孫　琳，趙安聚，魏玉成，管麗芳，劉同亭

衛(wèi)生事業(yè)管理

從痰瘀論治非酒精性脂肪肝研究進(jìn)展＊

孫琳，趙安聚，魏玉成，管麗芳，劉同亭＊

非酒精性脂肪肝病因以痰瘀為首，病機(jī)要點(diǎn)是痰濁與血瘀交結(jié)，脂濁沉積于肝導(dǎo)致。臨證要辨證邪、虛實(shí)、表里、輕重等，治療當(dāng)以疏肝解郁、理氣活血；祛濕健脾、化痰祛瘀；清熱利濕、活血化瘀；滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)肝活血等法。

非酒精性脂肪肝；痰瘀互結(jié)；健脾化痰；活血化瘀

DOI:10.14172/j.issn1671-4008.2016.10.037

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是以肝細(xì)胞脂肪變性和脂質(zhì)儲(chǔ)積為特征代謝應(yīng)激性肝臟損傷，是隱源性肝硬化的常見(jiàn)病因［1］。包括單純性非酒精性脂肪肝，非酒精性脂肪性肝炎及相關(guān)肝硬化。其中痰瘀互結(jié)型占49.6%［2］，是NAFLD主要證型，臨床上以痰瘀理論為指導(dǎo)原則，治療NAFLD取得肯定的療效［3］。現(xiàn)將近年來(lái)中醫(yī)藥治療痰瘀型NAFLD綜述如下，旨在為治療NAFLD提供新的路徑。

1　病因以痰瘀為首

古籍雖無(wú)明確的記載，但根據(jù)臨床特點(diǎn)可歸結(jié)為“積聚”“痰痞”“瘀血”等范疇［4，5］?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為NAFLD的病因是長(zhǎng)期飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)［6］，導(dǎo)致水谷運(yùn)化失司，停而為水濕，聚而成痰濁，痰濁瘀阻，血行不暢，則留而生瘀，形成NAFLD［7］。朱丹溪認(rèn)為：“痰挾瘀血，遂成窠囊”。張仲景在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》中提出：“血不利則為水，水聚則成痰”，都表明痰瘀互為致病因素。王健［8］認(rèn)為：“痰瘀互結(jié)與胰島素抵抗，氧化應(yīng)激、脂質(zhì)過(guò)氧化等存在一致，證明了痰瘀是NAFLD的重要病理因素?！奔o(jì)云［9］提出：“痰瘀郁熱導(dǎo)致積損肝絡(luò)是NAFLD主因及其預(yù)后的轉(zhuǎn)折點(diǎn)”?！疤叼觥贝嬖贜AFLD整個(gè)過(guò)程，故亦是NAFLD病因之首。

2　病機(jī)當(dāng)明五要

NAFLD雖病位在肝，但涉及脾腎兩臟，故肝、脾、腎三臟功能失調(diào)是本病病機(jī)之本。劉斌［10］認(rèn)為NALFD的病機(jī)痰濕、瘀血互結(jié)，肝脈阻遏而成本病。痰瘀既是NAFLD的病理產(chǎn)物，又相互交結(jié)聚滯，構(gòu)成NAFLD的病理關(guān)鍵。故治病求因，臨床當(dāng)明五要：一是肝氣郁結(jié)，氣滯成瘀?！夺t(yī)林繩墨氣論》中曾言：“氣也，常則安，逆則禍，變則病，生痰動(dòng)火，升降無(wú)窮，燔灼中外，血液稽留，為積為聚”。提示氣機(jī)紊亂，不僅影響水液代謝，也影響血液運(yùn)行，氣血阻滯而變生痰瘀。二是脾虛濕盛，痰瘀互結(jié)。王孟英云：“過(guò)逸則脾滯，脾氣因滯而少健運(yùn)，則飲停聚濕也。肝脾失運(yùn)，水谷運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，痰濁膏脂淤積，溢于肌膚，阻滯經(jīng)絡(luò)，最終痰瘀互結(jié)。三是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，久而化熱。除耗氣傷津，還能迫津外泄，不僅加速水濕的生成，還進(jìn)一步化濕成痰，痰熱互結(jié)，灼痰黏阻，而致血瘀。四是肝脾腎虧虛，清濁不分。脂肪由水谷之精微化生，與腎主封藏密切相關(guān)。肝為罷極之本，腎為起亟之官?！夺t(yī)宗必讀》中提出“乙癸同源，肝腎同源”，腎精虧耗，水不涵木，可致肝脾失健，濕濁內(nèi)生，聚濕成痰，痰瘀互結(jié)以致血脂升高，沉積于肝。五是痰瘀同源，互為因果。痰阻則血難行，血凝則痰難化，痰飲內(nèi)阻，血行不暢，瘀血內(nèi)生；血瘀阻絡(luò)，氣化不行，留滯成痰，痰瘀摻雜，故痰瘀互為因果。同時(shí)，痰為濕邪，其性重濁黏滯趨下，易郁而化火或與熱邪相合，形成濕熱之邪。邪熱亦可與瘀血相互搏結(jié)，形成瘀熱，瘀血久留不散，熱邪久稽不退，痰瘀相搏結(jié)又致新的病因，繼而病情纏綿，或病情發(fā)展，變生他證。

