鐘 歡

（新余市人民醫(yī)院腫瘤一科，江蘇 新余 338000）

3例PICC堵管后使用溶栓新方法再通的護(hù)理體會(huì)

鐘 歡

（新余市人民醫(yī)院腫瘤一科，江蘇 新余 338000）

目的 總結(jié)3例PICC堵管后使用溶栓新方法再通的護(hù)理體會(huì)。方法 對(duì)3例picc導(dǎo)管堵塞患者采用傳統(tǒng)尿激酶溶栓法結(jié)合增加自身溫度，保留24 h隔日進(jìn)行再通。結(jié)果 3例患者均再通成功。結(jié)論 該新方法在溶栓的同時(shí)增加體溫，促進(jìn)血液循環(huán)，大大提高導(dǎo)管堵管的再通，避免了病人拔管，減輕了病人的痛苦和不必要的經(jīng)濟(jì)損失，顯著提高患者滿意度。

PICC；溶栓；堵管；再通

經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheters，PICC）目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用與臨床上，許多醫(yī)院都選擇以PICC穿刺方法來(lái)讓靜脈置管更加安全、有效［1］。PICC可以有效減少患者因反復(fù)穿刺皮膚而帶來(lái)的痛苦，同時(shí)在一定程度上也能夠減輕護(hù)士的工作量［2］。關(guān)于靜脈留置針留置的時(shí)間目前還沒有專門的規(guī)定，但衛(wèi)生部及留置針生產(chǎn)廠家均建議留置的時(shí)間不要超過(guò)3～5 d［3］，同時(shí)，在留置的過(guò)程中還要注意預(yù)防脫落的問(wèn)題，有文獻(xiàn)報(bào)道稱PICC的脫出率達(dá)到了5%～31%.報(bào)道如下。

1 一般資料

例1患者，男，53歲，診斷為“左肺癌”。因擬行化療，在左貴要靜脈行經(jīng)B超引導(dǎo)結(jié)合賽丁格、心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)置入PICC，PICC導(dǎo)管為美國(guó)巴德公司三向瓣膜，型號(hào)為4F。堵管發(fā)生在置管后的第110天，患者未按照規(guī)定時(shí)間來(lái)院維護(hù)，間隔10天，外露延長(zhǎng)管處可見暗紅色血液，沖管阻力大，回抽導(dǎo)管無(wú)回血，導(dǎo)管堵塞時(shí)間約24 h左右。

例2患者，男，69歲，診斷為“右肺癌”。因擬行化療，在左貴要靜脈行經(jīng)B超引導(dǎo)結(jié)合賽丁格、心電監(jiān)護(hù)定位技術(shù)置入PICC，擬行第三次化療住院，常規(guī)維護(hù)沖管阻力大，回抽導(dǎo)管無(wú)回血，結(jié)合患者輸液情況推測(cè)導(dǎo)管堵塞長(zhǎng)達(dá)48 h。

例3患者，女，4歲，診斷為“腦膠質(zhì)瘤”，患者非我院置入，導(dǎo)管置入時(shí)間4個(gè)月，導(dǎo)管為美國(guó)巴德三向瓣膜PICC，型號(hào)3F，化療間歇期在家休息導(dǎo)管維護(hù)均為我院進(jìn)行，于在外院行第7次化療后到我科室進(jìn)行維護(hù)，導(dǎo)管外露7 cm處可見明顯暗紅色血液，推注壓力大，回抽導(dǎo)管無(wú)回血，詢問(wèn)患者家屬，末次輸液后未進(jìn)行封管，輸液結(jié)束后第二日就見回血，未引起重視，堵管時(shí)間78 h左右。

2 方 法

3例患者均采用尿激酶溶栓結(jié)合增加環(huán)境溫度隔日進(jìn)行再通的方法，全程無(wú)菌操作，將病人手臂放在低于心臟水平，配置尿激酶（尿激酶10萬(wàn)U/支，配置成5000 U/mL后，抽4 mL）。此時(shí)，要將肝素帽取下，然后將三通接頭連接起來(lái)，三通接頭分別與導(dǎo)管、尿素酶溶液以及注射器，其中，注射器為10 mL注射器，并抽吸生理鹽水2 mL，側(cè)壁直臂反復(fù)進(jìn)行，再進(jìn)行單獨(dú)反復(fù)回抽直臂注射活塞數(shù)分鐘，兩種方法交替進(jìn)行半小時(shí)左右，最后一次利用負(fù)壓使尿激酶溶液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)約0.4 mL，囑患者將手臂放入被子內(nèi)包裹，并且打開病房?jī)?nèi)空調(diào)，保證室溫28～30°左右，嚴(yán)格交接班，重點(diǎn)觀察有無(wú)出血情況，第二日取下肝素帽直接連接注射器抽吸見暗紅色血液，將回抽的血液棄之，用10 mL生理鹽水以脈沖方式徹底沖洗導(dǎo)管，以上操作可以重復(fù)進(jìn)行，如若抽不出血液依然堵塞可反復(fù)進(jìn)行回抽注射器動(dòng)作數(shù)次后再回抽。尿激酶現(xiàn)配現(xiàn)用，溶解后輕輕搖勻，避免動(dòng)作過(guò)大。

