畢偉博　崔紅生

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院(北京100029)

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肺間質(zhì)纖維化衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與呼吸功能評(píng)估*

畢偉博崔紅生△

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院(北京100029)

摘要目的：明確肺間質(zhì)纖維化證候?qū)W特征和探討肺間質(zhì)纖維化的證候分型與呼吸功能的相關(guān)性。方法：根據(jù)肺間質(zhì)纖維化證候?qū)W演進(jìn)規(guī)律，借鑒溫病學(xué)派衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系，制訂肺間質(zhì)纖維化衛(wèi)分證、氣分證、營(yíng)分證、血分證的證候辨證依據(jù)。同時(shí)測(cè)定肺功能指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，評(píng)估呼吸功能損害的嚴(yán)重程度。將兩者進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：衛(wèi)分、氣分證候的呼吸功能與營(yíng)分、血分的呼吸功能是肺間質(zhì)纖維化由淺入深的兩個(gè)層次，而衛(wèi)分、氣分證候間，呼吸功能不當(dāng)有顯著的差別，營(yíng)分、血分證候間，亦然。

主題詞肺疾病，間質(zhì)性/中醫(yī)藥療法衛(wèi)氣營(yíng)血辨證呼吸功能不全

肺間質(zhì)纖維化是以彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為基本特點(diǎn)的慢性間質(zhì)性肺疾病。臨床上多表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難伴有刺激性干咳，雙肺聞及Velcro啰音，常有杵狀指(趾)。胸部X線主要表現(xiàn)為雙肺底和周邊分布的彌漫性網(wǎng)格狀、蜂窩狀陰影，肺功能為限制性通氣障礙。

1肺間質(zhì)纖維化的病因和對(duì)呼吸功能進(jìn)行性惡化的評(píng)估醫(yī)學(xué)界對(duì)肺間質(zhì)纖維化病因以及發(fā)病機(jī)制存在爭(zhēng)議，炎癥是始動(dòng)因素的原有主流觀點(diǎn)也遭到質(zhì)疑。根據(jù)肺纖維化抗感染藥物效果不佳，以及一些早期患者病理學(xué)表現(xiàn)為纖維化而非肺泡炎等事實(shí)，近年來(lái)，一些學(xué)者對(duì)炎癥是始動(dòng)因素的原有主流觀點(diǎn)也提出質(zhì)疑，學(xué)界轉(zhuǎn)而認(rèn)為肺泡損傷修復(fù)中抗纖維化和致纖維化之間的平衡紊亂可能是主要發(fā)病機(jī)制?？赡芘c不明病因作用下的氧化-抗氧化、Th1/Th2、凝血與抗凝、纖維細(xì)胞和炎性細(xì)胞等途徑激活，抗纖維化介質(zhì)和致纖維化介質(zhì)的失衡有關(guān)，肺泡上皮細(xì)胞向基質(zhì)轉(zhuǎn)化和分化(EMT)、血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生，終因過(guò)多的細(xì)胞外基質(zhì)沉積而出現(xiàn)纖維化。臨床上常用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，但效果不滿意。原因尚不明確，且無(wú)法有效治療，致使肺間質(zhì)纖維化預(yù)后不佳，病情一般進(jìn)行性發(fā)展，呼吸功能進(jìn)行性惡化，由早期的彌散功能障礙發(fā)展到慢性遷延期的限制性通氣功能障礙再到晚期毀損肺的形成，最終因呼吸衰竭導(dǎo)致死亡。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，呼吸功能的指標(biāo)大體可分為四個(gè)等級(jí)，依次惡化，據(jù)目前比較明確的觀點(diǎn)，可按彌散功能(DLCO)評(píng)估，DLCO占預(yù)計(jì)值%≥80%或LLN者視為呼吸功能正常，60%≤DLCO占預(yù)計(jì)值%<80%或LLN者視為呼吸功能輕度障礙，40%≤DLCO占預(yù)計(jì)值%<60%者視為呼吸功能中度障礙，DLCO占預(yù)計(jì)值%<40%者視為呼吸功能重度障礙[1]。

2中醫(yī)證候?qū)W對(duì)肺間質(zhì)纖維化的認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)家多從“肺痿”、“肺痹”及“絡(luò)病”等角度論治肺纖維化[2]，但也存在長(zhǎng)期爭(zhēng)議，尤其對(duì)證候?qū)W特征及證候分型等關(guān)鍵問(wèn)題則爭(zhēng)論更多。有學(xué)者從虛證、痰證、瘀證等最基本證型入手研究，而有學(xué)者從舌象角度分析，都得出了相應(yīng)的符合臨床所見(jiàn)的結(jié)論[3-4]。