3　臨證須知四辨

痰瘀型是中度NAFLD的典型代表，且女性居多［11］。臨床可見(jiàn)脅肋鈍痛，脘腹脹滿，四肢沉重，面色晦暗，或有咳吐痰涎，舌質(zhì)暗紅，有瘀斑等臨床表現(xiàn)［12］。一辨正邪?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，正邪交爭(zhēng)存在于疾病發(fā)展的任一過(guò)程，正勝則邪衰，正虛則邪強(qiáng)。NAFLD的發(fā)病與元?dú)鉂u衰密切相關(guān)，NAFLD的治療過(guò)程中，常用降血脂及化痰活血之品而效果不佳的原因是正氣不能勝邪，故治療當(dāng)以補(bǔ)腎健脾等扶元調(diào)脂法治療，使其痰、飲、水、邪及瘀血等病理產(chǎn)物隨之消除，臟腑功能得以改善，病情趨向好轉(zhuǎn)。二辨虛實(shí)。虛實(shí)是邪正消長(zhǎng)盛衰的反映，在本為氣虛，肝脾腎虧損，在標(biāo)為濕、熱、痰、飲、氣滯、瘀血，且多兼夾出現(xiàn)，治療當(dāng)標(biāo)本兼治［13］。治療當(dāng)探究其本質(zhì)，虛實(shí)兼顧，不可單純拘泥于攻邪。在活血化瘀基礎(chǔ)上，應(yīng)調(diào)補(bǔ)脾腎，標(biāo)本兼顧，方能療效更佳。三辨表里。肝與膽相表里，其經(jīng)脈相互聯(lián)絡(luò)，其生理功能需相互配合才能完成。肝為將軍之官，膽為中精之腑，患者因情志不暢，肝失調(diào)達(dá)，導(dǎo)致膽失通降，膽郁氣逆，精汁不泄。相反因膽汁淤積，傳腑失司，導(dǎo)致膏脂堆積于臟腑，從而導(dǎo)致本病發(fā)生。臨床研究表明，NAFLD常與膽石癥并存，其發(fā)生膽石癥的患病率為19.88%，明顯高于普通人群［14］。四辨輕重。NALFD患病之初無(wú)明顯癥狀，后緩慢進(jìn)展，由肝郁氣滯型輕度非酒精性脂肪肝進(jìn)展為水濕內(nèi)停、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型中度非酒精性脂肪性肝炎，繼而進(jìn)展為痰瘀互結(jié)的中度脂肪肝，最終會(huì)導(dǎo)致肝腎虛損型重度非酒精性脂肪性肝炎［15］，故治療上應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，找準(zhǔn)病因，了解病情進(jìn)展，方可對(duì)癥治療。

4　論治常用四法

單化瘀則痰濁不去，單祛痰則瘀血不化，故須權(quán)衡痰濁、瘀血之輕重，并用化痰祛濕、活血化瘀之法。治之“當(dāng)以散結(jié)順氣、化痰和血”，祛痰與化瘀兼顧，不可偏頗。運(yùn)用以化痰祛瘀為主，輔以健脾、理氣、祛濕、補(bǔ)腎之法。

