齊曉鳳，王騰騰，梁倩倩，徐 浩，施 杞，王擁軍，3＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所 上海 200032；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院 上海 200120）

膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型的研究現(xiàn)狀＊

齊曉鳳1，2，王騰騰1，2，梁倩倩1，2，徐 浩1，2，施 杞1，2，王擁軍1，2，3＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所 上海 200032；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院 上海 200120）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是高發(fā)于中老年人的慢性關(guān)節(jié)疾病，屬于中醫(yī)“痹病”范疇。古代文獻(xiàn)中已有較多關(guān)于該病的記載，但是目前KOA的中醫(yī)證候分型仍有較大爭(zhēng)議，而且不同地區(qū)的證型分布也存在流行病學(xué)差異。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者開展了疾病證候本質(zhì)研究，發(fā)現(xiàn)KOA不同證型存在特異的生物標(biāo)志物。本文主要對(duì)KOA的中醫(yī)證型研究情況進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

膝骨關(guān)節(jié)炎 中醫(yī)證型 綜述

KOA[1]是一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，又稱增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎，好發(fā)于中老年人，常無(wú)明確的全身及局部誘因；臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不利，伴有上下樓梯疼痛加重，如不及時(shí)治療，則會(huì)引起關(guān)節(jié)畸形或殘疾。KOA屬中醫(yī)“痹證”范疇，古代中醫(yī)學(xué)對(duì)此疾病已有較多記載，認(rèn)為此病多因脈絡(luò)空虛復(fù)感外邪或內(nèi)生痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)而致疼痛、活動(dòng)不利。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者從中醫(yī)角度對(duì)KOA進(jìn)行了更加深入的研究，本文將對(duì)此簡(jiǎn)要綜述。

1 KOA中醫(yī)證的研究

1.1 KOA證型分類研究

《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中KOA的證候分型是腎虛髓虧、陽(yáng)虛寒凝、痰瘀阻滯；現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)KOA的證型研究大多集中在3個(gè)或4個(gè)證型分布上，病位主要在肝腎，病理基礎(chǔ)主要是寒濕、痰瘀而導(dǎo)致氣機(jī)不暢、脈絡(luò)不通[2,3]，此結(jié)論與古代文獻(xiàn)形成的認(rèn)識(shí)基本一致。施杞教授[4]認(rèn)為KOA病機(jī)是由肝腎不足、氣血虧虛以及外感風(fēng)寒濕邪、或?yàn)殛P(guān)節(jié)勞累過(guò)度、跌仆損傷引起氣血運(yùn)行不暢、經(jīng)脈痹阻、瘀而為病，故治療重在培養(yǎng)肝腎、補(bǔ)氣充血兼以祛邪。與上述不同的是，劉向前[5]認(rèn)為該病不但有上述分型，還包括濕熱痹阻型。楊錦華等[6]認(rèn)為KOA應(yīng)存在瘀的病理表現(xiàn)，腎虛、血瘀是該病的基本辨證要素。

劉志豪等[7]分析得出KOA應(yīng)該有腎陽(yáng)虛、血瘀、寒濕、腎陰虛、肝陰虛、痰濁、濕熱、風(fēng)、脾虛9種辨證要素。李具寶等[8]研究發(fā)現(xiàn)KOA分布最廣的前10種證型分別是肝腎虧虛型、寒濕痹阻型、氣滯血瘀型、腎虛髓虧型、濕熱壅盛型、筋脈瘀滯型、脾腎虧虛型、陽(yáng)虛寒凝型、風(fēng)濕痹阻型、氣虛濕阻型。目前基于KOA的證型分布研究仍然存有很大的爭(zhēng)議，諸醫(yī)家對(duì)此未能形成共識(shí)。

1.2 KOA證的流行病學(xué)研究

不同地區(qū)對(duì)KOA中醫(yī)證候的研究也存在差異。李兆福等[9]在昆明地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝腎虧虛證、寒濕痹阻證、氣血兩虛證、痰瘀互結(jié)證、濕熱阻絡(luò)證患者所占的比例依次降低，肝腎虧虛證、痰瘀互結(jié)證多在60歲以上出現(xiàn)，50歲以下患者以濕熱阻絡(luò)證為主。向珍蛹等[10]發(fā)現(xiàn)上海浦東地區(qū)KOA出現(xiàn)頻率最高的證型有寒濕阻滯、腎陽(yáng)虛、腎氣虛、腎陰虛、瘀阻脈絡(luò)、肝陰虛型；腎陽(yáng)虛型、寒濕阻滯型所占比例最高。何麗清等[11]對(duì)KOA不同證型與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)寒濕痹型患者多陽(yáng)虛，腎氣虧虛型多表現(xiàn)為陰虛體質(zhì)，痰瘀互結(jié)主要有陽(yáng)虛、痰濕和血瘀的體質(zhì)，其中氣虛質(zhì)均有此3類證型的分布。KOA患者多發(fā)于中老年人群，此患病群體健康狀況較復(fù)雜，因此，疾病的中醫(yī)證候分型上有也多相互兼夾，例如：陽(yáng)虛寒凝并瘀血阻滯、腎虛髓虧并陽(yáng)虛寒凝等[12]。

