張立山 伍照楚 張晶 黃茂

〔摘要〕 少陽(yáng)為人身之半，胸腔、腹腔兩大腔隙之間的范圍為少陽(yáng)所主。由于其物質(zhì)結(jié)構(gòu)的特殊性，少陽(yáng)病范圍非常廣泛，病變除氣分外，還有涉及血分的情況。通過(guò)簡(jiǎn)述少陽(yáng)病的物質(zhì)基礎(chǔ)，少陽(yáng)常可因三焦水道不利、厥陰疏泄不及或正邪交爭(zhēng)于少陽(yáng)等使病涉血分。再?gòu)呐R床實(shí)踐的角度，提出診斷少陽(yáng)病后需辨清血分的相關(guān)癥狀及病邪，闡述少陽(yáng)與他經(jīng)合病時(shí)可兼夾血分病變，探索焦膜血分在辨治間質(zhì)性肺疾病中的應(yīng)用，豐富對(duì)少陽(yáng)病的認(rèn)識(shí)，拓寬治療思路。

〔關(guān)鍵詞〕 少陽(yáng);三焦;焦膜;血分

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R2-0? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.08.005

〔Abstract〕 Shaoyang is the position which lies on the half of the human body. The range between the two lacunae of thoracic cavity and abdominal cavity was dominated by Shaoyang system. Because of its special material structure， the range of Shaoyang syndrome is very wide， which can lead to not only Qifen syndrome， but also the condition formed by Xuefen syndrome. Firstly， this paper described the material basis of Shaoyang syndrome， then put forward that Shaoyang can involve Xuefen syndrome by obstruction of Sanjiao water channel， insufficient conveyance and dispersion of Jueyin， the struggle in Shaoyang between healthy Qi and pathogenic Qi， etc. Besides， from clinical practice point of view， the idea that we should distinguish the symptoms of Xuefen and pathogenic factors about Xuefen after diagnosing Shaoyang syndrome is presented. And it is expounded that Shaoyang syndrome can be compatible with Xuefen lesions while combining with other meridians. This paper also explored the clinical application of treating interstitial lung disease with the theory of "Jiaomo Xuefen" so that we can have a rich understanding of Shaoyang syndrome and expand the thoughts for the treatment.

〔Keywords〕 Shaoyang; Sanjiao; Jiaomo; Xuefen

仲景《傷寒論》開(kāi)創(chuàng)了六經(jīng)辨證之先河，為歷代醫(yī)家所推崇。推敲六經(jīng)實(shí)質(zhì)，有六經(jīng)臟腑經(jīng)絡(luò)說(shuō)、氣化說(shuō)、經(jīng)界說(shuō)、六病說(shuō)、階段說(shuō)、癥候群說(shuō)[1]等等，莫衷一是。然六經(jīng)的劃分，從認(rèn)識(shí)和治療疾病的角度去理解是簡(jiǎn)化思路的過(guò)程。既含有臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液等物質(zhì)基礎(chǔ)，又包含著氣化的功能;既滿(mǎn)足病位病性等靜態(tài)證候特點(diǎn)，又符合病勢(shì)轉(zhuǎn)歸等動(dòng)態(tài)傳變規(guī)律，少陽(yáng)病也是如此。雖然葉天士曾謂“氣病有不傳血分，而邪留三焦，猶之傷寒中少陽(yáng)病也?！保ā稖?zé)嵴摗罚┑耸菑?qiáng)調(diào)濕熱之邪留戀氣分的特點(diǎn)，并不能說(shuō)明少陽(yáng)病無(wú)累及血分的情況。葉天士在論述婦人溫病時(shí)也說(shuō)：“如經(jīng)水適來(lái)適斷，邪將陷于血室，少陽(yáng)傷寒，言之詳悉，不必多贅?！闭f(shuō)明少陽(yáng)邪氣是否深入血分與人體質(zhì)狀態(tài)、邪氣的性質(zhì)等多種因素相關(guān)。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，少陽(yáng)病并非氣分獨(dú)有，其兼夾血分病證的情況亦非常多見(jiàn)。本文就少陽(yáng)病與血分病證之間的聯(lián)系作一簡(jiǎn)要探討，尚有諸多不成熟之處，還望各位同道批評(píng)指正。