4.1疏肝解郁，理氣活血肝喜條達(dá)，主疏泄，因情志不暢，肝郁氣滯，氣不行則血不暢，痰濁不化，瘀血遂生。臨床表現(xiàn)為肝區(qū)不適，食欲缺乏，噯氣呃逆，胸悶善嘆息，性情抑郁急躁，大便不暢，舌質(zhì)紅，苔白而薄或白厚，脈弦滑或弦細(xì)。治痰注重健脾調(diào)肝，治瘀務(wù)必疏肝調(diào)氣。治療上當(dāng)以疏肝理氣，佐以健脾化痰。方用柴胡疏肝散或逍遙散，藥用陳皮、芍藥、川芎、香附、枳殼等。王曉奇［16］運(yùn)用理氣化痰祛瘀方（生山楂、浙貝、桃仁、澤瀉、郁金、香櫞）治療NAFLD 34例，與多烯磷脂酰膽堿膠囊進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果：治療組癥狀、超聲、肝功、CHOL均較對(duì)照組有顯著差異（P＜0.05）。石占利［17］觀察理氣化痰祛瘀中藥對(duì)高脂飲食誘導(dǎo)NAFLD大鼠肝組織SREBP-1c/ FAS表達(dá)的影響，結(jié)果治療組大鼠肝組織的NAS、SREBP-1c、FASm RNA、蛋白含量較模型組明顯降低。結(jié)論為通過(guò)理氣化痰活血方能夠?qū)REBP-1c/ FASm RNA表達(dá)作為治療的靶向，改善肝臟脂質(zhì)代謝紊亂，防止NAFLD進(jìn)展。戚團(tuán)結(jié)［18］運(yùn)用健脾疏肝活血化痰法治療NAFLD患者51例，與水飛薊賓膠囊進(jìn)行對(duì)照，療程3個(gè)月。結(jié)果為治療組（93.3%）的治療效果顯著高于對(duì)照組（62.2%），表明健脾疏肝活血法能夠調(diào)節(jié)血脂，改善肝功，減輕NAFLD癥狀。

4.2祛濕健脾，化痰祛瘀脾為生痰之源，痰之既成，阻于血脈影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致血瘀?；颊咄蝻嬍巢还?jié)，過(guò)食肥甘，導(dǎo)致脾虛濕盛，濕濁內(nèi)生，痰濁膏脂淤積，溢于肌膚，阻滯經(jīng)絡(luò)，痰瘀互結(jié)。臨床表現(xiàn)為抑郁不舒，胸脅脹悶，倦怠乏力，大便稀溏，腹脹不適，食欲缺乏，呃逆不舒，脘腹隱痛。舌紅，苔薄白或白，邊有齒痕，脈弦細(xì)或弦滑?！督饏T要略》曰“實(shí)脾則肝自愈”。治療上證實(shí)了危北海教授的治療法則，當(dāng)以健脾以絕濁脂代謝再生之源，并佐以調(diào)肝理氣以除濁脂轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂之虞［19］。方用二陳湯加減，藥用清半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、萊菔子、山楂、葛根、蒼術(shù)、白術(shù)、雞內(nèi)金等。鄧達(dá)榮［20］運(yùn)用疏肝健脾化痰法（柴胡、白芍、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、澤瀉、枳實(shí)、厚樸、陳皮、法半夏、丹參、甘草）治療非酒精脂肪肝75例臨床研究，護(hù)肝片合熊去氧膽酸作為對(duì)照組予口服，連續(xù)服用12周。結(jié)果為較對(duì)照組有顯著差異（P＜0.05）表明疏肝化痰祛瘀類藥物能夠有效促進(jìn)脂質(zhì)代謝的正常運(yùn)行，減少肝細(xì)胞的脂肪沉積，從而達(dá)到防治NAFLD的目的。劉文華［21］運(yùn)用自擬健脾祛瘀化痰方（炙鱉甲、生牡蠣、赤芍、丹參、半夏、川芎、枳殼、川牛膝、膽南星、絲瓜絡(luò)）治療痰瘀互結(jié)型NAFLD，有效率為88.3%。表明健脾化濁方增強(qiáng)肝臟代謝功能，提高肝細(xì)胞對(duì)脂質(zhì)的清除能力。