葉香巖在《外感溫?zé)崞分薪栌谩秲?nèi)經(jīng)》相關(guān)概念創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系，由淺入深傳變的四個(gè)階段，神悟絕人，變化難及，而其主旨正在于病位的淺深、病情的輕重和傳變的規(guī)律[5]，即所謂“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”。肺間質(zhì)纖維化是多種肺部疾病的最后結(jié)局，病情進(jìn)行性發(fā)展，無(wú)論從證候?qū)W抑或呼吸功能方面看，此疾病都存在由輕至重，由淺入深的病程，很多特點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系相吻合，前述“肺痿”、“肺痹”及“絡(luò)病”的提法也與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證相關(guān)，臨床中亦多有從衛(wèi)氣營(yíng)血分思路論治而取效者[6]。

3肺間質(zhì)纖維化衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的學(xué)理3.1.從衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分證候分析中醫(yī)學(xué)對(duì)于很多疾病的發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程，常抽象和概括為由淺入深的傳變，這種認(rèn)識(shí)方式古已有之?！秱摗ば颉烽_(kāi)篇提及“越人望齊侯之色”的著名醫(yī)案，記載見(jiàn)于正史《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》，講名醫(yī)扁鵲通過(guò)望診論齊桓侯病候之事。這里即將證候的發(fā)展分為“疾之居腠理”、“在血脈”、“在腸胃間”、“在骨髓”四個(gè)階段，與四個(gè)階段相對(duì)應(yīng)，有“湯熨之所及”、“針石之所及”、“酒醪之所及”、“雖司命無(wú)柰之何”的四種治法和預(yù)后。文中扁鵲還指出，如果不加干預(yù)，自然病程將由淺入深順序傳變，即所謂“不治將恐深”?！坝嗝坑[越人入虢之診，望齊侯之色，未嘗不慨然嘆其才秀也，怪當(dāng)今居世之士……”，醫(yī)圣以此開(kāi)篇，并以此立意，勸誡當(dāng)世，可見(jiàn)其對(duì)以上醫(yī)理的推崇。《傷寒論》、《金匱要略》正文雖大致以六經(jīng)為綱，但無(wú)論對(duì)于傷寒抑或雜病的論治，都能隱隱看到“腠理”、“骨髓”、“氣分”、“血證”、“衛(wèi)氣”、“營(yíng)氣”等深淺出入的行跡。比如“病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”，講“熱”的深淺病候之異同。又如“脈浮而洪，浮則為風(fēng)，洪則為氣……，氣強(qiáng)則為水，難以俯仰”，講“氣”病深重，則為有形之水病。而直至溫病學(xué)派興起，面對(duì)累及多臟腑、并及經(jīng)絡(luò)皮部、傳變迅疾、變證紛紜的溫邪疫毒，這種由淺入深的辨證體系成熟和固定起來(lái)，即衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系。

3.2肺間質(zhì)纖維化衛(wèi)氣營(yíng)血傳變是符合中醫(yī)學(xué)理的《營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇還講道：“營(yíng)衛(wèi)者，精氣也，血者，神氣也，故血之與氣，異名同類(lèi)焉?！睔庋?lèi)，因此病氣在衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分中傳變則不難理解，以衛(wèi)氣營(yíng)血傳變分析肺間質(zhì)纖維化也是可行的。有如《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》所講“疾之居腠理”、“在血脈”、“在腸胃間”、“在骨髓”四個(gè)階段“不治將深”的傳變，衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分四個(gè)階段也主要是依次由淺入深傳變。這也并不完全是溫病學(xué)派的創(chuàng)見(jiàn)，《營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》講：“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外”，《傷寒論》也曾講：“以榮行脈中，衛(wèi)行脈外”，《傷寒論·平脈法》講：“榮為根，衛(wèi)為葉”，可見(jiàn)衛(wèi)為淺，營(yíng)為深；《金匱要略》更提出了“無(wú)氣則營(yíng)虛，營(yíng)虛則血不足”由淺入深的病勢(shì)規(guī)律。

由以上論述可以推知，肺部疾病，包括肺間質(zhì)纖維化，從衛(wèi)氣營(yíng)血體系論治是符合中醫(yī)學(xué)理的，甚至可以視為肺間質(zhì)纖維化中醫(yī)證候?qū)W分期。

4肺間質(zhì)纖維化衛(wèi)氣營(yíng)血辨證參照1997年國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》[7]以及2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，結(jié)合臨床實(shí)際，分析肺間質(zhì)纖維化衛(wèi)氣營(yíng)血證候如下。

