宗文華，張小如

(南昌大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330006)

?

高強度聚焦超聲治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠21例臨床分析及護理

宗文華，張小如

(南昌大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330006)

摘要：目的探討高強度聚焦超聲熱輻照治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)的臨床療效及護理措施。方法對21例CSP患者均采用高強度聚焦超聲進行熱輻照治療，同時行相應的護理。觀察21例患者治療后陰道出血時間、血清β-人絨毛膜促性腺激素(beta-human chorionic gonadotropin,β-hCG)恢復并降至正常時間、住院時間、月經(jīng)恢復時間及臨床療效。結(jié)果21例患者治療后陰道出血時間1～13 d，平均8.1 d，血清β-hCG恢復并降至正常時間14～28 d，平均21.3 d，住院時間5～10 d，平均7.6 d，月經(jīng)恢復時間28～42 d，平均32.2 d。痊愈12例，好轉(zhuǎn)7例(均行清宮術(shù))，無效2例(均行經(jīng)腹妊娠殘留物清除術(shù))，總有效率為90.48%。21例患者均獲隨訪，隨訪1～3個月，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論高強度聚焦超聲治療CSP具有無創(chuàng)、有效、安全、治療后機體恢復快和無放射性損傷、無需麻醉及可重復性等優(yōu)點，同時行相應的護理可以明顯提高患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠； 高強度聚焦超聲； 熱輻照； 療效； 護理

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵、滋養(yǎng)葉細胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞，是一種較為罕見的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為0.045%[1-2]。CSP發(fā)病機制尚不清楚，子宮的創(chuàng)傷，如剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)，子宮肌瘤等切除術(shù)造成子宮內(nèi)膜與肌壁間的異常通道，絨毛通過子宮肌壁的小的缺損或裂隙而侵及肌層，形成肌層內(nèi)妊娠[3]。由于CPS缺乏特異的臨床表現(xiàn)，臨床上常因誤診或漏診延誤診斷，若處理不當，可導致子宮破裂和大出血，甚至危及患者的生命[4]。針對CSP治療方法有多種，如藥物保守治療、經(jīng)腹手術(shù)治療、腹腔鏡下病灶切除等。高強度聚焦超聲是近年來興起的一種無創(chuàng)性非介入治療方法，能有效破壞靶組織，而對超聲束所經(jīng)過的路徑和周圍正常組織無損傷[5]。2011年11月至2013年1月，南昌大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科采用高強度聚焦超聲治療CSP患者21例，經(jīng)精心的護理，均取得了良好的療效。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇CSP患者21例，年齡24～37歲，平均30.5歲，停經(jīng)時間35～70 d，平均46.3 d，自剖宮產(chǎn)手術(shù)至此次妊娠時間7個月～13年，平均28.6個月。行1次剖宮產(chǎn)術(shù) 18例，2次剖宮產(chǎn)術(shù)3例，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口。停經(jīng)或停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血16例，藥物性流產(chǎn)陰道流血不止5例。均有血清β-人絨毛膜促性腺激素(beta-human chorionic gonadotropin,β-hCG)升高(500～10 000 kU·L-1)。彩色多普勒超聲示妊娠囊著床于剖宮產(chǎn)切口處，妊娠囊大小為1.3～4.1 cm。

1.2治療方法

1)治療前，對21例患者行彩色多普勒超聲、心電圖檢查和血常規(guī)、凝血時間、血清β-hCG等檢測。2)治療系統(tǒng)采用北京源德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的BY-01型超聲腫瘤治療機?；颊哌m度充盈膀胱，俯臥于治療床上，治療區(qū)皮膚置于脫氣的治療介質(zhì)中。啟動超聲定位系統(tǒng)，精確設定治療區(qū)域范圍及治療的層面，對妊娠囊進行熱輻照。主要技術(shù)參數(shù)：焦域面積為3 mm×3 mm×5 mm，超聲波發(fā)射功率1200 W，單元發(fā)射時間0.15 s，占空時間0.18 s，單點發(fā)射的總次數(shù)為50次。治療全過程由計算機執(zhí)行實施。1次·d-1，治療2～3次。

