王曉艾（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310052）

中醫(yī)辨證治療小兒功能性便秘研究進展

王曉艾
（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310052）

小兒功能性便秘屬于兒科常見病，臨床上以大便干、排出困難，排便間隔時間延長為主要特點，可伴排便恐懼，肛裂便血等癥狀。該疾病發(fā)病率高，直接影響兒童的生活質(zhì)量及身心發(fā)育，故在臨床中需積極干預(yù)診治。國內(nèi)對2～7歲兒童進行實際調(diào)查，顯示小兒便秘檢出率4.77%，且女性多于男性［1］。國外則有對已發(fā)表的文獻進行系統(tǒng)回顧顯示兒童便秘在西方國家和非西方國家的患病率0.7%～29.6%，且男女間無顯著差異［2］。小兒便秘可分為功能性便秘和器質(zhì)性便秘兩類。中醫(yī)所指的便秘為功能性便秘，是指腸道未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)改變，以功能性改變?yōu)樘卣鞯谋忝?。有調(diào)查小兒慢性便秘結(jié)果發(fā)現(xiàn)，功能性便秘占62.7%［3］。西醫(yī)相關(guān)研究表明引起功能性便秘的病因主要有性別、年齡、飲食因素如飲水量少、蔬菜水果攝入量少等，不良排便習(xí)慣，精神因素，家族史，運動量少等［4］。

目前小兒便秘國內(nèi)西醫(yī)的治療方法主要有以下幾種：指導(dǎo)與心理暗示，藥物治療，生物反饋訓(xùn)練，外科治療等［5］。近年來在藥物治療方面，有人研究單用口服膨松劑（小麥纖維素）［6］、滲透劑（乳果糖、福松）［7］或微生態(tài)制劑等［8］治療。也有人聯(lián)合使用兩種瀉藥，并建議數(shù)月甚至數(shù)年的長期使用，以防止大便潴留和大便失禁；一般不主張使用刺激性、副作用較強的藥物，因為長期使用會導(dǎo)致腸動力和腸感覺功能障礙。臨床研究表明，聯(lián)合使用兩種或兩種以上藥物的療效高于單獨使用一種的療效［9］。另外，小兒便秘的西醫(yī)治療有一種常用的方法，即生物反饋排便訓(xùn)練。該方法是利用生物反饋儀等，將患兒自身在正常情況下無法自我意識的排便心理生理過程等有關(guān)的生物信息進行描記，而后轉(zhuǎn)換成痛覺等反饋信號。這些反饋信號能讓患兒認識自身的生理活動，并在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，有意識地調(diào)節(jié)、控制自身異常的生理活動。通過多次反復(fù)的肌力、感覺、協(xié)調(diào)性等訓(xùn)練形成反饋通路，建立正常排便生理活動［10］。臨床研究證實，生物反饋用于治療各種原因的便秘和大便失禁在短期內(nèi)均能取得一定療效，成功率50%～100%，但長期療效不明顯。國內(nèi)報道短期內(nèi)有效率72.7%～84%［11］。

中醫(yī)認為，小兒為稚陰稚陽之體，易虛易實、易寒易熱，故常以臟腑、氣血津液辨證為主，與辨病辨證相結(jié)合，故采用中藥治療能取得效果?，F(xiàn)就近年來中醫(yī)辨證治療小兒功能性便秘研究介紹如下。

1 食積內(nèi)熱型

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾的運化功能與成人相比較欠健全，但又生機蓬勃、發(fā)育迅速，對水谷精微需求大，故脾常不足更為突出。一旦出現(xiàn)脾胃受納運化功能失司，易致食積。食積內(nèi)熱型便秘常見癥狀有大便干燥排出稍困難、大便先干后調(diào)、或大便夾有不消化的食物，伴腹脹不適，胃納差，口氣臭穢，舌紅苔厚膩，脈緩。

對于該證型便秘的治療有予化積湯加減口服，方用萊菔子、雞內(nèi)金、佛手、炒麥芽、神曲、石斛、檳榔、枳殼、當歸、肉從蓉、火麻仁、郁李仁、黃芩、甘草，療程共20天［12］。另有用活血行氣法治療該證型便秘，研究分析認為，中、西醫(yī)關(guān)于便秘病因病機的認識基本一致，即為腸道的運動功能障礙，故認為應(yīng)從活血、行氣入手，從而改善腸道的運輸功能，促進糞便的排出。其君藥用桃仁、枳實活血行氣，潤腸消積。臣藥用萊菔子、山楂、當歸、火麻仁，既可以消食潤腸，又可以活血理氣，結(jié)果總有效率96.7%［13］。也有采用補腎養(yǎng)陰法治療小兒食積便秘，對照組使用枳實導(dǎo)滯湯，治療組在對照組的治療基礎(chǔ)上加用補腎陰藥物女貞子、枸杞子各10g。結(jié)果總有效率治療組100%、對照組90%，且治療組的復(fù)發(fā)情況低于對照組［14］。上述方法均對治療食積內(nèi)熱型便秘有良好療效，臨床值得應(yīng)用。

