蘇松川，黃文憑，漆 偉，劉建忠（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院三病區(qū)，重慶 400010）

肱骨近端骨折微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中體位及復(fù)位研究

蘇松川，黃文憑，漆 偉，劉建忠
（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院三病區(qū)，重慶 400010）

［摘 要］目的：觀察肱骨近端骨折微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中體位及復(fù)位的研究。方法：60例應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，采用不同術(shù)中體位治療肱骨近端骨折，其中沙灘椅位30例，平臥位18例、側(cè)臥位12例，探尋最佳術(shù)中體位并隨訪術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果：沙灘椅位術(shù)中暴露充分、便于操作，更適宜于肱骨近端微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后肩關(guān)節(jié)JOA功能評(píng)分，優(yōu)良率86.7%。結(jié)論：鎖定鋼板微創(chuàng)手術(shù)治療肱骨近端骨折采用沙灘椅位具有暴露清楚、便于復(fù)位、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血的優(yōu)點(diǎn)。肱骨近端內(nèi)后側(cè)植骨加支撐螺釘固定療效好。

［關(guān)鍵詞］肱骨近端；微創(chuàng)；術(shù)中體位；復(fù)位

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位的骨折，老年、骨質(zhì)疏松是肱骨近端骨折發(fā)生率較高的主要原因，對(duì)于年輕患者，此類骨折通常由于高能量創(chuàng)傷所致。其發(fā)生率約占全部骨折的4%～5%，占肱骨骨折的45%［1］。手術(shù)治療肱骨近端骨折有其一定的優(yōu)越性。而微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、能夠早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，已成為肱骨近端骨折的主流治療方法之一［2］。目前微創(chuàng)手術(shù)治療肱骨近端骨折最常用的術(shù)中體位主要有沙灘椅位、平臥位、側(cè)臥位3種。為探尋最佳術(shù)中體位及復(fù)位，我們應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，采用不同術(shù)中體位治療肱骨近端骨折60例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2014年7月至2015年7月我院骨科接受治療的肱骨近端骨折患者。男22例，女38例；年齡36～72歲，平均60.1歲；左側(cè)骨折27例，右側(cè)骨折33例；Neer分類［3］為2部分骨折27例、3部分骨折20例、4部分骨折13例；均為閉合性新鮮骨折。隨機(jī)分為3組，沙灘椅位30例、平臥位18例、側(cè)臥位12例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肱骨近端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。①病史有明顯外傷史，多為間接暴力引起。②臨床癥狀和體征：a.傷后肩部劇烈疼痛，腫脹明顯，上臂內(nèi)側(cè)可見(jiàn)瘀血斑；b.肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，患肢不能抬舉；c.肱骨近端局部有壓痛及縱軸叩擊痛，骨折移位明顯可出現(xiàn)畸形、骨擦音及異?；顒?dòng)。③輔助檢查：X線正軸位片或穿胸位片可明確顯示骨折類型及移位情況，必要時(shí)宜行CT三維成像。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肱骨近端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②外傷引起的單純性、新鮮閉合性骨折；③骨折時(shí)間小于等于2周；④有明確手術(shù)適應(yīng)癥；⑤無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥；⑥已簽署知情同意書(shū)。

2 治療方法

2.1 術(shù)中體位

沙灘椅位：患者仰臥位于手術(shù)床上，麻醉后將手術(shù)床上1/3上抬并與中1/3形成夾角，使髖關(guān)節(jié)隨之屈曲90°～110°，手術(shù)床的中1/3與下1/3所形成的夾角使膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，臀部位于最低點(diǎn)。

平臥位：患者仰臥于手術(shù)床上，將頭部放置在軟頭圈上；肩關(guān)節(jié)外展放置，但外展角度小于90°；手臂襯墊保護(hù)，肘關(guān)節(jié)屈曲小于90°，中立位或者輕度旋后位放置；所有骨性結(jié)構(gòu)突出的部位均需加用軟襯墊，襯墊上不能有較大的褶皺，避免造成局部壓力集中的形狀。

側(cè)臥位：患側(cè)向上，使用合適的側(cè)臥位墊子，頭部的襯墊需保持適當(dāng)高度，使頭部處于相對(duì)中立位。同時(shí)需要注意，側(cè)臥位墊下方手臂部位需要有一凹槽，用以放置手臂，避免壓傷。朝上的手臂腋窩部位可夾一枕頭。需注意的是，因側(cè)位時(shí)下方的肢端靜脈壓力增大，下方的手臂不宜放置靜脈通路。同樣，在骨性突起的部位需要加用襯墊保護(hù)。

