翟安琪，于逢春

·診治分析·

強(qiáng)烈精神刺激誘發(fā)兒童發(fā)作性睡病一例診治分析

翟安琪，于逢春

發(fā)作性睡病是一種原因不明的慢性睡眠障礙，臨床較少見，主要表現(xiàn)為日間陣發(fā)性無法抗拒的睡眠，多伴有猝倒發(fā)作、睡癱、夜間睡眠障礙、精神障礙等。本文回顧性分析了1例由強(qiáng)烈精神刺激誘發(fā)的發(fā)作性睡病患兒的臨床資料、診治及轉(zhuǎn)歸情況，以期提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

發(fā)作性睡??；睡眠障礙；兒童；診斷；治療

翟安琪，于逢春.強(qiáng)烈精神刺激誘發(fā)兒童發(fā)作性睡病一例診治分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(12)：96-97.[www.syxnf.net]

ZHAI A Q，YU F C.Diagnosis and treatment of a child with narcolepsy caused by intense mental stimulation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(12)：96-97.

發(fā)作性睡病是一種原因不明的慢性睡眠障礙，臨床較少見，主要表現(xiàn)為日間陣發(fā)性無法抗拒的睡眠，多伴有猝倒發(fā)作、睡癱、夜間睡眠障礙、精神障礙等[1]，其起病隱匿，好發(fā)于青春期前后，極易誤診為癲癇、注意力缺陷性多動障礙、病毒性腦炎、不明原因腦病、兒童抽動障礙、精神分裂癥、青少年周期性嗜睡貪食癥等，從發(fā)病至確診一般需2～10年[2]。據(jù)統(tǒng)計，我國發(fā)作性睡病的高發(fā)年齡為8～12歲，男女均可患病，且男性發(fā)病率高于女性[3]。本文回顧性分析了2016-04-22北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科收治的1例由強(qiáng)烈精神刺激誘發(fā)的發(fā)作性睡病患兒的臨床資料、診治及轉(zhuǎn)歸情況，以期提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識，現(xiàn)報道如下。

1 病歷簡介

患兒，男，14歲，生長發(fā)育正常，無手術(shù)史，無長期毒物接觸史，無外地久居史，否認(rèn)家族遺傳病史，于當(dāng)?shù)剡M(jìn)行預(yù)防接種；入院后情緒易激惹，飲食尚可，日間睡眠增多，夜間夢話增多，大、小便無異常，近期體質(zhì)量無明顯變化。

患兒因“日間過度嗜睡伴性格改變3年余”于2016-04-22入院?；純焊赣H代訴：3年前，患兒放學(xué)回家途中被多名同齡學(xué)生圍堵、欺負(fù)、辱罵、毆打，無力反抗，頭皮及眼部受輕傷，回家后大哭，不與家人溝通交談，次日抵觸上學(xué)，家人多次安撫溝通后患兒情緒稍好轉(zhuǎn)，但仍不愿上學(xué)。2年前，患兒班主任反映其在課堂上嗜睡，3～4次/d，且情緒波動大，易激惹，上課時小動作偏多，注意力不集中，學(xué)習(xí)成績明顯下降，班主任曾多次與患兒溝通，但效果不佳。家長認(rèn)為患兒處于成長叛逆期，可能會出現(xiàn)厭學(xué)情緒，未及時就診。此后上述癥狀持續(xù)存在，主要表現(xiàn)為日間不可抑制的睡眠發(fā)作，10～30 min/次，4～5次/d，伴夜間睡眠躁動不安、夢話增多。1年前，患兒騎自行車時突然出現(xiàn)四肢癱軟后跌倒，同時雙眼瞼下垂，不能言語，無頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，無肢體抽搐、口齒流涎，無眼前黑蒙、大汗，持續(xù)約10 s后緩解，患兒自行站起后騎自行車回家，未遺留肢體無力癥狀，未摔傷，能清楚回憶跌倒發(fā)作過程，后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，顱腦CT和腦電圖(EEG)檢查未見明顯異常，顱腦磁共振成像(MRI)檢查示脈絡(luò)膜裂囊腫，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)及多次小睡睡眠潛伏期試驗(MSLT)結(jié)果顯示平均睡眠潛伏期<5 min，且出現(xiàn)3次快速眼動睡眠(REM)；予以健腦素膠囊、鹽酸哌甲酯緩釋片口服后癥狀稍緩解，但患兒出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，后自行停藥；停藥后患兒再次出現(xiàn)日間陣發(fā)性睡眠，臨床癥狀同前，且學(xué)習(xí)成績差，后于本院就診。

