朱奕融，艾小燕，程玉芬

(江西省婦幼保健院婦科,南昌 330006)

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宮腔鏡治療無生育要求子宮切口瘢痕缺陷患者的臨床療效

朱奕融，艾小燕，程玉芬

(江西省婦幼保健院婦科,南昌 330006)

摘要：目的探討宮腔鏡手術(shù)治療無生育要求子宮切口瘢痕缺陷患者的臨床療效。方法選取2011年1月至2013年1月在江西省婦幼保健院確診的子宮切口瘢痕缺陷患者40例,全部患者無生育要求,均表現(xiàn)為月經(jīng)期延長(zhǎng)達(dá)12～20 d,于月經(jīng)第8—12天行宮腔鏡手術(shù)治療,并術(shù)后隨訪1～2年,分析其臨床療效。結(jié)果40例患者手術(shù)均順利完成,術(shù)后隨訪患者癥狀,月經(jīng)均恢復(fù)正常35例，好轉(zhuǎn)3例，好轉(zhuǎn)后復(fù)發(fā)2例。結(jié)論宮腔鏡手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、雖不能修復(fù)子宮切口,但能很好地緩解患者癥狀,故宮腔鏡電切是無生育要求的子宮切口瘢痕缺陷患者較好的治療方法之一。

關(guān)鍵詞：宮腔鏡電切治療； 剖宮產(chǎn)； 子宮切口瘢痕缺陷； 子宮切口憩室； 生育要求

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷臨床常稱子宮切口憩室(previous cesareanscar defect，PCSD)，以往報(bào)道較少，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的發(fā)生率逐漸增多，并且診斷為子宮切口憩室的病例也漸進(jìn)增多。目前治療 PCSD 的方法仍在探索研究中，對(duì)藥物治療無效者，建議手術(shù)治療,采用宮腔鏡電切術(shù)，開腹或經(jīng)陰道或腹腔鏡行子宮切口瘢痕切除重新縫合子宮切口術(shù)，均能達(dá)到一定的治療效果。而根據(jù)患者有無生育要求選擇不同的治療方法是值得探討的話題，筆者根據(jù)患者有無生育要求而選擇不同的治療方法，對(duì)于無生育要求患者來說，宮腔鏡電切是微創(chuàng)、療效滿意的治療方法之一，而對(duì)于有生育要求的患者盡量以修復(fù)切口為目的，可選擇陰式、腹腔鏡或腹式的子宮切口瘢痕切除+子宮修復(fù)手術(shù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月至2013年1月江西省婦幼保健院經(jīng)陰道超聲及宮腔鏡檢查確診為PCSD的患者40例，均已生育2個(gè)以上，已經(jīng)無生育要求，年齡23～35歲，30例有2次剖宮產(chǎn)史，其余均有1次剖宮產(chǎn)史；40例患者均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，其中行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)者27例，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)者13例，40例患者行剖宮產(chǎn)術(shù)前的月經(jīng)周期、月經(jīng)期(3～7 d)、月經(jīng)量均正常；剖宮產(chǎn)術(shù)后6～18個(gè)月，均出現(xiàn)月經(jīng)異常癥狀，經(jīng)期延長(zhǎng)為12～20 d，月經(jīng)周期無明顯改變；11例月經(jīng)中期出血，5例伴有下腹部隱痛及墜脹不適。17例患者在門診行藥物治療，效果欠佳。所有患者入院后均行經(jīng)陰道B超檢查，均提示子宮下段相當(dāng)于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處一不規(guī)則液性暗區(qū)，與宮腔相通，該處子宮肌層菲薄。術(shù)前行宮腔鏡檢查，可見子宮峽部前壁切口瘢痕處凹陷形成憩室，范圍(5～15)mm×(15～31)mm，內(nèi)可見陳舊性血液及暗褐色黏液滯留。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后均完善相關(guān)檢查，排除其他疾病所致的異常陰道流血及手術(shù)禁忌證，術(shù)前用宮腔鏡檢查宮頸管、宮腔及子宮內(nèi)膜情況，必要時(shí)行診刮，重點(diǎn)觀察子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處凹陷區(qū)的情況，凹陷區(qū)內(nèi)有無內(nèi)膜生長(zhǎng)及局部子宮內(nèi)膜血管情況等。手術(shù)時(shí)間選擇于月經(jīng)干凈2～7 d，如月經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，則選擇在月經(jīng)第8—12天手術(shù)治療。術(shù)前12 h于患者陰道后穹窿放置米索前列醇600 μg，使宮頸軟化松弛。

1.2.2手術(shù)方法

圍術(shù)期使用抗生素1次，連硬外麻醉后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道后鋪無菌巾，留置導(dǎo)尿，擴(kuò)宮棒緩慢擴(kuò)張宮頸至10號(hào)，置入宮腔電切鏡，用環(huán)狀電極切除切口下緣組織，以消除活瓣作用，使經(jīng)血能順利流出，切除切口瘢痕大小是以能引流經(jīng)血為度，球狀電極電凝憩室內(nèi)內(nèi)膜。切除完成后，在鏡下可窺見凹陷底部，電凝止血，檢查無出血后，退出宮腔電切鏡，手術(shù)結(jié)束。術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征、觀察尿色、陰道出血等情況