1 少陽(yáng)病的物質(zhì)基礎(chǔ)

少陽(yáng)病的發(fā)病與其物質(zhì)基礎(chǔ)是分不開(kāi)的。從金代成無(wú)己開(kāi)始，歷代醫(yī)家多以半表半里去解釋少陽(yáng)病的病位問(wèn)題，如方有執(zhí)《傷寒論條辨·辨太陽(yáng)病脈癥并治上》中說(shuō)：“往來(lái)寒熱者，邪入軀殼之里、臟腑之外，兩夾界之隙地，所謂半表半里，乃少陽(yáng)所主之部位也?！笨马嵅舱f(shuō)：“少陽(yáng)主人身之半，脅主一身之半……然太陽(yáng)之邪欲轉(zhuǎn)屬少陽(yáng)，少陽(yáng)之邪欲轉(zhuǎn)并陽(yáng)明，皆從脅轉(zhuǎn)?！保ā秱撘怼ど訇?yáng)病解》）可見(jiàn)從癥候表現(xiàn)及傳變規(guī)律的角度來(lái)看，少陽(yáng)主半表半里的說(shuō)法具有合理性。少陽(yáng)病涵三焦腑、膽腑、少陽(yáng)經(jīng)脈的病變，另如耳、目、咽喉等孔竅疾病也多與少陽(yáng)病有關(guān)。尤其三焦屬少陽(yáng)，“三焦之氣不通，病未離少陽(yáng)也”。（《傷寒論翼·少陽(yáng)病解》）孔光一教授從三焦膜系的形質(zhì)入手，認(rèn)為三焦膜系包括外通性膜系（直接與外界相通，主要為呼吸道、消化道）和內(nèi)通性膜系[2]（主要為血運(yùn)通道內(nèi)外的膜層），其形態(tài)結(jié)構(gòu)與腎、心、肺、肝、膽等臟腑功能有密切聯(lián)系，又與全身氣機(jī)、營(yíng)血循行、感邪伏藏等有關(guān)。陳潮祖[3]提出“三焦膜腠”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為三焦膜腠與五臟共同組成五大網(wǎng)格系統(tǒng)，是氣血津精出入之所，外邪入里必由之路，同時(shí)亦為祛邪外出的途徑之一。由于少陽(yáng)物質(zhì)結(jié)構(gòu)的特殊性，其病變范圍相對(duì)較廣，產(chǎn)生的病機(jī)也較復(fù)雜，容易兼夾痰飲水濕、瘀血等病理產(chǎn)物。

2 少陽(yáng)病涉血分初探

歷代文獻(xiàn)論及少陽(yáng)病變多以少陽(yáng)郁火、病在氣分為主，而論述少陽(yáng)涉及血分者鮮有報(bào)道。筆者認(rèn)為，少陽(yáng)病變雖以氣分多見(jiàn)，又與血分有關(guān)，究其發(fā)生機(jī)制，主要有以下三方面。

2.1? 三焦水道不利，病涉血分

少陽(yáng)居半表半里，游于胸腹二腔之間，故又稱(chēng)少陽(yáng)為游部。生理上，少陽(yáng)三焦與水液代謝密切相關(guān)，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》有“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。張立山教授曾對(duì)少陽(yáng)與痰飲水濕的關(guān)系進(jìn)行了詳細(xì)論述，總結(jié)少陽(yáng)水飲特點(diǎn)為：常見(jiàn)嘔吐，多孔竅病，飲停少陽(yáng)部位，易與他經(jīng)合病等[4]。通常認(rèn)為，血與水俱為陰質(zhì)，血分證與水飲證之間存在密切聯(lián)系?！督饏T要略·水氣病》曰：“少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通。經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。”此條對(duì)血分病以及血水關(guān)系作了闡釋?zhuān)J(rèn)為小便不利及經(jīng)水不通的病癥與“少陽(yáng)脈卑”有關(guān)。王冰提出少陽(yáng)脈診在耳前陷中[5]，“卑”為沉弱之象，主三焦決瀆無(wú)權(quán)，水道不通。由此可以看出，少陽(yáng)既可出現(xiàn)水分的病變，同時(shí)也有累及血分的情況。

