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揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院(揚(yáng)州 225001)

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·文獻(xiàn)綜述·

卵泡發(fā)育不良的中醫(yī)病機(jī)治法研究進(jìn)展

趙曉莉呂瑋邱美林審校錢靜△

揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院(揚(yáng)州 225001)

摘要目的：探討卵泡發(fā)育不良的多種中醫(yī)病因病機(jī)及治法。方法：查閱大量文獻(xiàn)資料并結(jié)合導(dǎo)師臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討。結(jié)論：中醫(yī)病因病機(jī)以腎虛、肝郁、痰瘀阻滯為主，治療可從三方面入手：補(bǔ)腎填精以充養(yǎng)天癸；調(diào)達(dá)肝氣使藏瀉有度；化痰祛瘀令沖任暢通。三法在不同病證或不同階段可靈活變通，選一法或多法合參，以使生化有源，調(diào)節(jié)有度，任通沖盛，卵泡得以正常發(fā)育并排出。

主題詞 卵泡中醫(yī)病機(jī)

卵泡發(fā)育不良(follicular maldevelopment, FM)是指在卵泡晚期，卵泡大小及功能無法達(dá)到成熟卵泡水平，卵泡發(fā)育停滯、閉鎖或未成熟卵泡排卵等?？梢娪谙虑鹉X、垂體功能低下性閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、卵巢早衰、卵巢不敏感綜合征等病癥。中醫(yī)屬“月經(jīng)失調(diào)”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。卵泡發(fā)育不良可由多種疾病所致，但其中醫(yī)病因病機(jī)多以腎虛、肝郁、痰瘀阻滯為主，治療多從補(bǔ)腎、疏肝、化痰祛瘀等法入手。本文結(jié)合古今文獻(xiàn)和跟師心得對(duì)卵泡發(fā)育不良的中醫(yī)病機(jī)治法作一探討。

1補(bǔ)腎填精以充養(yǎng)天癸卵泡發(fā)育不良是生殖功能低下的表現(xiàn)，與“腎虛”密切相關(guān)。腎氣盛, 天癸至, 沖任通盛，女子才能有規(guī)律的排卵，月經(jīng)能如期而至。腎藏精，精化氣，腎中精氣主宰人的生長發(fā)育和生殖。尤昭玲[1]教授認(rèn)為腎氣盛是指腎陰及腎陽的充盛與調(diào)和，腎陰腎陽相互依存，互為制約、消長，從而維持人體陰陽的動(dòng)態(tài)平衡，進(jìn)而完成腎生殖的生理過程。天癸是一種精微物質(zhì)，基于腎氣產(chǎn)生，且反作用于腎氣，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的促性腺激素釋放激素及促性腺激素有相似之處，與卵泡的發(fā)育密切關(guān)聯(lián)。排經(jīng)后血?？仗摚I陰不斷滋長，以化生陰血，填充血海，腎陰發(fā)展到至“重”的階段，同時(shí)在天癸的激化下，卵泡得以生長發(fā)育和排出。然腎陰依賴腎陽的資助，腎陽不足，腎陰無法生化和滋長，使天癸的促進(jìn)作用無以發(fā)揮，卵泡不能正常生長發(fā)育。在月經(jīng)周期里，腎中陰陽的消長轉(zhuǎn)化,除了維持人體內(nèi)陰陽的動(dòng)態(tài)平衡,還推動(dòng)了月經(jīng)周期的發(fā)展。因而在本病癥的治療中補(bǔ)腎填精，燮理陰陽，充養(yǎng)天癸至關(guān)重要。楊涓[2]等發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎調(diào)沖方對(duì)雷公藤多苷片造模卵泡發(fā)育障礙有改善作用，其機(jī)制可能通過卵巢的旁分泌調(diào)控途徑實(shí)現(xiàn)的。羅頌平[3]認(rèn)為沖任虛損，治法宜采用“溫養(yǎng)肝腎”，因“調(diào)補(bǔ)肝腎即所以調(diào)理沖任”，用藥多采用鹿角膠、鹿角霜、枸杞子、菟絲子、熟地黃、人參、阿膠、川芍、龜甲、杜仲、當(dāng)歸、桑螵蛸等補(bǔ)腎養(yǎng)肝之品。趙新偉[4]對(duì)腎氣虛證型卵泡發(fā)育不良的患者分為兩組，分別使用育泡飲與西藥克羅米芬，發(fā)現(xiàn)卵泡發(fā)育的總有效率及增加排卵時(shí)最大優(yōu)勢(shì)卵泡直徑總有效率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是在改善患者腰骶酸痛、神疲肢倦、頭暈耳鳴等癥狀方面育泡飲明顯優(yōu)于西藥克羅米芬。蔡競等用通過對(duì)卵泡發(fā)育障礙的大鼠模型的實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)復(fù)方新加歸腎丸(肉蓯蓉、菟絲子、淫羊藿、枸杞子、山茱萸、干地黃、當(dāng)歸)，可能通過上調(diào)CyclinD2的表達(dá)，使細(xì)胞周期進(jìn)程加速，以促進(jìn)顆粒細(xì)胞的增殖，從而促進(jìn)卵泡發(fā)育[5]。