2.2 手術(shù)方法

在臂叢或全身麻醉下，從肩峰前外側(cè)做一位于肱骨頭正中的縱行肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，最長(zhǎng)5cm。切開(kāi)皮下組織，暴露三角肌筋膜后平行切開(kāi)以顯露三角肌，鈍性分離三角肌，顯露并切除三角肌下滑囊。用手指從肱骨近端鈍性剝離三角肌顯露肱骨近端，必要時(shí)顯露腋神經(jīng)。在三角肌粗隆處做遠(yuǎn)端切口，應(yīng)和近端切口在同一條線上，并位于鋼板遠(yuǎn)端3枚螺釘孔的中心。鈍性分離皮下組織和三角肌。在肩關(guān)節(jié)外展?fàn)恳峦ㄟ^(guò)撬撥推壓骨折塊，將肱骨頭恢復(fù)到130°的頭頸角后，復(fù)位大小結(jié)節(jié)，克氏針或縫線固定，選取肱骨近端鎖定鋼板經(jīng)三角肌插入，放置于肱骨外側(cè)，位于肱骨近端外側(cè)大結(jié)節(jié)下方5mm處，近端以至少4枚鎖定螺釘固定、遠(yuǎn)端3～4枚鎖定螺釘固定，將肩袖通過(guò)鋼板上的縫合孔進(jìn)行縫合修補(bǔ)。從鋼板上螺孔向肱骨近端后內(nèi)側(cè)植入一枚支撐螺釘，如骨折粉碎、缺損，則應(yīng)先在后內(nèi)側(cè)植骨后再以支撐螺釘固定肱骨距。C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定可靠、肩關(guān)節(jié)可被動(dòng)活動(dòng)即可。沖洗止血后，逐層閉合切口。術(shù)后以三角巾或外支架固定，2～3天開(kāi)始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，逐漸加大運(yùn)動(dòng)范圍。術(shù)后3周開(kāi)始做肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸及前屈鍛煉，術(shù)后6～8周X線片證實(shí)骨折臨床愈合后，做抗肌力運(yùn)動(dòng)。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、傷口愈合情況、骨折愈合時(shí)間及肩關(guān)節(jié)功能。

術(shù)后隨訪采用肩關(guān)節(jié)JOA評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能：總分100分，疼痛占30分、日?；顒?dòng)占20分、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能占30分、X線評(píng)價(jià)占5分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性占15分。評(píng)價(jià)在90分以上為優(yōu)、80～89分為良、70～79分為一般、70分以下為差。

4 治療結(jié)果

根據(jù)術(shù)中觀察，沙灘椅位較平臥及側(cè)臥位術(shù)野顯露更充分，可在直視下對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨頭、頭干角進(jìn)行直接復(fù)位，術(shù)中的透視更加方便、術(shù)中出血更少，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，降低感染及心肺等器官并發(fā)癥機(jī)率，減少麻醉藥品用量。

60例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均11.5個(gè)月。骨折愈合時(shí)間5～14個(gè)月，平均10.6個(gè)月。X線片檢查示肱骨頭未見(jiàn)明顯塌陷、壞死，內(nèi)固定位置良好，螺釘無(wú)松動(dòng)。優(yōu)29例、良23例、可7例、差1例，優(yōu)良率86.7%。

5 討 論

沙灘椅位的優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)60例臨床觀察，沙灘椅位在肱骨近端微創(chuàng)手術(shù)時(shí)更具優(yōu)勢(shì)。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①術(shù)野顯露更充分，可將術(shù)側(cè)完全顯露，可使肩關(guān)節(jié)向各個(gè)方向移動(dòng)，便于術(shù)中觀察。②縮短了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血和麻醉藥品用量，提高麻醉安全。③方便術(shù)中透視、縮短手術(shù)時(shí)間?？蓴z肩關(guān)節(jié)正側(cè)位、腋位，幫助觀察骨折對(duì)位及內(nèi)固定位置。④便于術(shù)中復(fù)位，可在直視下對(duì)肱骨頭、大結(jié)節(jié)、頭干角進(jìn)行直接復(fù)位，可通過(guò)旋轉(zhuǎn)、牽拉、外展、內(nèi)收等手法幫助骨折復(fù)位。⑤術(shù)中出血不會(huì)滯留術(shù)野，上身抬高后減少了肺部及心臟負(fù)擔(dān)，防止了并發(fā)癥發(fā)生。