1.3 KOA證型的影像學(xué)研究

X線檢查是診斷KOA的重要影像學(xué)手段，研究發(fā)現(xiàn)該病的中醫(yī)證型分布與影像學(xué)有一定的聯(lián)系。金立昆等[13]發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨贅形成的嚴(yán)重程度依次是脾腎兩虛證和濕注骨節(jié)證、肝腎不足和筋脈瘀滯證、肝腎虧虛和痰瘀交阻證。MR檢查臨床上也較常用，滑膜增厚以濕注骨節(jié)型發(fā)生率最高[14]，痰瘀交阻型易發(fā)生骨質(zhì)增生；關(guān)節(jié)游離體常見于痰瘀交阻的患者。但也有學(xué)者的研究顯示KOA的X線表現(xiàn)與中醫(yī)證型之間沒有關(guān)聯(lián)。陳利軍[15]研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)寒濕痹、肝腎不足、陽(yáng)虛寒痹3種證型間與骨增生及骨性關(guān)節(jié)面凹陷陽(yáng)性率無(wú)差異。楊錦華等[16]發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛與非陽(yáng)虛型患者的正側(cè)位X片的骨贅、關(guān)節(jié)間隙、骨囊性變、股脛角、脛骨角、臏骨位置及KL分級(jí)無(wú)明顯差異，因此X線檢查只能作為診斷KOA的手段，而不能成為辨證的要素。

1.4 KOA證本質(zhì)的現(xiàn)代研究

現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展為中醫(yī)的研究提供了便利，越來(lái)越多的學(xué)者進(jìn)行了中醫(yī)證本質(zhì)的研究，Jiang等[17]通過(guò)基因芯片研究分析發(fā)現(xiàn)肺陰虛型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型的肺結(jié)核患者表達(dá)出不同水平的mRNA和長(zhǎng)鏈非編碼RNA。四逆湯是臨床治療陽(yáng)虛證的基本方，Cheng等[18]發(fā)現(xiàn)在服用與未服用四逆湯的受試者外周血mRNA中尋找出192個(gè)在兩組表達(dá)有差異的生物標(biāo)志物基因。通過(guò)此類研究，我們可以研究經(jīng)典藥物作用于人體的機(jī)制，根據(jù)以藥測(cè)證的原理進(jìn)一步研究證在基因水平的本質(zhì)，更好地認(rèn)識(shí)疾病。