肺間質(zhì)纖維化衛(wèi)分證候常是病情尚輕或相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，寒溫不調(diào)，攝生不慎，感受外邪而發(fā)病，當(dāng)辨寒熱，屬寒飲者治以麻桂、青龍之方，屬風(fēng)熱者治以銀翹、桑菊之劑，急治其標(biāo)。肺間質(zhì)纖維化氣分證候常是疾病早期時(shí)證候，治以小陷胸湯、清氣化痰丸、當(dāng)歸貝母苦參丸等，清氣化熱，急治其標(biāo)。肺間質(zhì)纖維化營(yíng)分證候常是疾病遷延，耗氣傷陰之候，治以麥味五參湯、金水六君煎等，治病求本，當(dāng)益水之源。肺間質(zhì)纖維化血分證候常是疾病后期，氣陰之傷及于血絡(luò)，治以百合固金湯、參蛤散等加通絡(luò)之味，通補(bǔ)為法，緩圖其本。

5肺間質(zhì)纖維化衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與呼吸功能評(píng)估的關(guān)系衛(wèi)氣營(yíng)血體系可以視為肺間質(zhì)纖維化中醫(yī)證候?qū)W分期，但客觀評(píng)價(jià)肺體隨病程惡化的進(jìn)程，如果應(yīng)用主觀性較強(qiáng)、以“司外揣內(nèi)”為主旨的證候?qū)W分期卻不甚合理，當(dāng)用客觀性的呼吸功能的指標(biāo)更為合適，比如肺功能檢查中的彌散功能、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械难醴謮杭把鹾现笖?shù)等。反映外在表現(xiàn)的較為主觀的證候?qū)W分期和反應(yīng)肺體本身情況的相對(duì)客觀的呼吸功能指標(biāo)分級(jí)，都伴隨著疾病進(jìn)程而由淺入深的惡化發(fā)展，兩者之間是否同步，或者存在著怎樣的關(guān)系，是值得探究的問(wèn)題。

從理論上講，兩者當(dāng)是不同步的。由上文可知，肺間質(zhì)纖維化呼吸功能的指標(biāo)大體可分為四個(gè)等級(jí)，幅度均一，依次惡化，而反觀證候?qū)W衛(wèi)氣營(yíng)血四者，則有其分野，惡化程度并不均一。無(wú)論在中醫(yī)的早期經(jīng)典還是后世溫病學(xué)派的論述中，觀點(diǎn)皆是如此。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的先行者、同時(shí)也是溫病學(xué)派的先行者，葉香巖在代表作《溫?zé)嵴摗分姓摰溃骸按蠓部捶?，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣……，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”，這是衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的綱領(lǐng)性觀點(diǎn)，他同時(shí)還強(qiáng)調(diào)其重要意義：“否則前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)，反致慌張矣”。觀其論述，似乎是衛(wèi)氣營(yíng)血四個(gè)層次，類(lèi)似呼吸功能，幅度均一的深化、惡化演變，但確非如此，衛(wèi)氣營(yíng)血四者有其分野。原文開(kāi)篇第一條開(kāi)宗明義的講道：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)”，又云“未傳心包，邪尚在肺。肺主氣，其合皮毛，故云在表”。有爭(zhēng)議的細(xì)節(jié)暫拋開(kāi)不論，可以看出葉氏本意，肺、氣、衛(wèi)、表、皮毛系統(tǒng)乃是一個(gè)同一層次，深一步向內(nèi)傳變，在心、心包、血、營(yíng)，四者又是同一層次，兩個(gè)層次各本于肺、心之臟體。后文講“營(yíng)分受熱，則血液受劫”，“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪”，“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，……表里之半……”等，堪為佐證。這樣的觀點(diǎn)亦非葉氏創(chuàng)見(jiàn)，仲師在《金匱要略》中講：“營(yíng)緩則為亡血，衛(wèi)緩則為中風(fēng)”，《傷寒論·平脈法》論道：“榮為血，血寒則發(fā)熱，衛(wèi)為氣……”，可見(jiàn)理論一脈相承。

可知先賢本意，證候由淺入深分為衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分四者，四證候本于“體”又分兩大層次，即衛(wèi)氣與營(yíng)血之別。客觀的呼吸功能指標(biāo)本質(zhì)上講是本于肺體的指標(biāo)，是評(píng)價(jià)肺體客觀情況的指標(biāo)，于是可以假說(shuō)，衛(wèi)分、氣分證候的呼吸功能與營(yíng)分、血分的呼吸功能是肺間質(zhì)纖維化由淺入深的兩個(gè)層次，而衛(wèi)分、氣分證候間，呼吸功能不當(dāng)有顯著的差別，營(yíng)分、血分證候間，亦然。但本文思辨和推演的嘗試，有待進(jìn)一步臨床實(shí)踐和課題研究的證實(shí)。綜上所述，衛(wèi)、氣分與營(yíng)、血分的呼吸功能是肺間質(zhì)纖維化由淺入深的兩個(gè)層次，且各層次的呼吸功能不當(dāng)有顯著的差別。

參考文獻(xiàn)

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(收稿2015-12-28；修回2016-01-18)

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【中圖分類(lèi)號(hào)】R256.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.06.035

*北京中醫(yī)藥科技發(fā)展課題(JJ2013-56)