)40℃。次日感惡心、嘔吐，第3d出現(xiàn)腰背部不適，無肉眼血尿、茶色尿、泡沫尿，無尿痛及排尿困難。泌尿系超聲未見異常；尿常規(guī)：隱血(3)，蛋白質(zhì)(±)；腎功：BUN19.4mmol/L，Cr666μmol/L，Na+133mmol/L,余正常。停用結(jié)核藥物。追問患者排尿情況，訴近3d來尿量減少，約2～3次/d，200～300ml/次，予呋塞米對(duì)癥治療，尿量約400ml/d，復(fù)查腎功：BUN20.5mmol/L，Cr802μmol/L，Na+132mmol/L?？紤]藥物原因致急性腎功衰，立即行血液透析治療。

討論

患者既往無結(jié)核藥物應(yīng)用史，用藥期間出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，停藥后緩解。再次試用利福平時(shí)出現(xiàn)速發(fā)型過敏反應(yīng)，出現(xiàn)少尿、無尿型急性腎衰竭?？菇Y(jié)核藥物致急性腎損傷中以利福平發(fā)生概率最高[1]。利福平常見不良反應(yīng)為肝毒性及胃腸道反應(yīng)、流感樣綜合征、過敏反應(yīng)等，偶可引起急性間質(zhì)性腎炎甚至急性腎功能不全[2]，常見于不規(guī)則間斷用藥時(shí)[2]。利福平引起的藥物性腎損害可表現(xiàn)為四種病理類型：①急性腎小管壞死型(ATN)；②急性間質(zhì)性腎炎型(AIN)；③急性進(jìn)展性腎小球腎炎型(RPGN)；④輕鏈蛋白尿型。利福平主要通過腎臟排泄，本身無腎毒性，在腎功能不全時(shí)易引起蓄積中毒。除此，利福平發(fā)生腎臟損害的機(jī)制主要是過敏性引起的免疫反應(yīng)。利福平作為半抗原，與血清或細(xì)胞蛋白結(jié)合，被抗原遞呈細(xì)胞攝取，即作為半抗原修飾的多肽，由細(xì)胞表面的組織相容性抗原(MHC)分子表達(dá)遞呈；另外也可直接與MHC復(fù)合物結(jié)合，在協(xié)同刺激因子協(xié)同下，將抗原遞呈給T淋巴細(xì)胞，激活T輔助細(xì)胞，產(chǎn)生多種作用，致腎間質(zhì)發(fā)生炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。炎癥細(xì)胞可產(chǎn)生針對(duì)靶抗原的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，形成肉芽腫及巨細(xì)胞，對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，使小管上皮細(xì)胞脫落、萎縮。另外可釋放許多有害物質(zhì)，如酶類可降解基底膜，破壞基底膜的完整性，影響腎小管再生；釋放活性氧化物質(zhì)，可導(dǎo)致上皮氧化損害，致腎小管間質(zhì)急性病變，部分可進(jìn)展成急、慢性腎功能衰竭,如為急性腎功能衰竭，多呈無尿型[3]。利福平引起的腎功能損害雖然起病比較急，但如果能及時(shí)診斷并給以積極治療，絕大部分預(yù)后良好，腎功能多能恢復(fù)正常[4]。及時(shí)的血液透析能增加患者的存活率及愈后脫離血液透析的幾率[5]。在腎功能衰竭治療中，廣泛應(yīng)用中醫(yī)灌腸療法以通腹瀉濁排毒，并由此衍生了中醫(yī)結(jié)腸透析、中醫(yī)直腸點(diǎn)滴及中藥栓劑或原藥塞肛等治療方法，因?yàn)椴僮骱?jiǎn)單，適用范圍廣泛，療效可靠得到認(rèn)可[6]。

該例患者在首次使用結(jié)核藥出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)后，及時(shí)停用抗結(jié)核治療，緩解后謹(jǐn)慎逐個(gè)加用抗結(jié)核藥物，監(jiān)測(cè)肝、腎功，在發(fā)生利福平反應(yīng)后，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功異常，進(jìn)行了透析治療，腎功能恢復(fù)正常。該病例提醒臨床醫(yī)師在臨床診治過程中，要重視患者的主訴、查體，告知可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，并定期監(jiān)測(cè)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)于特殊群體的病人，適當(dāng)調(diào)整用藥，從而達(dá)到治療的安全性和有效性。

參考文獻(xiàn)

[1]王俊峰.2007～2014年我國(guó)藥物性急性腎損傷文獻(xiàn)調(diào)查與分析[J].臨床誤診誤治，2014,27(10): 54-57.

[2]張金福，抗結(jié)核藥的不良反應(yīng)[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2006，6(4)：245-247.

[3] 王玉洲. 抗結(jié)核藥致腎損害發(fā)生機(jī)制及防治對(duì)策[C]， 成都:中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì), 2001:93-95.

[4]劉利江，績(jī)哲莉，劉天明,等.利福平致腎損害合并急性腎功能衰竭的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008,17(16)：2484-2485.

[5]姚晶瑞，張悅鳳.血液透析治療抗結(jié)核藥物引起的急性腎損害11例臨床分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012,16(14)：121.

[6]曲直，周密.大黃附子湯灌腸治療慢性腎功能衰竭30例[J].陜西中醫(yī)，2012，33(6)：693-694.

(收稿：2015-07-17)

【中圖分類號(hào)】R692.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7377.2016.03.059

·經(jīng)驗(yàn)交流·病例報(bào)告