中醫(yī)藥治療KOA有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和療效，因此文獻(xiàn)中已有許多關(guān)于此疾病證型的微觀研究。侯亞平[19]對(duì)KOA滑液中炎癥因子的表達(dá)進(jìn)行檢測(cè)，MMP-13、IL-1、TNF-α在陽(yáng)虛寒凝型患者中明顯高于腎虛髓虧型及瘀血阻滯型，而TIMP-1水平則明顯降低。劉健等[20]研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕熱痹型血小板計(jì)數(shù)高于肝腎虧虛型，卻均與血沉呈正相關(guān)，但免疫球蛋白G水平低于肝腎虧虛型，前白蛋白水平低于風(fēng)寒濕痹型。羅潔等[21]進(jìn)行基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，瘀血阻滯患者的KOA組攜帶CC基因型的頻率明顯要高于對(duì)照組，與TGF-β1-509位點(diǎn)TT基因型相比，攜帶TGF-β1-509位點(diǎn)CC基因型患瘀血阻滯型KOA風(fēng)險(xiǎn)增高。各證型KOA在關(guān)節(jié)鏡下的病理表現(xiàn)不同，鄭素明等[22]發(fā)現(xiàn)腎虛髓虧型軟骨退變情況較重；Tian等[23]發(fā)現(xiàn)瘀血阻滯型骨贅增生及關(guān)節(jié)積液、滑膜增生更嚴(yán)重。劉淵等[24]發(fā)現(xiàn)風(fēng)寒濕痹型患者的C-末段交叉連接的Ⅱ型膠原水平明顯低于肝腎虧虛和氣滯血瘀患者。魏合偉等[25]發(fā)現(xiàn)IL-6水平在肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型、氣滯血瘀型及風(fēng)寒濕痹型之間無(wú)明顯差異，TNF-α水平在風(fēng)寒濕痹型中較高。楊松濱等[26]在尿液代謝譜的研究中顯示，KOA患者不同證型間4-甲基苯酚、甘氨酸、異檸檬酸、檸檬酸N一苯乙酞表達(dá)存在差異。Wang等[27]將KOA患者分為陽(yáng)虛型與非陽(yáng)虛型，所有患者均接受熱激光灸法治療發(fā)現(xiàn)陽(yáng)虛型患者的關(guān)節(jié)功能改善更佳。Li等[28]研究發(fā)現(xiàn)附桂骨痛顆粒與臭氧聯(lián)合可明顯改善陽(yáng)虛寒濕患者的臨床癥狀。目前，因臨床上仍缺乏治療KOA的特效療法，越來(lái)越多的研究?jī)A向于中藥及中藥單體的機(jī)制探索。杜仲是臨床常用的溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥，Lu等[29]在KOA大鼠模型的研究發(fā)現(xiàn)，杜仲的水體物能夠作用于大鼠關(guān)節(jié)軟骨，能使MMP-1、MMP-13、MMP-3的水平顯著降低，同樣關(guān)節(jié)軟骨的病理改變較對(duì)照組輕。因此，杜仲的水體物有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。

2 小結(jié)與展望

KOA的中醫(yī)疾病分類屬于“痹病”范疇目前在行業(yè)內(nèi)已無(wú)異議，肝腎虧虛型、寒濕痹阻型、氣滯血瘀型、濕熱壅盛型、脾腎虧虛型、陽(yáng)虛寒凝型、風(fēng)濕痹阻型、氣虛濕阻型是文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻率最高的證型，但也有學(xué)者認(rèn)為KOA只有3種或4種證型。筆者分析其所分屬的證型類別仍存有爭(zhēng)議的原因大致如下：①不同的臨床醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度不一致，對(duì)疾病的判斷也很容易造成差異，中醫(yī)目前仍存在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的特性，此為優(yōu)勢(shì)也是弊端，一方面可以發(fā)揚(yáng)不同的醫(yī)師臨證成果，但同樣也阻礙了中醫(yī)向更高層次發(fā)展；②地區(qū)間環(huán)境的差異以及患者體質(zhì)的不同導(dǎo)致患者的臨床表現(xiàn)各有偏向，也造成KOA證型分類很難統(tǒng)一；③目前的中醫(yī)類研究水平普遍比較低，例如：臨床流行病學(xué)調(diào)查及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，文獻(xiàn)中未提及具體的實(shí)施過(guò)程是如何進(jìn)行的，采用何種抽樣方法，如何隨機(jī)分組等均不明確，研究方法不科學(xué)、結(jié)論也不可靠，社區(qū)醫(yī)院、三甲醫(yī)院的患者病情定有不同，故分層抽樣會(huì)更客觀，因此現(xiàn)代的中醫(yī)學(xué)者要掌握科學(xué)的研究方法，進(jìn)行高質(zhì)量的臨床設(shè)計(jì)才能更好的發(fā)展中醫(yī)；④由于此病大多發(fā)生在中老年患者，此年齡段正是各種慢性疾病的高發(fā)階段，患者可能因患有其他內(nèi)科疾病對(duì)身體狀況造成影響，導(dǎo)致了證候的混雜性，很難排除患者的臨床表現(xiàn)是單純屬于KOA還是兼夾的其他疾病，因此很難形成一致的結(jié)論；⑤因?yàn)槟壳爸嗅t(yī)證型的分類標(biāo)準(zhǔn)以及名稱的規(guī)定仍有較多需要規(guī)范的空間，目前仍然存在一樣的證型有不同的名稱，阻礙了中醫(yī)研究的發(fā)展，故KOA的中醫(yī)證型分類仍然需要規(guī)范。

基于目前現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，不同證型的KOA患者在疾病表現(xiàn)有較大差異，包括：關(guān)節(jié)骨贅、滑膜、軟骨等，以及炎癥因子及免疫球蛋白等微觀物質(zhì)的改變。越來(lái)越多的學(xué)者將目光轉(zhuǎn)移至探尋證型物質(zhì)基礎(chǔ)的研究上，從文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，已有顯著成果，無(wú)論是從血液檢查、尿液、關(guān)節(jié)鏡下、局部組織基因、蛋白或基因檢測(cè)，均有發(fā)現(xiàn)不同證型的存在差異性的生物標(biāo)志物。