2調(diào)達(dá)肝氣使藏瀉有度卵泡是否如期發(fā)育生長并按期排出,還與肝氣調(diào)達(dá)沖任胞宮令其藏瀉有度有關(guān)。劉河間《素問病機(jī)氣宜保命集》提出：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸既衰，皆屬少陰經(jīng)也?！甭氏忍岢錾趮D人各類疾病從肝論治。自葉天士提出“女子以肝為先天”后,女子肝腎同為先天的理論為后世所推崇。肝脈與任督二脈分別會(huì)于“曲骨”、“百會(huì)”，又與沖脈會(huì)于“三陰交”。王興娟[6]認(rèn)為，沖任督三脈一源而三岐，形成了肝-沖脈、任脈、督脈-胞宮的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，保障女性的生殖功能，使胞宮藏瀉有度。傅友豐[7]認(rèn)為，“不單是子宮有臟腑的藏瀉功能，卵巢亦有類似的藏瀉功能”。在一個(gè)月經(jīng)周期中卵巢有二藏二瀉，而子宮有一藏一瀉。經(jīng)后期, 即西醫(yī)稱之為卵泡期, 腎陰不斷滋生，使卵泡涵養(yǎng)蓄藏，表現(xiàn)為“藏”的功能；經(jīng)間排卵期在腎陽的鼓動(dòng)下卵泡發(fā)育成熟而釋放出卵子,表現(xiàn)為“瀉”的功能；卵子排出后，卵巢黃體形成, 再次表現(xiàn)為“藏”的功能；行經(jīng)前卵巢黃體萎縮,月經(jīng)來潮，卵巢與子宮同步, 再次表現(xiàn)為“瀉”的功能。卵泡發(fā)育不良治療固然以腎為本，但欲使其藏瀉有度，肝起到了至關(guān)重要的樞機(jī)作用。肝臟喜條達(dá)惡抑郁，肝氣調(diào)達(dá)，氣機(jī)升降有司，子宮藏泄有度，卵子發(fā)育成熟并能順利排出。《傅青主女科》：“女人善懷多郁，肝經(jīng)一病……艱于生育”。女子易受情緒波動(dòng)干預(yù)，導(dǎo)致肝失疏泄，失于調(diào)達(dá)，則卵泡不能按期發(fā)育成熟排出，因此臨床用藥調(diào)達(dá)肝氣使藏瀉有度亦當(dāng)重視。金玲麗[8]針對(duì)肝郁導(dǎo)致的不孕患者常使用丹梔逍遙散加減(去焦山梔)，并遵循見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾的治則，佐以黨參、生黃芪、山藥等，失眠者常加入百合、生龍骨、琥珀等。王秀云[9]指出，肝郁則氣機(jī)不利，使子宮沖任的氣血活動(dòng)受到影響，進(jìn)而影響腎中陰陽消長轉(zhuǎn)化，卵巢不能排卵，月經(jīng)失常，甚至閉經(jīng)，所以王秀云對(duì)于肝郁者常使用柴胡、當(dāng)歸、香附、白芍、川楝子、川芎、陳皮、青皮、瓜萎、枳殼、菖蒲、王不留行、郁金等疏肝解郁、理血調(diào)經(jīng)之品。導(dǎo)師錢靜[10]在調(diào)周治療過程中，肝郁者加用柴胡、陳皮、青皮、香附、白芍，肝郁化火者酌情加丹皮、梔子等。張慧珍[11]等應(yīng)用補(bǔ)腎疏肝藥(制首烏、枸杞、仙靈脾、補(bǔ)骨脂。白茯苓、黨參、柴胡、郁金、枳殼、白芍、熟地、女貞子、旱蓮草、當(dāng)歸等)聯(lián)合克羅米芬治療卵泡發(fā)育不良與單純使用西藥克羅米芬對(duì)照，其妊娠率提高，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3化痰祛瘀令沖任暢通痰瘀是繼發(fā)性致病因素，以本虛標(biāo)實(shí)證型為多見。痰瘀與氣血相搏結(jié)壅滯沖任，氣血運(yùn)行受阻，卵泡發(fā)育障礙，并不能啟動(dòng)氤氳之候?！蹲C治準(zhǔn)繩》：“婦人肥盛者多不能孕育，以身中有脂膜閉塞子宮，以致經(jīng)事不行?！嗜藷o子，宜先用調(diào)理藥”。