2 燥熱內(nèi)結(jié)型

小兒純陽之體，實熱證多見。如《諸病源候論小兒雜病諸候論》謂：“小兒大便不通者，臟腑有熱，乘于大腸故也。”《幼科鐵鏡大便不通》曰：“肺與大腸有熱，熱則津液少而便閉?！痹餆醿?nèi)結(jié)屬于實熱證，小兒燥熱內(nèi)結(jié)型便秘常見有大便干結(jié)，腹部脹或痛，多汗怕熱，小便短赤，煩燥，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。

有研究認為小兒便秘雖然有干、燥、堅的表現(xiàn)，但多數(shù)沒有痞、滿、實之證［15］。治療實熱便秘的代表方劑有大小承氣湯，但應(yīng)該考慮脾為后天之本，且根據(jù)小兒脾常虛的生理特點，在臨床治療時不宜太過攻伐，因此小兒燥熱便秘常取熟大黃而不用芒硝，因熟大黃瀉下作用緩和；芒硝性咸苦寒，軟堅瀉下作用強，使用后易耗傷陰津［16］。也有觀點認為小兒乳食積滯、燥熱內(nèi)結(jié)，治當通腑瀉熱，潤腸通便；保和丸、曲麥枳術(shù)丸等可作為常用之劑，且生大黃亦不可缺。但便秘并非一時而成，小兒脾本不足，生大黃為峻猛之藥，需慎用［17］。另有人認為燥熱內(nèi)結(jié)型便秘的病因為肺熱移于大腸或熱病后余熱留滯，而使小兒津液受傷，不能濡養(yǎng)大腸，致大便秘結(jié)，故也可治以清熱導(dǎo)滯，潤腸通便，用麻子仁丸加味，即可達到補脾益氣、宿便得通之效［18］。

3 腸燥津枯型

小兒腎常虛，腎主五液、司二便，腎陰不足，津液匿乏，腸失濡養(yǎng)?，F(xiàn)代兒童飲食結(jié)構(gòu)多為攝入高熱量、高蛋白食物，故實熱證較多，長期體內(nèi)飲食積滯，進而化熱灼傷陰液，腸道陰津不足，進而排便困難；故陰津不足潤腸可引起便秘。腸燥津枯型便秘屬陰虛證，大腸津液不足，如同無水行舟，大便干結(jié)難下，主要癥狀有大便干燥、堅硬如羊屎，數(shù)日一行，排出極其困難，甚者肛裂出血，口干，盜汗，舌紅，苔少欠潤，脈細數(shù)。

該證型便秘的小兒為津液不足，腸道失潤而致大便秘結(jié)不通。在治療上應(yīng)當以增液生津為原則，故較多臨床研究用增液生津法來治療，如方用增液運脾法，用藥生地、麥冬、玄參、決明子、萊菔子各10～15g，蘇梗6～10g、枳實4～6g、甘草3～5g，每天1劑，3劑為一療程，觀察2～3個療程，總有效率90.9%［19］。也有擬用增液湯加味（玄參、生地、火麻仁、郁李仁各10g，麥冬5g），顆粒劑，沖服，每日1劑，分2次服用，7天為一療程，患兒治療后均有效，隨訪2個月均未再發(fā)生便秘；且臍周痛、盜汗等癥狀均有好轉(zhuǎn)［20］。另有對增液湯加味治療該證型便秘，進行長期療效觀察，在治療后及治療結(jié)束1年后隨訪發(fā)現(xiàn)，治療后療效顯著，1年后患兒便秘的復(fù)發(fā)率16.67%［21］。也可予養(yǎng)陰清熱湯加減治療，7天為一療程，療效顯著［22］。以上種種研究表明，在治療腸燥津枯型小兒便秘時，養(yǎng)陰增液生津法有良好療效，值得運用。

4 氣滯型

便秘病位在大腸，大便的排泄不僅與大腸的傳化功能有關(guān)，而且與脾的運化密切相關(guān)。若大腸傳導(dǎo)失常，又無法得到脾氣的運化，氣滯不行，糟粕停積而成便秘。故可用四磨湯或王氏六磨湯加減。以理氣寬中，消食導(dǎo)滯，能加強胃腸蠕動節(jié)律，從而治療小兒便秘［23］。四磨湯加味藥用烏藥、檳榔、木香、火麻仁、白芍、沉香，2周為一療程，治療后總有效率92.5%。四磨湯方中木香、沉香均可行氣降氣，檳榔可行氣破滯，烏藥可調(diào)肝順氣，諸藥合用，起到理氣和中通便之功［24］。也有自擬潤腸行氣湯治療，以通為主，以降為順，既固護小兒稚嫩之體，也不過于重瀉，能使大便暢通，具體方藥為火麻仁、杏仁、厚樸、枳實、決明子、柏子仁、萊菔子。每日1劑，10天為一療程。用藥1～2個療程，有較好的療效［25］。

