梁鼎天，林浩，姚志城，黃金蘭，繆燕靈，韶紅

（1.深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院 骨科，廣東 深圳 518172；2.廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷外科，廣東 廣州 510317）

伴隨我國經濟的高速發(fā)展，交通、手工業(yè)造成的手外傷發(fā)生率較高。其中，手指末節(jié)的外傷性離斷在手外傷中占較高的比例，且以年輕人居多。隨著顯微外科發(fā)展，斷指再植的成活率已相當高，并已突破了傳統的斷指再植時限、部位、原因等因素的限制，許多學者報道斷指再植成活率達到95%以上，但較嚴重創(chuàng)傷、擠軋離斷的手指末節(jié)再植的成活率仍然不高，尤其是無靜脈可供吻合的斷指，成活率更低。

2011年9月-2014年12月，我科對31例34指無靜脈斷指患者隨機分組研究，探討近端單側指動脈結扎治療無可供吻合靜脈斷指再植的靜脈回流新途徑及可行性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組手指末節(jié)無靜脈斷指患者31例34指，男18例20指，女13例14指；年齡17～46歲，平均31歲。左側14例15指，右側17例19指。從暗箱中抽取封口的信封，根據信封里的單雙號進入觀察組與對照組，觀察組16例18指，對照組15例16指。兩組患者在性別、年齡、體質量、受傷至手術時間等方面差異無統計學意義。

1.2 病例條件

病例納入標準：⑴年齡≤60歲；⑵原患肢無嚴重創(chuàng)傷史或其他功能性障礙疾?。虎欠擒堅覀?，再植條件良好，且未能找到可吻合靜脈；⑷患者同意并簽署書面知情同意書加入本研究。排除標準：⑴嚴重軋砸傷；⑵患有血液系統疾病、凝血功能障礙、胃腸道出血性疾病、肝腎功能障礙者；⑶原患肢有嚴重創(chuàng)傷史或其他功能性障礙疾?。虎扔捎诟鞣N原因不愿手術或不能耐受手術者。

1.3 研究方法

1.3.1手術方法

兩組患者均在傷后4～6 h內行手術治療，由同一組人員完成，均采用斷端吻合兩條指動脈，觀察組行近斷端結扎一側指動脈，對照組未結扎一側指動脈。

1.3.2術后干預及評價方法

術后常規(guī)給予紅外線照射，罌粟堿針劑肌肉注射。如出現腫脹及血管危象等問題均采用放血療法予以解決。術后一周內觀察患者指端溫度、顏色、飽滿度、毛細血管反應、激光多普勒血流動力學監(jiān)測、血管危象發(fā)生率及再植成活率等指標的異同。

1.3.3統計學方法

應用SAS 5.1統計學軟件，由于本研究中有許多脫落及剔除病例，對數據進行統計時采用ITT分析人群集；為排除手術時間、術中出血等基線影響，采用多因素方差分析和協方差分析方法比較兩組間主要和次要療效評價指標，并分析基線對各指標的影響；用單因素方差分析比較組內不同時間點溫度、顏色、飽滿度、毛細血管反應、激光多普勒血流動力學監(jiān)測、血管危象發(fā)生率及再植成活率；采用LSD-t法進行兩兩比較，同時采用秩相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組，男9例10指，女7例8指；平均年齡30歲（17～45歲），平均體重（55±7.0）kg（43～76 kg）。對照組，男9例10指，女6例6指；平均年齡32歲（18～46歲），平均體重（56±6）kg（41～75 kg）。左側14例15指，右側17例19指。兩組患者性別、年齡和體重等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。