2.2? 少陽(yáng)中見(jiàn)厥陰，病延血分

《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“少陽(yáng)之上，火氣治之，中見(jiàn)厥陰。”少陽(yáng)與厥陰臟腑相連，互為表里。正當(dāng)少陽(yáng)初升之際，其所含陽(yáng)氣尚未充實(shí)，需借助厥陰風(fēng)木之氣的溫煦鼓動(dòng)，以助少陽(yáng)升發(fā)生長(zhǎng)之勢(shì)。若厥陰肝木疏泄不及，氣機(jī)郁滯，不僅會(huì)影響自身的藏血功能，還會(huì)郁遏少陽(yáng)的生理功能。一方面，氣為血之帥，三焦輸布元?dú)夂徒蛞翰粫常脛t影響血液運(yùn)行，累及血分病變。葉天士言：“皆因郁則氣滯……升降之機(jī)失度，初傷氣分，久延血分。”（《臨證指南醫(yī)案·郁》）另一方面，少陽(yáng)相火的正常輸布也會(huì)受到影響，唐容川謂相火“宣布在三焦，而寄居則在膽府。”（《血證論·臟腑病機(jī)論》）從六經(jīng)氣化的角度而言，少陽(yáng)本火而標(biāo)陽(yáng)，相火內(nèi)郁可引發(fā)病理之壯火，易循經(jīng)擾亂肝經(jīng)血海，從而波及血分。古有“刺期門(mén)”一法，既能治肝膽實(shí)熱，又可除血分熱疾。期門(mén)為肝經(jīng)募穴，血分有熱，肝臟必實(shí)，當(dāng)于熱實(shí)處瀉之。成無(wú)己注解條文時(shí)有“刺肝俞，以瀉少陽(yáng)之邪”，“少陽(yáng)邪熱甚也，刺期門(mén)，以瀉肝膽之氣”，“刺期門(mén)，瀉血室之熱”等相關(guān)論述，足見(jiàn)少陽(yáng)邪熱蔓延至血分是客觀存在的。

2.3? 少陽(yáng)邪正交爭(zhēng)，易兼血分

從邪正關(guān)系而論，《傷寒論》第97條：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)……臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也?！睘樯訇?yáng)病發(fā)病的基本病機(jī)。汪昂《醫(yī)方集解》謂“氣與血猶水也;盛則流暢，虛則鮮有不滯者”，故血弱氣盡之體往往可視為血分病證發(fā)生的潛在體質(zhì)因素。此類(lèi)體質(zhì)的病患，腠理較常人易開(kāi)泄，邪氣易循腠理而入，或侵襲少陽(yáng)經(jīng)脈，或內(nèi)伏于三焦焦膜，形成以少陽(yáng)經(jīng)腑系統(tǒng)為中心的氣血、營(yíng)衛(wèi)、津液等物質(zhì)的病理變化。因此，隨著邪氣的深入與傳變，少陽(yáng)病能夠在血弱氣盡的基礎(chǔ)上產(chǎn)生血分郁滯、熱傷血分、血分挾濕等病機(jī)。《素問(wèn)·舉痛論》便記載了寒傷三焦膜原血分，形成瘀血的病變：“寒氣客于膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注入大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣?！鼻宕t(yī)家吳儀洛在《傷寒分經(jīng)·少陽(yáng)經(jīng)全篇法二十條》中論述少陽(yáng)病“邪高痛下”時(shí)稱(chēng)：“高指脅也，下指腹也”，“少陽(yáng)之府邪，與藏相連，漫無(wú)界限，其熱邪之在脅者，迫血妄行，必痛連腹中，見(jiàn)經(jīng)血雖止，而腹痛猶不止耳”。《讀醫(yī)隨筆·少陽(yáng)三禁辨》也稱(chēng)：“少陽(yáng)壞證為多者，津液傷則血失所養(yǎng)，易為熱邪所灼敗也?！币陨暇菍?duì)少陽(yáng)病累及血分的論述。