5 脾虛氣弱型

根據(jù)小兒脾常不足，脾運不健，傳導(dǎo)力弱的生理特點，補脾助運也是較為重要的方法。有研究認為小兒長期便秘的主要病因病機為脾氣虛損。若脾胃氣虛，清氣不升，濁陰不降，水谷精微不能輸布，糟粕不行，傳化失常則便秘。脾虛氣弱型便秘可見大便次數(shù)少、干燥，疲倦乏力，面黃，消瘦，脘腹不適，不思飲食，舌質(zhì)淡或舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔薄白或白膩，脈濡緩。

對于脾虛氣弱型便秘可用健脾助運法。方選四君子湯加減治療，藥物主要選用黨參、白術(shù)、茯苓，佐以枳殼、木香、陳皮、神曲、炒谷芽、炒麥芽、當歸、郁李仁、火麻仁、瓜蔞仁，治療后總有效率97.6%［26］。也可用黃芪白術(shù)湯治療，每日l劑，早晚2次，連服14天，可顯著改善小兒脾虛型便秘臨床癥狀［27］。另有使用補中益氣湯加味、參苓白術(shù)散治療脾虛氣弱型小兒便秘，治療14天均取得明顯療效［28］。尚有自擬方益氣潤腸煎治療，藥物選用生白術(shù)、生白芍、火麻仁、杏仁、瓜蔞仁、炒枳殼、絲瓜絡(luò)、雞內(nèi)金、炙甘草。按照年齡安排用量，每日1劑。10天為一療程，治療2個療程，總有效率為90%［29］。故在辨證論治為脾虛氣弱型便秘可運用補氣健脾法治療，療效較好。

6 氣血兩虛型

氣血兩虛也可引起小兒便秘，多出現(xiàn)于素體虛弱或久病之后。氣虛大腸傳導(dǎo)無力，血虛則大腸失于濡養(yǎng)。氣血兩虛型便秘主要癥狀有排便困難、干燥，數(shù)日一行，且常有排便乏力、不凈感，面色無華，口唇色淡，舌淡苔薄白，脈細弱。治療因以大腸傳導(dǎo)為用，在養(yǎng)血的同時同用活血法，補而不滯，通達腸道氣血，促進大腸傳導(dǎo)糟粕的功能恢復(fù)［30］。該證型在小兒中出現(xiàn)較少，故相關(guān)研究并不多見。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，歸芪通便湯治療氣血兩虛的小兒便秘取得較好療效，且發(fā)現(xiàn)便秘患兒多由氣虛血少、津虧氣滯導(dǎo)致腸道傳導(dǎo)糟粕不足，全方有補氣養(yǎng)血、養(yǎng)陰生津、行氣活血之效［31］。

7 其 他

在近年的小兒便秘中醫(yī)治療研究中，有不少研究未能歸納出明確證型，但仍按中醫(yī)病因病機來分析治療。有人研究認為小兒脾胃功能較薄弱，認為邪熱、寒積、氣滯，陰陽氣血不足均可引起便秘，故用黨參、黃芪、白術(shù)、升麻、火麻仁、郁李仁、肉蓯蓉、熟地黃、厚樸、枳實、槐花。每天1劑，服5劑后停服3天，再服5劑，總有效率治療組95.31%、對照組73.68%［32］。也有人認為小兒素體脾不足或病后脾胃虛弱，清氣不升，濁氣不降是主要病機［33］。采用升清降濁法治療本病，方中運用“升麻”升清來生氣血，“大黃”降濁以推動糟粕，藥用升麻5g，大黃3g，總有效率92%。另有人認為肺與大腸相表里，肺氣閉阻肅降失司，下焦不通，可致便秘，故其治療則要清瀉肺熱，使得大腸滯留之氣得以疏通，從而治療小兒便秘，擬用瀉白散加味治療，也取得明顯療效［34］。

8 結(jié) 語

綜合上述，中醫(yī)辨證治療小兒功能性便秘具有優(yōu)勢，臨床療效較好。治療的近期療效均較為滿意，長期療效及回訪復(fù)發(fā)率等研究相對缺乏，尚有待進一步研究。且治法較多，在辨證分型方面尚欠統(tǒng)一，有待進一步多地區(qū)、大樣本、數(shù)據(jù)化的研究探討。

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［中圖分類號］R256.352.2

［文獻標識碼］A

［文章編號］1004-2814（2016）06-0635-03

［收稿日期］2016-01-20