1.2.3術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后無需再次使用抗生素，觀察體溫及陰道流血情況，無異常者術(shù)后1～2 d出院。術(shù)后隨訪1～2年，了解患者術(shù)后月經(jīng)癥狀改善情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者手術(shù)過程順利，均未出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，患者的手術(shù)時(shí)間平均為(5～15)min，術(shù)中出血量平均為(2～10)mL，術(shù)后住院時(shí)間為1～2 d。術(shù)后2個(gè)月癥狀好轉(zhuǎn)，術(shù)后隨訪1～2年，40例患者中35例(87.5%)治愈(經(jīng)期縮短至7 d以內(nèi))，3例(7.5%)好轉(zhuǎn)(經(jīng)期較前縮短2 d以上)，2例半年后經(jīng)期延長(zhǎng)癥狀復(fù)現(xiàn)。術(shù)前經(jīng)期為(12±6.5)d，術(shù)后為(6.5±3.8)d，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.583，P<0.001)。

3討論

PCSD是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。1975年Stewart 等[1]最先報(bào)道了該病。PCSD是剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位解剖異常，包括剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處凹陷、子宮切口瘢痕下緣的活瓣作用、子宮切口瘢痕內(nèi)的內(nèi)膜組織再生并與宮腔內(nèi)的內(nèi)膜生長(zhǎng)不同步，引起月經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期陰道異常流血、性交后陰道出血、不孕、痛經(jīng)等癥狀。

PCSD的形成原因主要有：1)剖宮產(chǎn)切口位置:剖宮產(chǎn)切口位置過低或過高均可影響子宮切口的愈合，2005年Klemm等[2]認(rèn)為子宮頸和子宮體的肌肉組織結(jié)構(gòu)不同，如切口過高則相當(dāng)于解剖學(xué)內(nèi)口，切口上緣短且厚，下緣薄且長(zhǎng)，影響切口愈合；切口位置接近宮頸或多次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致切口血供減少，切口縫合過密過多引起局部缺血壞死或切口裂開出血，導(dǎo)致術(shù)后切口處形成一薄弱處，子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出。2)子宮切口愈合不良[3]：如胎膜早破、產(chǎn)程異常、前置胎盤、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等，術(shù)后感染發(fā)生率高，影響切口愈合。3)切口子宮內(nèi)膜異位:剖宮產(chǎn)縫合時(shí)，將過多內(nèi)膜帶入切口，術(shù)后隨著反復(fù)的經(jīng)期內(nèi)膜剝脫出血，傷口內(nèi)儲(chǔ)血逐漸增多，壓力增加向?qū)m腔內(nèi)破裂形成憩室。4)宮腔內(nèi)容物排出受阻，宮內(nèi)壓增加，使切口愈合不良處向外膨出，形成憩室。

PCSD的診斷依據(jù)：1)有子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史。2)有以異常陰道流血為主的臨床癥狀:月經(jīng)期延長(zhǎng)滴瀝不盡等，且這些癥狀不能用其他疾病來解釋，劉金紅等[4]報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期子宮出血57.8%為子宮下段憩室腔出血。3)經(jīng)陰道彩超(特別是在異常陰道流血時(shí))顯示子宮前壁下段先前剖宮產(chǎn)切口部位一個(gè)鍥形液性暗區(qū)且與宮腔相通，此處子宮肌層有不同程度分離[5]，一般最薄處肌層厚2～4 mm。4)影像學(xué)檢查(MRI或子宮輸卵管造影檢查)：在子宮下段或?qū)m頸管前壁見龕影[6]。5)有報(bào)道認(rèn)為宮腔鏡能對(duì)子宮切口憩室做出明確診斷[7]，宮腔鏡檢查見子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處明顯凹陷，切口凹陷的下緣有活瓣作用，多數(shù)情況下鏡下可見凹陷內(nèi)有陳舊積血，因凹陷較深，故多數(shù)凹陷內(nèi)鏡下有盲區(qū)，凹陷內(nèi)有時(shí)可見明顯的內(nèi)膜組織生長(zhǎng)。宮腔鏡可以直接檢查出子宮切口憩室的位置、大小及瘢痕處子宮內(nèi)膜等情況。