觀察組16例（18指）出現血管危象3例（4指）；對照組15例（16指）出現血管危象11例（14指），差異有統計學意義（P＜0.05）。

觀察組16例（18指）最終成活15例（17指）；對照組15例（16指）最終成活8例（9指）；差異有統計學意義（P＜0.05）。

指端溫度、顏色、飽滿度及毛細血管反應，觀察組明顯優(yōu)于對照組。

3 討論

自1966年陳中偉和1968年Komatsu和Tamai等[1]相繼報道斷指再植成功的病例之后，人們開始認識到，人體的部分組織或器官離斷后立即予以再植，可回歸人體，并恢復一定功能。這一外科發(fā)展中的“里程碑”開創(chuàng)了再植外科歷史，同時顯微器械和顯微外科技術的改進，推動了再植外科的迅猛發(fā)展。在我國，斷指再植，尤其是特殊類型的指尖部離斷再植，不論數量還是成功率方面，一直處于國際領先地位。但是，70年代初，對于手指指深屈肌腱止點以遠的離斷，Morrison[2]和Weiland等[3]多數西方學者認為再植難度大，殘端縫合影響手指功能長度，又考慮到經濟原因而不主張再植。但在國內，1983年孫雪良等[4]首先為5例末節(jié)斷指進行再植獲得成活。后來，程國良等對末節(jié)手指血管、神經進行顯微解剖觀察研究，認為離斷于末節(jié)甲根部以近的血管可以縫合成功，并再植了25個末節(jié)斷指，成活24指，成活率達96%，從而提出了末節(jié)斷指適應再植的主張。與此同時，國外學者Yamano[5]和Urbaniak[6]相繼報道了指尖再植成功的病例。隨后Tark[7]，Boeckx[8]，Lebedev[9]和Waikakul[10]也證實了指端再植的可行性，均認為應將其作為常規(guī)手術實施。Tamai[11]，以及我國范啟申[12]、田萬成等[13]少數學者對縫合直徑為0.3～0.5 mm小血管的遠期通暢率達96%～100%，為末節(jié)及小兒斷指再植提供了理論和實踐依據。較多研究已經證明成功的指末節(jié)再植不論在外形和功能上，均優(yōu)于任何指末節(jié)重建的技術[14,15]。

隨著顯微外科技術的提高，及手指相關解剖、基礎研究的深入[16]，斷指再植成活率不斷提高。Sebastin等[17]總結2 273例手指遠端離斷再植病例的研究成果，其成活率為86%，在Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)的再植之間沒有明顯差異。田萬成等[18]首創(chuàng)用逆行法斷指再植并成功地進行了指尖再植，特別是對24例27指小兒手指指尖完全離斷施行再植獲得96.5%的成活率，使斷指再植達到了高精尖的水平，從而使斷指再植部位遠達指端。

靜脈吻合對斷指再植的成活具有重要意義。已有較多研究顯示，吻合靜脈的斷指再植可提高成活率[19,20]。但是常由于以下原因無法找到可供吻合的靜脈：⑴手指末節(jié)血管解剖變異以及靜脈管壁菲薄等原因，常無法找到可供吻合的靜脈；⑵甲根部的離斷，指背靜脈無法吻合；⑶外傷性離斷多有血管的損傷，因背側靜脈位置淺在、傷情相對動脈更嚴重。這類離斷手指再植的成活率低，是臨床上最為棘手的問題。目前已有多種方法解決手指末節(jié)無可供吻合靜脈的問題，如：放血療法、手工擠壓、皮下放置引流、醫(yī)用水蛭、局部皮下肝素注射和動靜脈造瘺、靜脈移植等，均取得了一定的臨床效果。我們推斷此類型斷指再植成活的原因在于：⑴通過指尖放血的療法，減輕回流障礙，直到建立自己的靜脈循環(huán)；⑵通過指動脈末端毛細血管、動靜脈間的交通吻合及指神經血管支、靜脈與淋巴管間的交通吻合進行回流。但是由于上述療法的療效并不確切，尚缺乏相關的解剖學和組織學方面的支持，有待進一步研究。

國內黃東等[21]通過臨床實踐，發(fā)現離斷手指一側指動脈吻接通血后，另一側動脈有返流現象。隨后通過初步實驗研究，觀察到指動脈的指背分支與指靜脈有直接交通，當靜脈不存在時供應手指的血液無法通過靜脈回流，而結扎一側指動脈后，靜脈回流的機制可能為：一方面減少再植指動脈血的灌注量，緩沖靜脈回流的負荷；另一方面靜脈血可通過動靜脈間交通吻合，通過壓力較小的動脈側回流，并于近側通過斷端到結扎動脈伴行靜脈及周圍靜脈網完成循環(huán)過程。但是，之后較少有相關的文獻報道該手術方法，對其成活機制的相關研究鮮有報道，因此，如果對其進行深入的研究，則有可能發(fā)現該循環(huán)通路的關鍵環(huán)節(jié)，進而找到近端單側指動脈結扎治療無靜脈再植的成活機理，給無可供吻合靜脈的斷指提供一種新的再植方法。

綜上所述，近端單側指動脈結扎治療能為無可供吻合靜脈斷指再植的斷指建立有效回流新途徑，有效提高再植成活率。

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