3 護(hù) 理

①堵管后早發(fā)現(xiàn)，早處理。②在對(duì)患者進(jìn)行溶栓處理時(shí)，一定要保持整個(gè)環(huán)境是無(wú)菌的，確?；颊卟粫?huì)受到外界細(xì)菌的感染；③心理護(hù)理，護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中，要通過(guò)與患者的溝通和宣導(dǎo)，消除患者的緊張心理，取得患者的信任，增強(qiáng)患者的依從性。護(hù)理人員要有足夠的責(zé)任感及高度的同情心，主動(dòng)與患者及家屬溝通及交流，減少患者的不良情緒，提高患者的耐受力。同時(shí)向患者講述成功的病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。并告知治療過(guò)程，講解術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，認(rèn)真履行告知制度，并對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題耐心解答。術(shù)后多于患者交流，聽取患者的反饋，及時(shí)處理。穩(wěn)定患者的情緒。

4 預(yù)防措施

4.1 采用正確的封管技術(shù)

封管時(shí)，將注射器的乳頭與正壓接頭相連接，用大魚際有節(jié)律一定力度的推注封管液，推注方式為脈沖式，將殘余的藥物全部沖入血管內(nèi)。如果注射的藥物中存在有配伍禁忌，針對(duì)這一問(wèn)題，護(hù)理人員要將其隔離開來(lái)，通常采取在中間輸入生理鹽水的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)。

4.2 重視整個(gè)操作要規(guī)范化、細(xì)致到位

在置管結(jié)束后的24 h內(nèi)保持對(duì)患者身體狀況的觀察，并留意是否有局部腫脹。皮下氣腫的情況；隨后，在置管后的前3天，每天都要進(jìn)行局部換藥，注意消毒和換藥過(guò)程中動(dòng)作的力度，對(duì)病情要重尤為注意；對(duì)輸液裝置的處理，要保證每天進(jìn)行更換，在輸入高營(yíng)養(yǎng)液體后，還要記得對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，防止患者發(fā)生感染；最后，如果在置管期間出現(xiàn)了導(dǎo)管向外脫出的情況，絕對(duì)不能將脫出的部分再進(jìn)行插回，同時(shí)，還要防止出現(xiàn)局部大出血的情況。

4.3 做好宣教工作

強(qiáng)調(diào)堵管的危害，定期對(duì)護(hù)理人員和患者均要進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的講解，要求每名護(hù)理工作者都能夠準(zhǔn)確掌握基本的操作技巧，并且鼓勵(lì)患者積極配合護(hù)理人員的工作，協(xié)同做好PICC堵管的處理。

4.4 做好護(hù)理工作

此外，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理也是非常有必要的，通過(guò)心理護(hù)理來(lái)幫助患者穩(wěn)定情緒，避免患者心理過(guò)于緊張，導(dǎo)致血流加速、血管痙攣等情況出現(xiàn)，這對(duì)于PICC的實(shí)現(xiàn)是非常不利的。心理護(hù)理的過(guò)程中，要與患者進(jìn)行良好的溝通，鼓勵(lì)患者多多講述自身對(duì)病情、治療方案等的看法，改變患者的消極情緒，鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)。

5 討 論

導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞的原因較多，主要原因有：①護(hù)理人員的操作不當(dāng)，通常情況下，如果護(hù)理然員在經(jīng)常穿刺的過(guò)程中，穿刺的技術(shù)不夠熟練，或者護(hù)理人員選擇的穿刺部位不當(dāng)，均有可能導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞的情況出現(xiàn)。一般來(lái)說(shuō)，在對(duì)患者進(jìn)行穿刺時(shí)，最好選擇上肢血管，上肢血管不會(huì)受到過(guò)多的重力影響，從而也不易出現(xiàn)血栓等情況；②封管的方法不正確：在對(duì)患者進(jìn)行了穿刺后，封管操作也非常重要。此時(shí)，樂(lè)意采用三種方法來(lái)進(jìn)行封管-輸液器快輸封管法、輸液器擠壓封管法以及注射器直接封管法，避免出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞的情況；③藥物作用導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞：研究發(fā)現(xiàn)，一些存在配伍禁忌的藥物也可能導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞的出現(xiàn)，不同藥物之間可能會(huì)發(fā)生反應(yīng)，進(jìn)而生成一些顆粒，這些顆粒或難溶物會(huì)在導(dǎo)管中造成堵塞的情況，影響護(hù)理的效果；④抗凝血機(jī)制異常：抗凝血機(jī)制異常是指針對(duì)有出血傾向的患者，要使用生理鹽水來(lái)進(jìn)行封管，并且操作的技術(shù)、封管的時(shí)機(jī)也要拿捏到位。本文中三例使用用溶栓新方法，該新方法在溶栓的同時(shí)增加體溫，促進(jìn)血液循環(huán)，大大提高導(dǎo)管堵管的再通，避免了病人拔管，減輕了病人的痛苦和不必要的經(jīng)濟(jì)損失，顯著提高患者滿意度。在一定程度上為護(hù)理工作的開展提供了幫助，提升護(hù)理的安全性和可行性，值得臨床推廣。

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本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2016.05.187.02