4.3清熱利濕，活血化瘀水濕內(nèi)停，肝火旺盛，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，久之化熱，灼津成痰，痰熱互結(jié)，灼痰阻絡(luò)，血瘀已成，故臨床表現(xiàn)為素體肥胖，周身困重，脘腹灼熱或灼痛，口干不欲飲，大便黏膩不爽，小便黃，口苦，納呆，煩熱，舌質(zhì)偏紅，舌苔黃厚膩，脈弦滑或數(shù)。治療當(dāng)以清熱利濕為主，輔以活血化瘀。方用茵陳蒿湯加減，藥用茵陳、茯苓、大黃、梔子、車前子、黃芩、草厚樸等。沈震［22］運(yùn)用清熱祛濕活血方治療NAFLD大鼠30只，治療效果較對(duì)照組差異顯著，證明了該方能夠顯著改善肝組織損害，提高血漿APN和脂肪組織Dsb A-L的表達(dá)，明顯降低大鼠體質(zhì)量及肝指數(shù)。辛偉［23］用清熱化痰活血法（柴胡、郁金、茵陳、夏枯草、生山楂、丹參、澤瀉、云苓、全瓜蔞、絞股藍(lán)、何首烏）治療NAFLD患者30例，結(jié)果該方能明顯降低生化、血脂指標(biāo)，明顯改善患者的臨床癥狀，改善B超圖像。楊書山［24］運(yùn)用化滯柔肝顆粒用于治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型NAFLD患者90例，對(duì)照組給予復(fù)方蛋氨酸膽堿片口服，中藥組骨鈣素（OCN）明顯低于對(duì)照組，而血清β抑制蛋白-1（β-arrestin-1），β抑制蛋白-2（β-arrestin-2）明顯高于對(duì)照組，表明化滯柔肝顆粒治可改善臨床癥狀，保護(hù)肝功能，促進(jìn)血脂好轉(zhuǎn)。

4.4滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)肝活血腎精虧耗，水不涵木，可致肝脾失健，聚濕成痰，痰瘀互結(jié)以致血脂升高，沉積于肝。臨床上該病的發(fā)展以中老年居多，表現(xiàn)為腰膝酸軟，兩脅脹痛，短氣乏力，畏寒肢涼，尿多，口淡，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)軟無(wú)力。臨床患病日久，遷延不愈，在治標(biāo)同時(shí)，還應(yīng)根據(jù)病情，用滋補(bǔ)腎陰或溫補(bǔ)腎陽(yáng)治療以補(bǔ)充先天之本，肝腎同補(bǔ)，以提高療效。方用滋水清肝散或《金匱》腎氣丸，藥用熟地黃、生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、柴胡、白芍、丹參、肉桂、干姜等。胡麗娟［25］運(yùn)用補(bǔ)腎化痰活血法治療脾腎虛損導(dǎo)致的痰濕瘀阻型NAFLD 96例，用瑞舒伐他汀進(jìn)行對(duì)照治療。結(jié)果，中藥組總有效率為93.8%，對(duì)照組的效率為72.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。沈均［26］運(yùn)用補(bǔ)腎健脾化瘀方（仙茅、仙靈脾、黃芪、黃連、白術(shù)、澤瀉、山楂、何首烏、柴胡、郁金、丹參）治療2型糖尿病（T2DM）伴NAFLD 62例，根據(jù)“二次打擊”學(xué)說(shuō)的原理，該方能夠明顯改善肝功，降低血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)，表明該方能促進(jìn)肝內(nèi)脂肪消退，延緩病情的進(jìn)展。王雁翔［27］補(bǔ)腎益脾法治療NAFLD 80例，與多烯磷脂酰膽堿膠囊對(duì)照，結(jié)果：在中醫(yī)證候、肝功能、血脂、B超等方面，中藥組優(yōu)于西藥對(duì)照組（P＜0.01）。