導(dǎo)師錢靜[12]認(rèn)為，瘀血內(nèi)阻，腎陽的溫煦及氣化受阻，無法正常發(fā)揮天癸、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的功能，則卵泡發(fā)育、排出障礙，使內(nèi)分泌失調(diào)，沖任精血受損，胞宮藏瀉失常難以受孕……痰脂壅塞,氣機(jī)不暢還可進(jìn)一步導(dǎo)致氣滯血瘀的病理變化。陳旭[13]認(rèn)為痰濕從陰而化閉阻陽氣，使陽氣內(nèi)閉而不發(fā)，機(jī)體失于溫煦、生發(fā)、鼓動(dòng)的功能，進(jìn)而影響“陽”參與卵泡的成熟及排卵。夏桂成[14]認(rèn)為，經(jīng)期血瘀病理產(chǎn)物可導(dǎo)致氣血轉(zhuǎn)化不利，使經(jīng)血內(nèi)結(jié)不行，影響經(jīng)后期陰長陽消的生理運(yùn)動(dòng)。對(duì)于卵泡發(fā)育不良的治療祛除痰瘀的病理因素不可忽視。錢靜[10]在補(bǔ)腎調(diào)周治療卵泡發(fā)育不良時(shí)重視祛瘀化痰，夾瘀者應(yīng)加用丹參、桃仁、紅花等；夾痰濕者以蒼附導(dǎo)痰湯加減為主，輔以補(bǔ)腎。李麗蕓[15]在卵泡期應(yīng)用靈術(shù)沖劑(淫羊藿、仙茅、膽南星、當(dāng)歸、法半夏、茯苓、白術(shù)等)旨在補(bǔ)腎健脾，活血化瘀，理氣導(dǎo)痰，痰濕盡去，氣血通暢，使腎水、陰精、血海漸復(fù)，陰盛則陽動(dòng)，故有促排卵之功。孫萌[16]將患者分為治療組(n=32)用補(bǔ)腎化痰方為基礎(chǔ)方治療，總有效率為74.2%，排卵率為57.5%，妊娠率為54.8%，與對(duì)照組(n=32)選用克羅米芬治療具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且其有排卵率和妊娠率高而胚胎丟失率低，同時(shí)不良反應(yīng)小的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于經(jīng)后期治療采用在滋陰方藥中加入一定量活血化瘀藥物，以促進(jìn)陰長，夏桂成[14]選用經(jīng)驗(yàn)方活血生精湯(當(dāng)歸、赤芍、白芍、山藥、山茱萸、熟地黃、炙鱉甲、紅花、山楂、續(xù)斷、牡丹皮、茯苓)。蔡小蓀[17]認(rèn)為活血化瘀可使瘀血去，新血安，血?dú)w常動(dòng)，沖任調(diào)和，方可經(jīng)調(diào)而種子。當(dāng)代超聲學(xué)也發(fā)現(xiàn)巢動(dòng)脈供血不足可能造成卵泡的生長障礙[18]。楊貴忠[19]等在超排卵周期中發(fā)現(xiàn)卵巢動(dòng)脈血流與回收卵母細(xì)胞數(shù)和成熟數(shù)密切相關(guān)。中藥活血藥能改善卵巢局部微循環(huán)，增強(qiáng)卵巢血供，促進(jìn)卵泡發(fā)育。

上述三法，不可分割。腎虛、肝郁、痰瘀阻滯病因病機(jī)相互兼夾，互為因果，治療時(shí)亦當(dāng)靈活變通，加減化裁。在臨床對(duì)于不同病證或某一病證的不同階段，可選一法或多法合參。以使腎氣充盛，精血生化有源，肝氣舒暢，樞機(jī)調(diào)節(jié)有度，且任通沖盛，氣血運(yùn)行暢通，卵泡得以正常發(fā)育并排出。

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(收稿2015-10-08；修回2015-11-30)

通訊作者△

【中圖分類號(hào)】R711

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.054