3 病在少陽(yáng)，須明血分

少陽(yáng)病可波及血分，臨床中需重視少陽(yáng)病與血分病證的關(guān)系，在把握少陽(yáng)病特點(diǎn)的同時(shí)，需關(guān)注某些反應(yīng)血分特征且具有辨識(shí)意義的癥狀，辨清血分的邪氣為何。

如“熱入血室”一證可由少陽(yáng)邪熱深陷血分而成。其“續(xù)來(lái)寒熱”“發(fā)作有時(shí)”“如瘧狀”的熱型與少陽(yáng)病“往來(lái)寒熱”相似;其“胸脅下滿(mǎn)，如結(jié)胸狀”可視為小柴胡湯證“胸脅苦滿(mǎn)”之病進(jìn);其“經(jīng)水適來(lái)或適斷”“晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀”“下血譫語(yǔ)”又反應(yīng)出血分病證的特點(diǎn)。發(fā)病之初，邪熱初陷血分，癥見(jiàn)寒熱如瘧，女子又兼有月經(jīng)的問(wèn)題，但并未見(jiàn)到譫語(yǔ)，其癥較輕，尚可予小柴胡湯和解表里，透邪外達(dá)，驅(qū)除所陷熱邪。隨著病情進(jìn)展，若治療不及時(shí)，“熱入血室”又可發(fā)展為“血結(jié)胸”，朱肱《南陽(yáng)活人書(shū)卷·第十九》言：“若行湯遲，則熱入胃，令津燥中焦，上焦不榮，成血結(jié)胸狀?！贝藭r(shí)病邪性質(zhì)由血熱演變?yōu)闊峤Y(jié)，表現(xiàn)為心下滿(mǎn)而硬痛，譫語(yǔ)如狂，治療可宗陶氏小柴胡湯去參、棗加生地黃、桃仁、山楂、牡丹皮或犀角等，或刺期門(mén)隨其實(shí)而瀉之。

臨床所見(jiàn)少陽(yáng)濕熱也可波及血分。病毒性肝炎的患者可出現(xiàn)發(fā)熱，口苦，脅痛，惡心嘔吐，面目皆黃，小便黃等癥，屬中醫(yī)“黃疸”“脅痛”等范疇，辨證多為肝膽濕熱，這與少陽(yáng)有關(guān)。關(guān)幼波先生辨治此病時(shí)還重視氣血辨證，認(rèn)為濕熱在氣分可以不出現(xiàn)黃疸，見(jiàn)到黃疸提示濕熱之邪入于血分，血脈瘀阻。治療上，他提出“治黃必治血，血行黃易卻”，在清利肝膽濕熱的基礎(chǔ)上重用活血化瘀之品能夠大大提高療效，常用藥物如丹參、赤芍、紅花、益母草、澤蘭等[6]。

陳達(dá)夫先生曾治一患者，黃膜上沖，風(fēng)輪下突變黃色翳膜痛甚，頭痛在少陽(yáng)部位，斷為足少陽(yáng)里實(shí)熱，初按氣分治以小柴胡湯加減，病情毫無(wú)好轉(zhuǎn)，后察膜色深黃，頭痛偏左，認(rèn)為熱在血分，予犀角地黃湯3劑而黃膜褪去[7]，這也可認(rèn)為是少陽(yáng)熱邪陷于血分的治療應(yīng)用。