5　結(jié)論

總結(jié)近年來(lái)在治療痰瘀互結(jié)型NAFLD的文獻(xiàn)報(bào)道，中藥以活血化瘀理論為指導(dǎo)原則，具有調(diào)脂、修復(fù)肝臟細(xì)胞、預(yù)防肝纖維化等多重作用，能夠明顯改善氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂，抑制炎癥因子，改善脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，釋放和改善血液流變學(xué)等作用［28］。臨床觀察及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)從痰從瘀對(duì)NAFLD進(jìn)行系統(tǒng)的研究，為進(jìn)一步探索奠定基礎(chǔ)。但是臨床上也需面對(duì)許多問(wèn)題，筆者對(duì)于今后的工作提出以下研究思路：一是在臨床試驗(yàn)時(shí)，需要更加重視對(duì)病因的分析，對(duì)證型的分類及對(duì)病例系統(tǒng)的完善。糖尿病、高脂血癥、患者肥胖、胰島素抵抗所致脂肪肝同屬NAFLD［29］，但臨床上較少區(qū)分，且如何科學(xué)地區(qū)分NAFLD的病因，是需要進(jìn)一步研究的問(wèn)題；臨床治療患者期間，常因患者信息丟失而失去完善的病例，臨床上應(yīng)加強(qiáng)隨訪，加強(qiáng)對(duì)患者診療過(guò)程的記錄及分析。二是建立動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蜁r(shí)，需做出與人體飲食結(jié)構(gòu)變化、情志、生活習(xí)慣相類似誘因的科學(xué)模型。進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)，一般采用高脂飼料模型、高糖類模型、膽堿-蛋氨酸缺乏飲食脂肪肝模型、全腸外營(yíng)養(yǎng)等模型［30］，但是種族差異及人體自身復(fù)雜性，使無(wú)法科學(xué)的模擬反應(yīng)NAFLD病因本質(zhì)的動(dòng)物模型，且進(jìn)行造模期間我們對(duì)模時(shí)間，飼料配方以及模型判定指標(biāo)等方面仍缺乏相對(duì)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此，需規(guī)范動(dòng)物模型的造模方法。三是重視NAFLD新的治療方法，新的生活方式及新的治療理念，總結(jié)近年來(lái)西醫(yī)治療NAFLD方法，大多以調(diào)脂藥、胰島素增敏藥、抗氧化藥及細(xì)胞保護(hù)藥［31］等治療，尚無(wú)特效治療藥物，而中醫(yī)治療NAFLD常用水飛薊賓膠囊等中成藥提取成分，且長(zhǎng)期大量服用單味中藥提取物也會(huì)損害肝腎功能，所以應(yīng)更加注重中藥復(fù)方配伍、化裁對(duì)療效的影響，從而更加科學(xué)地治療NAFLD；NAFLD的病因是因?yàn)轱嬍辰Y(jié)構(gòu)及不良的生活習(xí)慣導(dǎo)致［32］，故從根本治療本病應(yīng)多增加體育鍛煉，合理的飲食結(jié)構(gòu)，良好的心理素質(zhì)，臨床上往往忽略對(duì)患者的健康生活教育，應(yīng)予以重視。建議通過(guò)更加科學(xué)的方式，研制更具有臨床使用價(jià)值并安全有效的中醫(yī)方藥，使中醫(yī)藥在NAFLD診治方面發(fā)揮更大作用。

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［2016-04-20收稿，2016-05-17修回］［本文編輯：劉一洋］

Research progress on the treatment of NAFLD from phlegm and blood stasis

SUN Lin①，ZHAO Anjü，WEI Yu-cheng，et al.①The Training Base for Graduates，Jinan Military General Hospital；Shandong University of TCM and Materia Medica，Jinan，Shandong 250031，China

Phlegm and blood stasis are the primary cause of nonalcoholic fatty liver disease（NAFLD）.The pathogeny of it includee phlegm turbidity and blood stasis，lipid deposition in the liver.Clinical evidence was to distinguish between good and evil，interior and exterior，deficiency and excess mild and worse，etc.Effective treatments are dispesing liver and relieving depression，Qi regulating and blood activating（QRBA）；invigorating the spleen and dispelling dampness，removing phlegm and blood stasis；clearing heat and eliminating damp，circulation and relieving blood stasis；nourishing the liver and soothing the nerves，etc.

Nonalcoholic fatty liver disease（NAFLD）；Intermin-gled phlegm and blood stasis；Invigorating the spleen and dispelling dampness；Circulation and relieving blood stasis

R259

A

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2015-277）

250031山東濟(jì)南，山東中醫(yī)藥大學(xué)濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地（孫琳，管麗芳，劉同亭）；274300山東單縣，單縣腫瘤康復(fù)研究院（趙安聚，魏玉成）

劉同亭，Email：liutongting@163.com