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      柴胡桂枝干姜湯治療腹瀉1例

      2016-04-05 13:12:21董瑾操胡蓆寶
      實(shí)用中醫(yī)藥雜志 2016年3期
      關(guān)鍵詞:姜湯口苦太陰

      董瑾操,胡蓆寶,岳 妍

      (1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生,天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科,天津 300193)

      證治集粹

      柴胡桂枝干姜湯治療腹瀉1例

      董瑾操1,胡蓆寶2,岳 妍2

      (1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生,天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科,天津 300193)

      柴胡桂枝干姜湯首見于《傷寒論》第147條:“傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?!惫P者用柴胡桂枝干姜湯加減治療腹瀉1例效果較好,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 病 例

      患者,女,74歲。3個(gè)月前因肺部感染在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療,期間應(yīng)用多種抗生素抗感染治療(具體用藥不詳),病情好轉(zhuǎn)后出院。出院后服用中藥湯劑繼續(xù)治療(具體治療不詳)后出現(xiàn)腹瀉間作,1日5次,水樣便,口服諾氟沙星片、蒙脫石散后稍緩解(具體用量不詳)。半月前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診,查便常規(guī)示潛血實(shí)驗(yàn)陽性(化學(xué)法),口服復(fù)方嗜酸乳桿菌片、三聯(lián)活菌腸溶膠囊后稍緩解?,F(xiàn)口苦,口干不欲嘔,欲飲溫水,偶咳嗽,痰白有沫易咳出,納可,寐安,大便每日3次、水樣便,舌暗苔薄稍黃,脈沉。西醫(yī)診斷為腹瀉(原因待查),抗生素相關(guān)性腹瀉?感染性腹瀉?消化道腫瘤?腸易激綜合征?膽囊切除術(shù)后。中醫(yī)診斷為泄瀉,膽熱脾寒證。入院后復(fù)查便常規(guī)(-),便培養(yǎng)加藥敏、尿常規(guī)基本正常,血白細(xì)胞7.65×109/L,中性粒細(xì)胞0.78,淋巴細(xì)胞0.15。予柴胡桂枝干姜湯。藥用柴胡18g,桂枝10g,干姜10g,天花粉10g,黃芩10g,牡蠣15g(先煎),炙甘草10g。3劑,水煎服。二診,口苦、口干稍緩解,大便減至1日2次,大便不成形,咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)??诳唷⒖诟蓛H稍緩解,而便質(zhì)雖好轉(zhuǎn)但仍不成形,故膽熱、脾虛之證仍存,故原方繼予。藥用柴胡18g,桂枝10g,干姜10g,天花粉10g,黃芩10g,牡蠣15g(先煎),炙甘草10g。3劑,水煎服。三診,口干、口苦癥狀基本消失,大便1日1次,成形軟便。復(fù)查便常規(guī)(-)。癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

      2 體 會(huì)

      柴胡桂枝干姜湯是治療少陽之邪不解,同時(shí)伴有太陰虛寒,即少陽證兼太陰病,陳慎吾教授云:“少陽證有陰證機(jī)轉(zhuǎn)之人用之。”劉渡舟教授將其總結(jié)為少陽與太陰合病的“膽熱脾寒”。認(rèn)為此條論述傷寒誤下之后邪從太陽傳至少陽,致使少陽氣機(jī)不利,但只是氣有輕微的郁結(jié),即“胸脅滿微結(jié)”;“渴而不嘔”說明是津液虛,不是飲停于胃,再加之氣郁結(jié),所以“小便不利”;津液虛、氣郁結(jié),致使正氣越熱外出之力弱,故“但頭汗出”?!巴鶃砗疅帷⑿臒倍紴樾皞魃訇?。肝膽之火多表現(xiàn)為口苦,且張仲景把口苦作為少陽證之首證。劉老認(rèn)為太陰主開,大便作瀉而為虛證,且《傷寒論》太陰病的提綱突出了以下利為主,所以臨床上活用此方,以口苦、泄瀉為主癥。

      患者起病初期因肺部感染,應(yīng)用大量抗生素,后又服用中藥湯劑治療,雖具體用藥不詳,但治肺熱,考慮皆為清熱之品,故服用日久恐傷脾陽,加之患者年老體弱,平素即脾虛,則生泄瀉?;颊呖诳?,膽熱之癥明顯(且患者膽囊已切除,易出現(xiàn)膽汁調(diào)控異常而導(dǎo)致膽汁過多地進(jìn)入十二指腸,引起腹瀉等消化不良癥狀[1])??诟刹挥麌I,欲飲溫水,此為傷津液及脾陽。故予清肝膽郁熱,溫脾陽,養(yǎng)津液。方中柴胡與黃芩同用,共奏和解少陽之功,清利肝膽;天花粉,生津止渴、布津液;牡蠣,軟堅(jiān)散結(jié),可治胸脅滿微結(jié);桂枝、甘草,辛甘化陽,以振脾陽;干姜,既可溫中,祛脾胃之寒邪,又可制黃芩、天花粉之苦寒;桂枝與干姜同用,以助氣化;干姜與炙甘草同用,為甘草干姜湯,溫太陰之寒,且防邪入太陰。干姜與黃芩的用量隨泄瀉與口苦的癥狀變化而加減,若泄瀉較口苦重,則干姜用量加大。反之,則黃芩用量加大。

      此外,胡希恕教授對(duì)此方理解與各家不同。特別之處在于他認(rèn)為參照148條中“陽微結(jié)”為熱邪內(nèi)陷,表現(xiàn)為心下滿,微有結(jié)滯感,大便硬,所以此處的“微結(jié)”是大便偏干之意,“但頭汗出”是誤用下法之后使氣上行而不下的表現(xiàn),津液虧且氣上逆伴著水向上,故“小便不利”。認(rèn)為此方證患者胃不虛,故不用參、棗之品,栝樓與牡蠣同用,不僅生津止渴,還能緩下通便。認(rèn)為臨床上有此方證加之脾虛、大便稀者,常用柴胡桂枝干姜湯合養(yǎng)血益脾的當(dāng)歸芍藥散加減施治。

      柴胡桂枝干姜湯臨床應(yīng)用廣泛,現(xiàn)代臨床各醫(yī)家用于治療肝炎、糖尿病、寒性瘧[2]、早期肝硬化、肝損傷[3]、腸易激綜合征[4]、咳嗽、眩暈、顫證[5]等,只要有柴胡證,不嘔而渴、乏力、口苦、便干或便稀等相關(guān)主癥即可加減治之。正如仲景所云“但見一證便是,不必悉具”。

      [1] 梁建芬.柴胡桂枝干姜湯治療膽源性腹瀉30例[J],中國中醫(yī)急癥,2011,20(12):2033.

      [2] 劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].王慶國,李宇航,陳萌,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

      [3] 李利榮.王春生應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯驗(yàn)案3則[J],江蘇中醫(yī)藥,2014,46(8):55-56.

      [4] 王淑杰,高魁林.用柴胡桂枝干姜湯治療相關(guān)疾病的體會(huì)[J],當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2015,13(19):21.

      [5] 廖蔚茜.柴胡桂枝干姜湯臨床應(yīng)用體會(huì)[J],河北中醫(yī),2012,34(9):1346-1347.

      R249.7

      B

      1004-2814(2016)03-0268-01

      2015-11-15

      岳 妍

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