王晨雷,馬潤偉

(昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院，昆明650021)

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微創(chuàng)鑲嵌手術在復雜先天性心臟病治療中的應用進展

王晨雷,馬潤偉

(昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院，昆明650021)

摘要：復雜先天性心臟病發(fā)病率較高，治療過程較為復雜。復雜先天性心臟病主要分為青紫型和體循環(huán)灌注不足型。對復雜先天性心臟病，傳統外科手術和微創(chuàng)介入手術的應用均受到限制。鑲嵌手術是將介入技術與外科手術有機結合的復合技術，能做到取長補短，為患者提供最佳的治療方案。

關鍵詞：微創(chuàng)手術；外科手術；鑲嵌手術；復雜先天性心臟病

先天性心臟病(簡稱先心病)的治療方法包括體外循環(huán)(CPB)心內直視下的法洛四聯征根治術、主動脈弓縮窄矯治術、雙向格林術、室間隔缺損修補術、房間隔缺損修補術以及房室間隔缺損修補術等，或經導管行心內介入治療[1,2]。但是，CPB可能導致的一系列并發(fā)癥危及患者生命健康。因此，微創(chuàng)化是心臟外科手術發(fā)展的必然趨勢。隨著心臟外科學的發(fā)展，先心病的治療趨于低齡化和復雜化[3]，介入手術又有嚴格的手術指征。在此背景下可以聯合兩種術式優(yōu)勢的鑲嵌手術逐漸興起?，F將近年來國內外鑲嵌手術在復雜先心病治療中的應用情況作一綜述。

1復雜先心病的類型

1.1青紫型青紫型的復雜先心病主要是因為肺循環(huán)下的灌注不足而導致的，由于患者在發(fā)病早期就會出現皮膚發(fā)紺等癥狀，因此新生兒在早期進行體檢時就可以被檢查出是否患有這一類型的先心病。青紫型的先心病患兒會呈現出復雜多發(fā)的心臟畸形結構，如右心室不良發(fā)育、右心系統出現梗塞或閉鎖的現象、完全性的大動脈轉位等[4]。

1.2體循環(huán)灌注不足型體循環(huán)灌注不足型先心病患兒的首要癥狀一般是呼吸急促，發(fā)病初期可能會被認定為呼吸系統方面的疾病，等到后期患兒出現嚴重呼吸困難，并發(fā)生酸中毒與低氧血癥時才有可能被確診為先心病。這類復雜先心病影響左心系統，患者可能會出現Shone綜合征、主動脈瓣嚴重狹窄、主動脈弓縮窄或中斷、左心嚴重發(fā)育不良(HLHS)等癥狀[5]。

2鑲嵌手術方法

針對不同類型的復雜先心病，微創(chuàng)鑲嵌手術的方法也有一定的差異，但都由三方面組成：一是改善或者建立心房的水平分流；二是改善或者建立起前向血流通道以輔助肺循環(huán)完成；三是植入支架使動脈導管能夠保持開放狀態(tài)[6]。其主要治療步驟包括如下三個。

2.1房間隔造口術

2.1.1青紫型復雜先心病 應對這一類型的復雜先心病可采用球囊房間隔造口術(BAS)治療，這是最早應用于復雜先心病治療的介入方案。在手術過程中先將BAS導管經股靜脈從右側心房插入到左側心房中，當頭端球囊中充滿造影劑后，迅速將導管拉回至右側心房，通過人工手段使心房能夠進行水平分流[7]。這種治療方法通常適用于1～2周的新生患兒。若卵圓孔瓣增厚，則可以用微型刀行房間隔切開術水平分流能夠緩解肺循環(huán)，使患兒血氧飽和度升高，減輕酸中毒與低氧血癥。有研究表明，BAS手術治療的成功可以達到100%，實際中的患兒存活率可達98%[8]。其優(yōu)勢在于能夠促進患兒一般情況的改善，減少腦損傷情況的發(fā)生。

2.2.2體循環(huán)灌注不足型復雜先心病必須在手術前先為患兒建立房間隔缺損[9]。若患兒的左心房較小或者其房間隔較厚，那么就需通過微型刀切開，或者通過球囊擴張法進行BAS；也可利用射頻技術行穿孔處理，然后再利用導絲擴張球囊行房間隔造口[10]。Marshall等[11]研究結果顯示，在對7例左心發(fā)育不良綜合征(HLHS)胎兒經母體行BAS后，有6例(85.71%)胎兒成功治愈，且孕婦并未因此而產生并發(fā)癥。因此,這種植入技術是適用于嬰兒甚至是胎兒的。

2.2經皮球囊肺動脈瓣成形術(PBPV術)鑲嵌手術的第二步是PBPV術或肺動脈穿孔術(PVP術)。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，PBPV術的應用越來越廣泛，一般單純對肺動脈瓣狹窄這一癥狀進行治療時，都會選用PBPV術，它已經可以取代傳統的開胸手術[12]。