4 少陽(yáng)與他經(jīng)合病也可兼夾血分病變

《素問(wèn)·血?dú)庑沃尽分赋觥瓣?yáng)明常多氣多血”，“太陰常多氣少血”。少陽(yáng)為表里之樞，與氣血津精的運(yùn)行密切相關(guān)，當(dāng)兼夾血分病變時(shí)?？膳c在里之陽(yáng)明太陰合病。大致有以下3種情況：（1）若其人體質(zhì)強(qiáng)健，胃氣壯旺，外邪之至多從陽(yáng)明燥化，血液趨于壅滯，形成少陽(yáng)陽(yáng)明夾瘀的證候，常見(jiàn)的方證有大柴胡合桂枝茯苓丸，大柴胡合桃核承氣湯，大柴胡合千金葦莖湯，小柴胡加生石膏合桂枝茯苓丸等。胡希恕先生善用大柴胡湯，正如他認(rèn)為哮喘發(fā)作時(shí)常有胸滿(mǎn)脅痛、汗出、咽干、口干、腹?jié)M、大便硬、舌苔黃（白）厚、脈弦等表現(xiàn)，此為少陽(yáng)與陽(yáng)明合病，如以晚間發(fā)作為主，又無(wú)明顯痰飲跡象，考慮兼有瘀血，此類(lèi)患者多為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證[8]。（2）少陽(yáng)三焦水道不利也常伴水飲，若其人體質(zhì)素虛，脾失健運(yùn)，一方面氣血生化乏源，另一方面水液轉(zhuǎn)輸困難而濕邪內(nèi)生，遂致血虛水盛，與太陰相涉。故少陽(yáng)與太陰合病多兼痰飲水濕與血虛證候，常用方證有小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散，四逆散合當(dāng)歸芍藥散，柴桂姜湯合當(dāng)歸芍藥散等。（3）此外，亦有少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病兼血分病變，少陽(yáng)見(jiàn)證多有口苦，胸脅苦滿(mǎn)，咽部癥狀等;陽(yáng)明證可伴口干，大便干;太陰證常小便不利，兼夾痰飲;血瘀與血虛也可同時(shí)并見(jiàn)。筆者跟師侍診曾遇一哮喘患者，氣喘20余年，每逢遇冷，疾行時(shí)發(fā)作，外院查肺功能，診為支氣管哮喘，服中藥效果不佳。刻下：遇風(fēng)涼，食冷，疾行氣喘，無(wú)咳嗽，痰少色白，乏力，入睡難，不實(shí)，易醒，晚間口干，不苦，二便可，舌胖暗苔薄，脈弦滑。辨為少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病夾瘀，據(jù)其胸悶氣喘，睡眠不實(shí)，舌暗，脈弦滑，為柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸證。疏方：柴胡12 g，黃芩10 g，清半夏10 g，生姜15 g，大棗10 g，黨參10 g，桂枝10 g，茯苓12 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，生石膏30 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，赤芍10 g。服藥7劑，咳喘、睡眠均好轉(zhuǎn)，后因手足煩熱，考慮存在血虛，虛熱內(nèi)生，合三物黃芩湯、酸棗仁湯，病情明顯減輕。

5 焦膜血分的應(yīng)用

三焦屬少陽(yáng)。陳潮祖教授認(rèn)為：“三焦之膜，大至胸腹之膜，小至細(xì)胞之膜，廣闊無(wú)垠?！盵2]這種特性與彌漫性間質(zhì)性肺疾病（interstitial lung disease， ILD）的病理改變非常類(lèi)似。