肱骨近端內(nèi)后側(cè)的穩(wěn)定是復(fù)位及固定的關(guān)鍵。肱骨近端骨折采用微創(chuàng)的手術(shù)方式越來(lái)越得到大家的共識(shí)，逐漸成為臨床主流的術(shù)式。其關(guān)鍵之處在于通過(guò)間接復(fù)位技術(shù)取得滿意的骨折復(fù)位效果。而肱骨近端骨折的復(fù)位目標(biāo)是糾正肱骨頭的內(nèi)外翻和旋轉(zhuǎn)畸形，并復(fù)位大小結(jié)節(jié)骨折塊。相對(duì)于骨折數(shù)量而言，糾正肱骨近端冠狀位上的骨折移位更為重要，但輕度的內(nèi)翻是可以接受的。

由于肩關(guān)節(jié)的功能特點(diǎn)，部分醫(yī)生認(rèn)為是否恢復(fù)了正常的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能影響不大。但是對(duì)于肱骨近端內(nèi)后側(cè)的穩(wěn)定性重建對(duì)于維持復(fù)位相當(dāng)關(guān)鍵。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定失敗率8.6%～22.0%，術(shù)中未重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐是術(shù)后內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素之一［4］。研究表明在同樣使用鎖定鋼板和張力帶固定的條件下，內(nèi)側(cè)缺乏支撐的患者在肱骨頭高度丟失程度、骨折復(fù)位丟失比例以及在螺釘穿出和松動(dòng)方面，均明顯高于內(nèi)側(cè)有支撐的患者［5］。外翻型肱骨近端骨折在矯正肱骨頭移位和復(fù)位大結(jié)節(jié)后，肱骨近端中央部分出現(xiàn)骨缺損；而內(nèi)翻型骨折復(fù)位后，肱骨近端內(nèi)側(cè)出現(xiàn)骨缺損；伸直型骨折復(fù)位后，則在肱骨近端后側(cè)區(qū)域出現(xiàn)骨缺損。單純鎖定鋼板固定后，由于骨缺損、肱骨頭得不到穩(wěn)定的支撐，術(shù)后出現(xiàn)骨折塌陷、內(nèi)翻畸形，造成螺釘?shù)拇┏?，因此建立骨折端?nèi)側(cè)支撐、避免骨折內(nèi)翻對(duì)于維持骨折的穩(wěn)定至關(guān)重要。Gardner等［5］認(rèn)為肱骨近端內(nèi)側(cè)粉碎性骨折及內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)復(fù)位欠佳時(shí)，將內(nèi)側(cè)支撐螺釘準(zhǔn)確地置入肱骨頭內(nèi)下區(qū)軟骨下骨是重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐的方法之一。曾浪清等［6］研究表明，重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐，可以較好地恢復(fù)肱骨近端骨折固定后的力學(xué)穩(wěn)定性，減少術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。我們認(rèn)為，不論哪種分型的肱骨近端骨折，如出現(xiàn)明顯骨缺損，則均應(yīng)該在肱骨近端內(nèi)后側(cè)植骨并從鋼板螺孔上向后內(nèi)側(cè)置入支撐螺釘，獲得肱骨頭內(nèi)下方的支撐，維持骨折的復(fù)位，這才能保證術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ Court-Brown C M，Garg A，McQueen M M.The epidemiology of proximal humeral fractures［J］.Acta Orthop Scand，2001，72（4）：365-371.

［2］ 安智全，王燁明，曾炳芳.肩部前外側(cè)小切口入路肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（9）：820-822.

［3］ Neer CS 2nd Displaced proximal humeral fractures. I Classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg Am，1970，52（6）：1O77-1089.

［4］ Krappinger D，Bizzotto N，Riedmann S，et al.Predicting failure after surgical fixation of proximal humerus fractures［J］.Injury，2011，42（11）：1283-1288.

［5］ Gardner MJ，Weil Y，Barker JU，et al.The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures［J］.J Orthop Trauma，2007，21（3）：185-191.

［6］ 曾浪清，陳云豐，李元超，等.內(nèi)側(cè)支撐螺釘在鎖定鋼板治療肱骨近端骨折中的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)［J］.醫(yī)用生物力學(xué)，2013，28（3）：338-343.

［中圖分類號(hào)］R274.11

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1004-2814（2016）06-0591-02

［收稿日期］2016-01-14