張海永，王寶英

指關(guān)節(jié)處旋轉(zhuǎn)撕脫離斷再植13例外科治療體會

張海永，王寶英

手指；斷指再植；旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷

DOI:10.14172/j.issn1671-4008.2016.10.011

指關(guān)節(jié)處旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷，是最嚴(yán)重的手外傷之一，受傷機(jī)制復(fù)雜，再植難度大，對臨床醫(yī)師是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，曾被列為再植禁忌［1］。經(jīng)過臨床醫(yī)師的不懈努力，隨著顯微外科技術(shù)及康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷再植適應(yīng)證得到拓寬，手術(shù)方式也在不斷地改進(jìn)［2-4］。2008年5月—2014年12月筆者所在醫(yī)院對13例13指指關(guān)節(jié)處旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷的斷指進(jìn)行再植，成活12指，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組13例13指，男8例8指，女5例5指；年齡17～50歲，平均27歲；缺血時(shí)間1～3 h，平均缺血時(shí)間2.1 h。拇指1例，示指3例，中指4例，環(huán)指4例，小指1例。致傷原因：洗衣機(jī)損傷6指，皮帶損傷7指。損傷平面：近指間關(guān)節(jié)處8指，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處5指。肌腱損傷：5指為僅屈指深肌腱相連，且伸肌腱自止點(diǎn)處斷裂；8指為屈肌腱均從肌腹抽出，伸肌腱自止點(diǎn)處斷裂。13指的創(chuàng)緣均有不同程度的撕脫。

1.2手術(shù)方法

1.2.1麻醉方式均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、氣囊止血帶下進(jìn)行。

1.2.2骨、關(guān)節(jié)的修復(fù)于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處離斷的5指行遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處融合；于近指間關(guān)節(jié)離斷的8指，根據(jù)皮膚損傷程度縮短指骨，于近節(jié)指骨中遠(yuǎn)段行截骨術(shù)，縮短約0.4～0.8 cm后，指間關(guān)節(jié)伸直位克氏針貫穿固定骨折及離斷指體，無張力修復(fù)關(guān)節(jié)囊。

1.2.3肌腱的修復(fù)選用直接縫合、移位、肌腱固定等方法處理。本組采用環(huán)指指淺屈肌腱、示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)拇指肌腱損傷1指，采用環(huán)指指淺屈肌腱或鄰指指淺屈肌腱，示、小指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)手指肌腱損傷7指；指深屈肌腱直接縫合，指伸肌腱止點(diǎn)重建5指。

1.2.4血管、神經(jīng)的修復(fù)（1）指動(dòng)脈的修復(fù)：本組采用前臂靜脈移植7指，指固有動(dòng)脈轉(zhuǎn)位5指，直接吻合1指。（2）靜脈修復(fù)：靜脈直接吻合8指，小靜脈移植5指。（3）神經(jīng)的修復(fù)：指神經(jīng)外膜縫合6例，移植神經(jīng)束橋接吻合6例，橈神經(jīng)淺支分支轉(zhuǎn)位修復(fù)1例。

1.2.5傷口的修復(fù)10指皮緣直接縫合；2指指側(cè)方約0.4 cm×0.6 cm的小面積皮膚缺損，無菌凡士林紗布覆蓋，創(chuàng)周皮膚爬行愈合；1指掌側(cè)約0.8 cm× 1.0 cm皮膚缺損且伴肌腱、血管、神經(jīng)外露創(chuàng)面，行鄰指指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)。

2　結(jié)果

13指成活12指，失敗1指，成活率92.3%。術(shù)后隨訪12例，隨訪時(shí)間0.5～3年，平均1年5個(gè)月，以最后一次隨訪結(jié)果為準(zhǔn)：指外形良好，溫、觸、痛覺近于正常，兩點(diǎn)辨別覺6～8 mm。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)［5］評定：優(yōu)7指，良4指，差1指，優(yōu)良率91.7%。