ILD是以肺泡壁為主并累及肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生病理變化的一大類(lèi)疾病，病變?cè)缙诩纯赡艽嬖凇拔觥钡牟C(jī)狀態(tài)，因其“有形而不易見(jiàn)”“積滯而未壅塞”的特點(diǎn)，故在早期可能查不到肺部體征，僅在高分辨率CT上表現(xiàn)為小葉間隔增厚和磨玻璃影等[9]?！拔觥敝诮鼓ざ璧K上焦氣機(jī)，患者有乏力干咳、食欲減退、胸悶等癥狀，同時(shí)使得血行愈加滯澀，故病情呈進(jìn)行性加重。當(dāng)大量成纖維細(xì)胞增殖，Ⅰ型膠原的沉積，病變進(jìn)展至肺間質(zhì)纖維化時(shí)，中醫(yī)病機(jī)已由早期“微瘀”發(fā)展成“干血”，影像學(xué)也由先前的磨玻璃改變逐漸形成蜂窩肺。此時(shí)的“干血”特點(diǎn)為經(jīng)年累月，并且干結(jié)難破，結(jié)在上焦焦膜，甚至與肺絡(luò)相互牽涉，能夠影響肺氣的宣發(fā)肅降，出現(xiàn)干咳，胸脅脹滿(mǎn)，不能平臥，面色黧黑，口唇發(fā)紺等表現(xiàn)。針對(duì)“干血”的治療，可選用《金匱要略》大黃蟲(chóng)丸，其組成可視為黃芩芍藥湯（黃芩、白芍、干地黃、白術(shù)）、下瘀血湯（蟲(chóng)、桃仁、大黃）、抵當(dāng)丸（水蛭、虻蟲(chóng)、桃仁、大黃）的合方加減。黃芩、白芍和解半表半里之邪，并引諸藥入少陽(yáng)血分，發(fā)揮“潤(rùn)以濡其干，蟲(chóng)以動(dòng)其瘀，通以去其閉[10]”的作用?，F(xiàn)代研究已初步證實(shí)，大黃蟲(chóng)丸對(duì)肺纖維化的大鼠具有治療作用，療效優(yōu)于激素治療，且這種抗纖維化機(jī)制是通過(guò)抑制MMP-2及膠原蛋白的表達(dá)而實(shí)現(xiàn)的[11-12]。

此外，肺間質(zhì)纖維化的患者肺泡順應(yīng)性已嚴(yán)重下降，肺換氣功能也很大受損，晚期若治療不及時(shí)，可能出現(xiàn)低氧血癥，神昏譫語(yǔ)甚至意識(shí)喪失而危及生命。從中醫(yī)角度而言，這與六經(jīng)的傳變有關(guān)，《傷寒論》第269條“傷寒六七日，無(wú)大熱，其人躁煩者，此為陽(yáng)去入陰故也?！泵枋龅谋闶巧訇?yáng)病出現(xiàn)傳經(jīng)的情況。少陽(yáng)與厥陰相表里，焦膜血分之邪容易內(nèi)陷厥陰，擾亂神明，故出現(xiàn)神志異常，必須積極進(jìn)行救治。

6 結(jié)語(yǔ)

《傷寒論》少陽(yáng)病篇的條文僅10條，而臨床工作中少陽(yáng)病屢見(jiàn)不鮮。在關(guān)注少陽(yáng)氣分的同時(shí)，也應(yīng)詳察有無(wú)累及血分。針對(duì)血分病變的治療，或涼血活血，或養(yǎng)血利水，或活血化瘀，或祛瘀通閉，與他經(jīng)合病時(shí)諸法配合，相得益彰。目前，隨著中醫(yī)理論的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，三焦形質(zhì)的研究在學(xué)界已成為熱點(diǎn)，這不僅有利于中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)的結(jié)合，更是為疑難病的診治提供了一種新的思路。本文探討少陽(yáng)與血分病證的聯(lián)系，探索其在某些領(lǐng)域的應(yīng)用，旨在豐富臨床各科對(duì)少陽(yáng)病的認(rèn)識(shí)，拓寬思路，以期指導(dǎo)臨床。

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[12] 余? 松，張立山，王曉飛，等.大黃蟲(chóng)丸對(duì)博來(lái)霉素致肺纖維化模型大鼠MMP-2和TGF-β1的影響[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2018，11（3）：331-335.

（本文編輯? 賀慧娥）