許俊峰，郭獻廷

腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補術(shù)后并發(fā)癥及治療策略

許俊峰，郭獻廷

腹腔鏡；腹股溝疝；疝修補術(shù)；并發(fā)癥

隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡治療腹股溝疝具有患者創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快、腹壁無明顯瘢痕、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，逐漸被廣大外科醫(yī)師及患者所接受。目前腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）治療腹股溝疝已成為成熟的術(shù)式。2009年6月—2015年2月筆者所在醫(yī)院施行腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的162例 （176側(cè)），現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組162例。男147例，女15例；年齡37～83歲，平均63.2歲。斜疝106例，直疝56例；單側(cè)疝134例（包括復(fù)發(fā)疝17例），雙側(cè)疝28例，包括對側(cè)隱性疝6例。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉?；颊呷☆^低腳高位，經(jīng)臍孔建立氣腹，壓力達10～12 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），穿刺10 mm Trocar，置入300腹腔鏡，于雙下腹腹直肌外側(cè)穿刺5 mm Trocar，置入操作器械。內(nèi)環(huán)口上方臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘弧形切開腹膜。沿腹膜翻開直疝或斜疝疝囊，將疝囊完全剝離至腹膜盆壁化，大的斜疝疝囊可橫斷，遠端曠置。分離腹膜前間隙，上至弓狀下緣上 2 cm，下至Cooper韌帶，內(nèi)至腹直肌外側(cè)和恥骨聯(lián)合，外至髂前上棘。顯露恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶、聯(lián)合肌腱、腹壁下動脈、輸精管、精索血管。補片卷曲自10 mm Trocar送入，將10 cm×15 cm（巴德3D）聚丙烯補片平鋪或釘合在恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶、聯(lián)合肌腱和腹直肌背側(cè)上，減小氣腹壓力至8～9 mmHg，可吸收縫合線連續(xù)縫合腹膜。

2 結(jié)果

162例患者手術(shù)全部成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。單側(cè)時間為40～80 min，雙側(cè)為60～100 min，術(shù)后次日患者可進食、下床活動。5例行免釘合TAPP，術(shù)中損傷精索血管導(dǎo)致出血，立即止血，患者恢復(fù)良好，痊愈出院；3例術(shù)后出現(xiàn)陰囊血清腫，經(jīng)穿刺抽吸治療好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛、腫塊、反復(fù)發(fā)熱，補片周圍組織感染，于術(shù)后1個月行補片取出，癥狀緩解，疝未復(fù)發(fā)；全部患者3～5 d出院，術(shù)后定期復(fù)診，隨訪6～48個月，僅1例術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0.56%；通過Lichtenstein手術(shù)再次修補。無內(nèi)臟損傷、慢性疼痛及感覺異常的病例。

3 討論

成人腹股溝疝是外科常見多發(fā)病，傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)Bassini法，雖然這種手術(shù)使疝修補術(shù)后的復(fù)發(fā)率減少到10%，但由于未從根本上解決復(fù)發(fā)的原因，因此復(fù)發(fā)率并沒有進一步降低，直到Lichtenstein等［1］提出了無張力疝修補術(shù)，才發(fā)現(xiàn)并解決了疝修補失敗的潛在問題。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，TAPP技術(shù)合理，早期復(fù)發(fā)率低，已成為應(yīng)用最廣泛的LIHR術(shù)式［2］。

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，目前最常見的術(shù)后并發(fā)癥主要是血清腫、暫時性神經(jīng)感覺異常、慢性疼痛［3］和術(shù)后復(fù)發(fā)等。