1.3觀察指標與療效評定標準

觀察21例患者治療后陰道出血時間、血清β-hCG 恢復并降至正常時間、住院時間、月經(jīng)恢復時間及臨床療效。

療效評定標準：痊愈為治療后，心管搏動消失并伴枯萎的妊娠囊脫落排出，血清β-hCG下降,陰道出血逐漸消失。好轉(zhuǎn)為治療后，彩色多普勒超聲檢查示病灶周邊血流明顯減少，妊娠囊未明顯縮??；血清β-hCG下降，陰道出血減少。無效為治療后，彩色多普勒超聲檢查示病灶周邊血流未明顯減少，妊娠囊未明顯縮小；血清β-hCG未下降，陰道出血增多?？傆行?(痊愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

21例患者治療后陰道出血時間1～13 d，平均8.1 d，血清β-hCG恢復并降至正常時間14～28 d，平均21.3 d，住院時間5～10 d，平均7.6 d，月經(jīng)恢復時間28～42 d，平均32.2 d。痊愈12例，好轉(zhuǎn)7例(均行清宮術(shù))，無效2例(均行經(jīng)腹妊娠殘留物清除術(shù))，總有效率為90.48%。21例患者均獲隨訪，隨訪1～3個月，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3護理

3.1治療前的護理

1)心理護理：由于CSP患者對疾病認識不足，缺乏心理及思想準備，對治療及預后充滿焦慮、恐懼，擔心會大出血，不能保留子宮及生育，反復向醫(yī)務人員求證有關(guān)治療的情況。護理人員應用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋疾病的治療方法及轉(zhuǎn)歸，介紹高強度聚焦超聲的原理、方法及優(yōu)點，以及在治療中可能引起的不適，如下腹部酸脹、疼痛、針刺樣感覺等，并指導患者應對治療中引起不適的措施，從而消除患者的心理負擔。

2)治療前的準備：護理人員應指導患者完成心電圖、彩色多普勒超聲檢查和血常規(guī)、血型及出、凝血時間、凝血酶原時間、血清β-hCG的檢測。對患者陰道出血量進行評估。治療前1 d宜進清淡、少渣飲食，保持糞便通暢。當便秘時，應行清潔灌腸。

3)體位訓練：術(shù)前2 d，護理人員應指導患者俯臥訓練，1 h·次-1，1次·d-1，以避免治療中腰、腹、腿部的不適。

4)膀胱憋尿能力訓練：術(shù)前2 d，護理人員應指導患者每天下午快速飲水600～800 mL，并在病房適當活動，使膀胱快速充盈，感覺有尿意并憋尿1 h后再排出。

5)患者的準備：護理人員在治療前1 h 30 min囑患者飲水600～800 mL，憋尿充盈膀胱。詢問患者的進食情況，測量患者的生命體征并做好記錄，避免發(fā)生意外。

3.2治療中的護理

1)一般護理：持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征。護理人員需始終陪伴在患者的身邊，并詢問患者有無不適。指導患者在治療中要絕對制動，以防損傷其他器官?；颊吒┡P于治療床上，治療區(qū)皮膚應置于脫氣的治療介質(zhì)中。

2)治療部位對應皮膚的監(jiān)測：護理人員應定時用手觸摸患者的皮膚。當皮膚有粗糙、燒灼、水泡、橘皮樣改變時，應及時通知醫(yī)師，做相應處理。

3)疼痛的護理：對輕度、中度疼痛的患者，可通過心理疏導及鼓勵來減輕疼痛；對重度疼痛的患者，可使用鎮(zhèn)痛藥物(地佐辛注射液或鹽酸哌替啶等)來緩解疼痛。

3.3治療后的護理

1)一般護理：治療結(jié)束后，護理人員應協(xié)助患者及時更換內(nèi)衣，多飲水，臥床休息2～4 h。保持會陰的清潔，用0.5%絡合碘沖洗會陰，2次·d-1。