3　討論

指關(guān)節(jié)處旋轉(zhuǎn)撕脫離斷是旋轉(zhuǎn)、絞壓、牽拉、撕脫多種合力作用導(dǎo)致指體于指關(guān)節(jié)處離斷的損傷，由于各組織對暴力的抵抗能力不同，其離斷平面與撕脫程度也不同，傷情較為復(fù)雜，損傷程度嚴(yán)重，對患者的身體和心理都構(gòu)成了嚴(yán)重的打擊。伸肌腱多從止點(diǎn)處抽出，屈肌腱多從肌腱與肌腹移行處離斷抽出。指神經(jīng)韌性較強(qiáng)，多長段呈‘鼠尾'狀自近端抽出。靜脈的韌性差，多從創(chuàng)緣離斷，損傷較動(dòng)脈、神經(jīng)輕，動(dòng)脈管壁韌性強(qiáng)度介于靜脈與神經(jīng)之間，管壁呈緞帶狀和節(jié)段樣損傷，患指皮膚因挫傷往往出現(xiàn)“瘀血癥”“紅線癥”［6］。于指關(guān)節(jié)處旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷的傷情和治療既具有旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷的普遍特征，又具有其特殊之處［2-4］，手術(shù)適應(yīng)證的正確選擇掌握非常重要。

斷指再植的適應(yīng)證是保證再植成活率及術(shù)后外觀、功能恢復(fù)良好。筆者認(rèn)為指關(guān)節(jié)處旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷，只要全身情況許可，預(yù)計(jì)再植成活后可獲得好的外觀以及經(jīng)過術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練可達(dá)到一定的功能，就應(yīng)予以再植。

骨關(guān)節(jié)的處理是指關(guān)節(jié)處旋轉(zhuǎn)撕脫離斷再植的關(guān)鍵。指間關(guān)節(jié)為滑車關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊松弛，指背側(cè)有關(guān)節(jié)囊、指背腱膜及伸肌腱，掌側(cè)為掌板和深、淺屈肌腱，關(guān)節(jié)兩側(cè)有側(cè)副韌帶保護(hù)，起到維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。在屈曲位時(shí)，有關(guān)韌帶松弛，因此關(guān)節(jié)應(yīng)固定于伸直位，避免有關(guān)韌帶攣縮。于指關(guān)節(jié)處旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷，關(guān)節(jié)面損傷者可行指間關(guān)節(jié)融合，關(guān)節(jié)面無損傷，則經(jīng)非斷面指骨截骨保留指關(guān)節(jié)，行關(guān)節(jié)成形術(shù)，修復(fù)側(cè)副韌帶、掌板、副側(cè)副韌帶。截骨量一般＜1 cm，皮膚能夠松弛縫合即可，截骨時(shí)盡量減少骨膜的剝離以利于骨折愈合。交叉針、十字鋼絲、微型指骨鋼板是骨、關(guān)節(jié)內(nèi)固定的常用方式［7］，在最短時(shí)間內(nèi)建立起斷指的血液循環(huán)是再植手術(shù)的關(guān)鍵，筆者認(rèn)為單根克氏針縱向貫穿固定法簡便易行，可縮短手術(shù)操作時(shí)間，同時(shí)有效固定指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)于伸直位，避免關(guān)節(jié)周圍韌帶攣縮。骨折斷端骨膜縫合固定數(shù)針，可有效防止斷端旋轉(zhuǎn)，術(shù)后5～7周復(fù)查X線片視情形拔除克氏針進(jìn)行功能鍛煉。

指固有動(dòng)脈、神經(jīng)的修復(fù)方式：（1）靜脈、皮神經(jīng)游離移植橋接指；（2）鄰近手指血管神經(jīng)轉(zhuǎn)位吻合；（3）縮短指骨直接吻合。

肌腱的修復(fù)方式：（1）拇指經(jīng)掌指關(guān)節(jié)處和其余手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處的離斷可行關(guān)節(jié)融合，同損傷平面的肌腱不必處理；（2）指深屈肌腱、指伸肌腱從止點(diǎn)處撕脫離斷而遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)損傷相對較輕者應(yīng)重建止點(diǎn)；（3）近指間關(guān)節(jié)處離斷，指深、淺屈肌腱及指伸肌腱從近端肌腹抽出者，行肌腱移位固定，移位屈肌腱多選用環(huán)指指淺屈肌腱和/或鄰指指淺屈肌腱，指伸肌腱選用示指固有伸肌腱和/或小指固有伸肌腱。本組13例斷指中，5例的伸肌腱側(cè)束從附麗點(diǎn)離斷，將肌腱斷端縫合于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)囊的遠(yuǎn)端，用肌腱縫合線水平褥式縫合肌腱斷端，牽拉肌腱斷端至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，縫線穿出皮膚后套圈打結(jié)固定，輔以克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于背伸位，以重建伸肌腱止點(diǎn)，術(shù)后功能恢復(fù)良好。