2.2.1青紫型復雜先心病青紫型患兒中有一部分為肺動脈閉鎖/室間隔完整(PA/IVS)患兒，如不及時對動脈導管予以開放處理，患兒的生命將會受到嚴重的威脅。此時若進行單一的、針對先心病的手術治療，很可能會導致患兒的死亡，或者需經歷多次手術后才能完成治療。因此，在完成最終的手術治療前，需對患兒行PVP術,即使用Conquest por導絲或者是射頻消融在患者發(fā)生閉鎖現象的肺動脈瓣上予以穿孔處理，使右心室與肺動脈能夠重新連接起來；然后再通過球囊導管對肺動脈瓣做擴張?zhí)幚恚钛髂軌騾⑴c到肺循環(huán)當中；最終使右心室受到的壓力得以緩解，右心室能夠正常發(fā)育。有研究表明，對PA/IVS患者予以PVP術治療后，患兒的肺血流情況得到了較為顯著的改善，患者沒有再次發(fā)生狹窄現象[13]。

2.2.2體循環(huán)灌注不足型復雜先心病若患者在發(fā)病后期才出現主動脈瓣狹窄的情況，且其程度相對較輕，那么可不做任何處理；若患者主動脈瓣的壓力差不低于6.67 kPa，應及時治療。從以往的治療經驗來看，對體循環(huán)灌注不足型復雜先心病患者行PBPV術為一種姑息療法，能夠在一定程度上將患兒接受外科手術的年齡延后，減少多次手術帶來的痛苦?，F階段的研究表明，PBPV術治療能夠獲得即時的效果，但患者可能在后期發(fā)生再狹窄，也有可能出現主動脈反流。而鑲嵌手術中PBPV能夠在短時間內將主動脈瓣的壓差降低，為后續(xù)的治療提供良好的條件與基礎[14]。

2.3動脈導管支架植入術

2.3.1青紫型復雜先心病青紫型復雜先心病患兒如果右心系統出現梗阻或者是分流病變，那么患兒就需依賴導管來使肺部動脈的血流增加，以此來保證肺循環(huán)的完成[15]。傳統的體-肺分流術可能會引發(fā)較多的并發(fā)癥，且僅能夠起到拖延治療的作用，后期的根治術也可能因為體-肺分流術而出現較大的阻礙，而支架植入術可以避免很多問題的產生。在治療的過程中，首先應依據先心病的起源位置來判斷血管通路位置，如果起源位置在主動脈弓橫部的下部，那么可以以腋動脈或者是股靜脈作為介入治療的血管通路；如果起源位置在鎖骨下動脈或者是降主動脈，那么可以以股動脈作為介入治療的血管通路[16]。選定血管通路后，對患者予以穿刺后將導絲引入，然后通過導絲將造影導管與鞘管送入到患者體內，觀察造影結果，選擇適合患者實際情況的支架。將支架放入后要保證支架能夠將未閉的動脈導管完全覆蓋，然后通過球囊的擴張與釋放將支架固定。之后的20 min內，要對患者的體征變化進行觀察，確保無并發(fā)癥后將導絲、鞘管等撤出。80%～90%的青紫型復雜先心病患兒可以由此獲益[17]。

2.3.2體循環(huán)灌注不足型復雜先心病體循環(huán)灌注不足型復雜先心病中以HLHS對動脈導管的依賴性最強。傳統的手術方法為Norwood分期手術，這種治療方法的病死率較高，效果較差。動脈導管支架植入術有較大的優(yōu)勢。有學者在研究中對69例復雜先心病患兒行支架介入治療，手術成功率91%；后期隨訪結果顯示，6個月后有89%的患兒不需要進行二次手術治療，治療效果滿意。支架植入手術分為三期進行:手術第一期在將動脈導管直接植入到患者體內，如有需要可對患者行BAS保證心房間交通的順暢。手術第二期將支架取出，然后對動脈導管做結扎處理，同時將肺動脈環(huán)扎解除，將肺動脈橫斷；將心房支架取出后，對患者行以Glenn術[18]。手術第三期以頸內靜脈為通路，植入針對下腔靜脈與上腔靜脈的覆膜支架，完成整個手術過程。

3結語

復雜先心病具有獨特性，且發(fā)病率較高，其治療過程較為復雜。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，先心病方面的微創(chuàng)治療技術也取得了較大的發(fā)展，微創(chuàng)治療被越來越廣泛的應用。鑲嵌手術過程可大致分為三個部分，這與其治療的關鍵點是相符合的。鑲嵌手術是將介入技術與外科手術有機結合的復合技術，能做到取長補短，為患者提供最佳的治療方案[19]，是微創(chuàng)心臟外科的新分支?？傊鳛橐环N多學科交融的產物，鑲嵌手術在復雜先心病治療中有廣闊的應用前景，應是今后心血管外科的發(fā)展方向之一，同時也需更多的臨床研究與經驗積累。

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(收稿日期：2015-08-13)

中圖分類號：R654.2

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)06-0099-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.06.040

通信作者：馬潤偉(E-mail: marw0102@163.com)