PCSD的治療方法：該疾病保守治療常采用刮宮后用人工周期調(diào)經(jīng)，但藥物治療常難以取得滿意效果，目前多采用手術(shù)，徐大寶等[8]報(bào)道宮腔鏡電切手術(shù)后異常陰道流血消失率可達(dá)92%，效果顯著。修補(bǔ)子宮切口有經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹或經(jīng)陰道手術(shù)，近年來經(jīng)陰道行瘢痕缺陷切除+修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小治療效果好的優(yōu)點(diǎn)[9-10]，但部分患者無陰道分娩史，手術(shù)野暴露較困難，需要術(shù)者熟練掌握陰式手術(shù)技巧。目前有散在文章[6]發(fā)表經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹手術(shù)切除修補(bǔ)切口瘢痕缺陷，該術(shù)式可彌補(bǔ)陰式手術(shù)暴露困難的缺點(diǎn)，視野清晰，但實(shí)際操作中存在諸多困難，缺陷開口于宮腔，漿膜層及外側(cè)肌層連續(xù)無缺損，術(shù)中難以準(zhǔn)確探知缺陷位置導(dǎo)致手術(shù)成功率低，腹式手術(shù)創(chuàng)傷較大，腹腔鏡費(fèi)用較高，開展有一定局限性；而宮腔鏡手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，療效滿意，劉霞等[12]也報(bào)道宮腔鏡手術(shù)治療子宮切口憩室效果佳。但是宮腔鏡電切僅能改善患者月經(jīng)延長(zhǎng)癥狀，對(duì)于子宮切口修復(fù)無益，反而人為擴(kuò)大了創(chuàng)面，對(duì)于有生育要求的患者實(shí)為不適，故筆者根據(jù)患者有無生育要求而選擇不同的治療方法，對(duì)于無生育要求患者來說，宮腔鏡電切是微創(chuàng)、療效滿意的治療方法之一，而對(duì)于有生育要求的患者及宮腔鏡治療失敗的患者盡量以修復(fù)切口為目的，可選擇陰式、腹腔鏡或腹式的子宮切口瘢痕切除+子宮修復(fù)手術(shù)。對(duì)于無生育要求患者，宮腔鏡電切術(shù)逐漸替代陰式或經(jīng)腹修補(bǔ)術(shù)。本研究采用宮腔鏡電切術(shù)治療子宮切口憩室40 例，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間短，均無手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)效果良好，術(shù)后隨診患者中35例(87.5%)治愈，3例(7.5%)好轉(zhuǎn)，另有2例患者術(shù)后半年內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)，半年后癥狀復(fù)現(xiàn)，分析可能為切口憩室內(nèi)的內(nèi)膜于宮腔內(nèi)膜剝脫不同步所致。所以，筆者認(rèn)為，對(duì)于無生育要求的患者，宮腔鏡電切是微創(chuàng)、療效滿意的治療方法之一。

關(guān)于預(yù)防，首先盡量降低剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，術(shù)前積極治療陰道炎，術(shù)中選擇好手術(shù)切口選擇在子宮下段手術(shù)，縫合避免過密以免局部缺血壞死、術(shù)后注意防感染、提高孕產(chǎn)婦抵抗力，積極控制血糖等影響術(shù)口愈合因素?？傊?，提倡自然分娩，產(chǎn)程中盡量減少陰道檢查次數(shù)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧，以減少子宮瘢痕缺陷的發(fā)生，是解決問題的關(guān)鍵。對(duì)于有剖宮產(chǎn)史且出現(xiàn)月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)的患者，首先應(yīng)考慮PCSD的可能，完善相關(guān)檢查后，盡早行宮腔鏡檢查確診，根據(jù)患者有無生育要求選擇不同的手術(shù)方法，對(duì)于無生育要求者可行宮腔鏡電切術(shù)。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

Hysteroscopic Operation for Uterine Incision Scar Defect in Patients without Fertility Requirements

ZHU Yi-rong,AI Xiao-yan,CHENG Yu-fen

(DepartmentofGynecology,JiangxiMaternalandChildHealthHospital,Nanchang330006,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of hysteroscopic operation in the treatment of uterine incision scar defect in patients without fertility requirements.MethodsForty patients without fertility requirements who had prolonged menstruation (12-20 days) and were diagnosed with uterine incision scar defect in our hospital between January 2011 and January 2013 were treated with hysteroscopic operation on day 8-12 of the menstrual cycle.Patients were followed up for 1-2 years and clinical efficacies were analyzed.ResultsAll patients successfully completed the operation.Postoperative follow-up showed that menstruation was restored to normal in 35 patients,improvement was achieved in 3 patients,and recurrence occurred after improvement in 2 patients.ConclusionAlthough hysteroscopic operation can not repair the uterine incision,it significantly relieves the symptoms and is associated with shorter operation time,less trauma and low cost.Therefore,hysteroscopic electric resection is an option in the treatment of uterine incision scar defect in patients without fertility requirements.

KEY WORDS：hysteroscopic electric resection; vesarean section; uterine incision scar defect;uterine incision diverticulum; fertility requirements

收稿日期：2015-08-30

作者簡(jiǎn)介：朱奕融(1987—)，女，本科，主治醫(yī)師，主要從事婦科的臨床研究。

中圖分類號(hào)：R713.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8194(2016)01-0028-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.010