指背靜脈在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處排列規(guī)整，在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)12點(diǎn)處恒定出現(xiàn)，在近指間關(guān)節(jié)處指背靜脈分散于10、11、12、1和2點(diǎn)之間，在3點(diǎn)和9點(diǎn)上無靜脈通過；指掌側(cè)靜脈于指間關(guān)節(jié)5、6、7點(diǎn)處恒定出現(xiàn)，但與皮膚緊貼，不易分離［8］。了解手指關(guān)節(jié)處的靜脈解剖分布，有利于再植操作時(shí)，有目的有重點(diǎn)地探查主要的、較粗的靜脈進(jìn)行吻合，縮短手術(shù)操作時(shí)間。由于旋轉(zhuǎn)性撕脫離斷再植術(shù)后，指體損傷重，組織易發(fā)生水腫、滲出，尤其指背皮膚菲薄，易起張力性水皰、血皰進(jìn)而影響指背靜脈的回流，因此應(yīng)盡可能多地吻合靜脈，特別是指掌側(cè)靜脈，以利于保證血液回流，減輕再植手指的腫脹和瘀血。

指關(guān)節(jié)處旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷情復(fù)雜，損傷嚴(yán)重，恐懼的心理，對能否康復(fù)所持的焦慮，易引起小動(dòng)脈痙攣，誘發(fā)動(dòng)脈血管危象［9］，因此術(shù)前必須通過良好的溝通，盡可能消除患者的恐懼、焦慮心理，建立康復(fù)的信心。再植術(shù)后1周的血管危象期，要嚴(yán)密觀察再植斷指的血循環(huán)，包括皮膚顏色、皮溫、張力及毛細(xì)血管反應(yīng)的觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

斷指再植的目的是為了恢復(fù)一個(gè)完整的有功能的手，指關(guān)節(jié)處旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷患者的關(guān)節(jié)囊及其旁韌帶和肌腱損傷較重，因此進(jìn)行合理和長期的康復(fù)治療尤為必要。告知患者康復(fù)的重要性，鼓勵(lì)患者克服鍛煉時(shí)的各種不適，使患者及時(shí)了解所取得的進(jìn)步，并給予充分肯定。再植指成活后即開始做少量輕度主動(dòng)伸屈練習(xí)，可減輕組織水腫，改善局部血液循環(huán)，避免肌腱粘連。取出克氏針、去除石膏托后，可在蠟療后做關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，此期組織水腫已基本消退，可鼓勵(lì)患者增加主動(dòng)功能鍛煉的時(shí)間和次數(shù)。待各指關(guān)節(jié)已有較大的屈伸活動(dòng)幅度后，即可開始日常生活的訓(xùn)練、職業(yè)前訓(xùn)練，如拿、捏、抓握大小質(zhì)地不同的物品，同時(shí)進(jìn)行感覺訓(xùn)練。

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［2016-04-13收稿，2016-05-11修回］［本文編輯：宋敏］

R658.1

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453000河南新鄉(xiāng)，解放軍371醫(yī)院顯微外科（張海永）；453003河南新鄉(xiāng)，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（王寶英）

1．3術(shù)后處理（1）術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗血管痙攣、抗凝、抗生素藥物。鹽酸罌粟堿30 ml肌肉注射，1次/ 6 h，用藥4 d；口服阿司匹林25 mg/次，1次/d；低分子右旋糖酐500 ml，靜脈滴注，2次/d，用藥7 d。（2）護(hù)架烤燈，保持室溫25℃。（3）術(shù)后10 d斷指成活后行患指輕度的等張屈伸鍛煉，術(shù)后5～6周拔除克氏針進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。