2)輻照部位皮膚的護理：護理人員應觀察患者輻照部位皮膚的顏色。當有潮紅、紅斑、灼熱感時，應采取冷敷。

3)腹痛及陰道出血的觀察：護理人員應密切觀察患者有無腹痛、陰道出血。當陰道出血量多于月經(jīng)量時，應及時通知醫(yī)師，做相應處理。

4)出院指導及隨訪：護理人員應囑患者每周返院行血清β-hCG和彩色多普勒超聲檢查。囑患者每次排二便時注意觀察陰道有無組織排出。當陰道有組織排出時，用容器裝好，返院檢查。護理人員每周或者不定期進行電話隨訪，隨訪1～3個月，了解患者腹痛及陰道出血的情況。

4討論

隨著剖宮產(chǎn)率的升高，作為其遠期并發(fā)癥的CSP發(fā)生率亦逐漸上升。目前，CSP的治療方法有藥物治療、腔鏡治療、子宮動脈栓塞術(shù)及清宮術(shù)等。本組患者采用的是高強度聚焦超聲治療，其治療原理是利用體外發(fā)射的高強度超聲波透過適度充盈的膀胱而聚焦到子宮切口的妊娠囊處(靶區(qū))。由于超聲波的熱效應和空化效應作用，使局部組織(妊娠囊)內(nèi)的溫度瞬間可達65～100 ℃，從而導致胚胎和絨毛組織發(fā)生變性及凝固性壞死，并脫落排出體外，達到治療的目的。與傳統(tǒng)手術(shù)或腔鏡手術(shù)相比，高強度聚焦超聲具有安全、費用少、無需麻醉、無創(chuàng)、可

重復性的特點[6]，是一種全新的體外無創(chuàng)性治療CSP的方法。

為了鞏固高強度聚焦超聲治療效果，還需要護理的密切配合。護理人員應針對每位CSP患者的實際情況在治療前、治療中、治療后采取相應的、系統(tǒng)的護理措施，并密切觀察患者的病情發(fā)展，預防、減少CSP的并發(fā)癥，減少患者子宮的切除率，從而提高CSP患者的生活質(zhì)量[7-8]。本研究結(jié)果顯示，21例患者治療后陰道出血時間1～13 d，平均8.1 d，血清β-hCG恢復并降至正常時間14～28 d，平均21.3 d，住院時間5～10 d，平均7.6 d，月經(jīng)恢復時間28～42 d，平均32.2 d。痊愈12例，好轉(zhuǎn)7例(3 d后行清宮術(shù))，無效2例(后行經(jīng)腹妊娠殘留物清除術(shù))，總有效率為90.48%，表明高強度聚焦超聲治療CSP是一種安全、有效的方法，且密切護理配合能夠獲得較為滿意的效果。

總之，對采用高強度聚焦超聲治療的CSP患者行相應的護理，可有效提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復。

參考文獻：

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：58.

[2]陳方方，楊劍文，薛敏.子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療子宮切口妊娠36例臨床分析[J].醫(yī)學研究雜志，2010，39(6)：106-108.

[3]Sadeghi H，Rutherford T，Rackow B W，et al.Cesarean scar ectopic pregnancy：case series and review of the literature[J].Am J Perinatol，2010，27(2)：111-120.

[4]蔣桔蓮，陳健，羅玲斐.剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠的診治體會[J].中國初級衛(wèi)生保健，2010，24(6)：49-50.

[5]ter Haar G.Ultrasound focal beam surgery[J].Ultrasound Med Biol，1995，21(9)：1089-1100.

[6]汪芳，石珍，朱亞飛，等.高強度聚焦超聲治療子宮切口妊娠臨床分析[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2013，29(2)：177-179.

[7]張麗.宮腔鏡聯(lián)合藥物治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床護理分析[J].醫(yī)學理論與實踐，2012，25(19)：2347-2348,2334.

[8]李喆，段瓊，王瑞珩.對行高強度聚焦超聲術(shù)的腫瘤患者實施優(yōu)質(zhì)護理的效果研究[J].當代醫(yī)藥論叢，2015，13(1)：114-115.

(責任編輯：胡煒華)

收稿日期：2015-08-18

中圖分類號：R473.71； R714.2

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2016)01-0069-02

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.027