中醫(yī)“辨證論治”的思想與目前“精準(zhǔn)醫(yī)療”的概念不謀而合，都是建立在個(gè)體化的模式之上。中醫(yī)理論源于中國(guó)古代哲學(xué)思想，仍存在形而上的性質(zhì)，這種樸素的原理為人們提供了認(rèn)識(shí)事物的方法，但同樣存在極大的弊端，在信息化與大數(shù)據(jù)時(shí)代因不能具體化而阻礙了其傳播和發(fā)展。越來(lái)越多的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)相同疾病不同證型間的微觀差異，通過(guò)基因組學(xué)、蛋白組學(xué)等方法在分子水平探尋疾病的機(jī)制，優(yōu)化治療方案提高治療效率?！白C”連接了中醫(yī)理論與醫(yī)療實(shí)踐，如：KOA患者的主要癥狀是疼痛，但疼痛的性質(zhì)可分寒痛、灼痛、脹痛，即“證”的不同，西醫(yī)對(duì)此疾病的治療較籠統(tǒng)，不具有針對(duì)性，而這正是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)。但目前中醫(yī)的研究仍然存在研究水平低、創(chuàng)新力度不夠、不能闡述治療方法作用機(jī)理等問(wèn)題，目前急需高質(zhì)量的研究設(shè)計(jì)和可靠的結(jié)果，此過(guò)程任重而道遠(yuǎn)。目前的研究正一步步接近中醫(yī)“證”的本質(zhì)，這也是中醫(yī)隊(duì)列研究及其他中醫(yī)基礎(chǔ)研究努力的方向。

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A Research on Traditional Chinese Medicine Syndrome Types of Knee Osteoarthritis

Qi Xiaofeng1,2, Wang Tengteng1,2, Liang Qianqian1,2, Xu Hao1,2, Shi Qi1,2, Wang Yongjun1,2,3
(1.Longhua Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200032, China; 2. Institute of Spine Disease, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200032, China; 3. School of Rehabilitation Medicine, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200120, China)

Knee osteoarthritis (KOA) is a chronic joint disease with a high incidence rate in adults, belonging to "arthralgia" in traditional Chinese medicine (TCM). Arthralgia was comprehensively recorded in ancient TCM books in a fierce dispute over its syndrome types. Moreover, the syndrome types of KOA were varied in different areas according to epidemiologic investigations. Thanks to the development of modern medicine, studies on the essence of TCM syndrome types were undergoing with the findings of a majority of specific biomarkers in different syndrome types of KOA. This paper made a brief summary over the researches on TCM syndrome types of KOA.

Knee osteoarthritis, syndrome types of traditional Chinese medicine, review

10.11842/wst.2016.11.008

R274

A

（責(zé)任編輯：朱黎婷，責(zé)任譯審：朱黎婷）

2016-11-04

修回日期：2016-11-20

＊ 國(guó)家自然科學(xué)基金委重點(diǎn)項(xiàng)目（81330085）：痰瘀型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與淋巴關(guān)系的基礎(chǔ)研究，負(fù)責(zé)人：施杞；國(guó)家自然科學(xué)基金委重大國(guó)際合作項(xiàng)目（81220108027）：益氣祛濕法調(diào)控淋巴系統(tǒng)對(duì)炎癥性關(guān)節(jié)炎的影響，負(fù)責(zé)人：王擁軍；高等學(xué)校全國(guó)優(yōu)秀博士學(xué)位論文作者專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目（201276）：負(fù)責(zé)人：梁倩倩；上海市龍華醫(yī)院龍醫(yī)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（LYCX-01）：祛瘀化瘀防治頸痛和炎性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)研究，負(fù)責(zé)人：梁倩倩；上海市中醫(yī)藥三年行動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目（ZY3-CCCX-2-1002）：國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地建設(shè)項(xiàng)目，負(fù)責(zé)人：崔學(xué)軍；筋骨理論與治法教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，負(fù)責(zé)人：王擁軍；上海市長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)“光華卓越PI工程”項(xiàng)目（2016-01），負(fù)責(zé)人：施杞。

＊＊ 通訊作者：王擁軍，本刊編委，研究員，主要研究方向：中醫(yī)藥防治慢性筋骨病的臨床與基礎(chǔ)研究。