3.1 血腫或血清腫 術(shù)后血腫或血清腫是TAPP最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為5%［4］。表現(xiàn)為腹股溝區(qū)或陰囊內(nèi)瘀血腫塊。術(shù)中在剝離疝囊時損傷的精索血管分支退縮到腹股溝管內(nèi)沒有及時發(fā)現(xiàn)，或是在釘合補片時損傷了閉孔血管的分支，術(shù)后會引起明顯的血腫；老年患者的血管脆性較高，創(chuàng)面滲血也是血清腫形成的一個主要原因。術(shù)后發(fā)生血腫或血清腫一般穿刺1～3次后即可消失，一般不造成大的危害。本組3例術(shù)后出現(xiàn)陰囊血清腫，經(jīng)穿刺抽吸治療好轉(zhuǎn)。手術(shù)中操作應(yīng)仔細，注意勿損傷精索血管，分離腹膜瓣及清除腹膜外脂肪時止血徹底，術(shù)后局部壓迫尚無證據(jù)支持有減少血腫發(fā)生的作用。術(shù)后腹股溝區(qū)的感染大多與血清腫繼發(fā)感染有關(guān)，血清腫切忌盲目反復(fù)的穿刺，以減少外源性的感染機會。發(fā)生感染后不一定要立即取出補片，可嘗試引流或換藥的方法，多數(shù)情況下是可以治愈的，效果不佳，可取出補片，本組1例術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛、腫塊、反復(fù)發(fā)熱，補片感染，于術(shù)后1個月行補片取出，癥狀緩解，疝未復(fù)發(fā)。

3.2 神經(jīng)感覺異常和慢性疼痛 術(shù)后神經(jīng)感覺異常和慢性疼痛可能是與“疼痛三角”內(nèi)過度分離、補片或疝釘刺激神經(jīng)有關(guān)，表現(xiàn)為神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的疼痛和麻木，一般于術(shù)后2～4周內(nèi)自行消失，無需特殊處理，慢性疼痛的發(fā)生率大約在0.3%～3%之間［5］，研究表明與神經(jīng)損傷有直接關(guān)系，用生物蛋白膠代替疝固定器來固定補片可明顯降低慢性疼痛的發(fā)生率，治療上首選非手術(shù)治療，先口服鎮(zhèn)痛藥，無效后可局部注射麻醉藥和強的松，手術(shù)治療（如取出補片或神經(jīng)根切除等）是無可奈何的最后選擇［6］。

3.3 術(shù)后復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)率的高低是衡量一種疝修補術(shù)好壞的標準之一，在熟練術(shù)者所行的大宗TAPP病例中遠低于傳統(tǒng)疝修補術(shù)。術(shù)后復(fù)發(fā)主要原因考慮與補片尺寸太小、腹膜前游離的空間不足及補片缺乏有效的固定有關(guān)。足夠大的補片、合適的腹膜前空間、確切的固定是避免疝復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。本組1例術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，考慮與腹膜前游離的空間過大，補片相對較小，補片移位，未能完全覆蓋恥骨肌孔所致。目前筆者所在院選用至少10 cm×15 cm大的補片，有效覆蓋恥骨肌孔，完全修復(fù)了腹股溝部位的所有薄弱區(qū)域，精索成分應(yīng)充分腹壁化，保證補片不卷曲，鋪平后與腹壁貼敷良好且不易滑動，減少疝復(fù)發(fā)機會［7］。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟以及補片材料的不斷更新，腹腔鏡疝修補手術(shù)會有更廣闊的發(fā)展前途。

［1］Lichtenstein IL，Shulman AL，Amid PK，et al.The tension free hernioplasty［J］.Am J Surg，1989，157（2）：188-193.

［2］鄭民華.我國腹腔鏡外科的未來發(fā)展方向［J］.外科理論與實踐，2004，9（6）：443-445.

［3］李健文.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的并發(fā)癥分析［J］.臨床外科雜志，2009，17（12）：806-809.

［4］Sayad P，Hallak A，F(xiàn)erzli G.Laparoscopic herniorrhaphy：review of complications and recurrence［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tecb，1998，8（1）：3-10.

［5］中華醫(yī)學會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)常規(guī)［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，11（2）：179-180.

［6］Palumbo P，Minicucci A，Nasti AG，et al.Treament for persistent chronic neuralgia after inguinal hernioplasty［J］.Hernia，2007，11（6）：527-531.

［7］鄭民華.我國腹腔鏡外科的未來發(fā)展方向［J］.外科理論與實踐，2004，9（6）：443-445.

［2016－02－19收稿，2016－03－15修回］ ［本文編輯：董冰媛］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.08.015

471003河南洛陽，洛陽市第六人民醫(yī)院普外科 （許俊峰，郭獻廷）