入院查體：體溫36.5 ℃，心率95次/min，呼吸頻率18次/min，血壓110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，身高160 cm，體質(zhì)量65 kg；意識清楚，言語流利；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征；心、肺、腹部查體未見明顯異常；血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超、顱腦MRI、EEG檢查均未見異常；復(fù)查PSG及MSLT結(jié)果示睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)0.8次/h，夜間最低血氧飽和度94.0%，睡眠效率88.3%，5次小睡中出現(xiàn)REM 4次，平均睡眠潛伏期為2.5 min，考慮為“發(fā)作性睡病”可能性大。Epworth嗜睡量表評分16分，漢密爾頓焦慮量表評分8分，漢密爾頓抑郁量表評分9分。

根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果確診為發(fā)作性睡病1型，予以患兒專業(yè)心理疏導(dǎo)，囑患兒家屬幫助患兒進(jìn)行日間規(guī)律的小睡，準(zhǔn)確記錄睡眠日記；口服“鹽酸舍曲林、利他林”治療后未出現(xiàn)不良反應(yīng)，待患兒癥狀好轉(zhuǎn)后出院；出院3個月后進(jìn)行電話隨訪，患兒父親代訴其性格明顯改善，已重返校園，日間嗜睡癥狀減輕。

2 討論

目前，臨床診斷發(fā)作性睡病仍沿用最新的精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(DSM-5)或國際睡眠障礙分類第3版(ICSD-3)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。DSM-5中發(fā)作性睡病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)日間過度嗜睡；(2)猝倒；(3)腦脊液下丘腦分泌素缺乏；(4)夜間PSG結(jié)果示REM潛伏期≤15 min；(5)MSLT結(jié)果示平均睡眠潛伏期≤8 min，且出現(xiàn)≥2次睡眠始發(fā)REM，符合上述標(biāo)準(zhǔn)(1)及至少1條其他標(biāo)準(zhǔn)可診斷為發(fā)作性睡病。ICSD-3中發(fā)作性睡病的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依賴客觀數(shù)據(jù)，可分為發(fā)作性睡病1型和發(fā)作性睡病2型，其中發(fā)作性睡病1型有猝倒發(fā)作，發(fā)作性睡病2型無猝倒發(fā)作。

本例患兒以日間睡眠增多為首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為日間陣發(fā)性過度睡眠、猝倒發(fā)作，伴有輕度焦慮和抑郁，結(jié)合實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果，并依據(jù)ICSD-3中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為發(fā)作性睡病1型。本例患兒發(fā)病前無明顯感染病史，但曾遭遇強(qiáng)烈精神刺激，發(fā)病初期表現(xiàn)為嗜睡、厭學(xué)，家長誤認(rèn)為是學(xué)齡期兒童叛逆期表現(xiàn)，延誤了治療。ORELLANA等[5]研究表明，20%～40%的發(fā)作性睡病患者曾遭遇強(qiáng)烈精神刺激或不良生活事件刺激。MELETTI等[6]研究表明，食欲素缺乏在發(fā)作性睡病1型患兒中發(fā)揮著重要作用，患兒發(fā)生猝倒與杏仁核、伏隔核、腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)的神經(jīng)活動增加有關(guān)，且上述神經(jīng)結(jié)構(gòu)與人類情感表達(dá)有關(guān)。故強(qiáng)烈精神刺激可導(dǎo)致腦內(nèi)相關(guān)核團(tuán)神經(jīng)活性增加，繼而引發(fā)發(fā)作性睡病。

學(xué)齡期是兒童生長發(fā)育的重要時期，也是生理和心理迅速發(fā)展的時期，而學(xué)齡期兒童大腦活動興奮性較強(qiáng)，易出現(xiàn)拒絕上學(xué)、注意力不集中、上課嗜睡等表現(xiàn)[7]。兒童發(fā)作性睡病初期表現(xiàn)為嗜睡、厭學(xué)，常被誤認(rèn)為學(xué)齡期兒童叛逆期的表現(xiàn)，易造成誤診、誤治。發(fā)作性睡病應(yīng)與癲癇、病毒性腦炎、注意力缺陷性多動障礙、不明原因腦病、兒童抽動障礙、重癥肌無力等進(jìn)行鑒別。強(qiáng)烈精神刺激加上發(fā)作性睡病的雙重打擊，會對患兒造成嚴(yán)重的不良后果，故早期明確診斷對患兒的意義重大，醫(yī)療工作者應(yīng)明確該病的診斷與鑒別診斷，同時社會、家庭、校園應(yīng)加強(qiáng)對學(xué)齡期兒童的關(guān)懷和教育。

發(fā)作性睡病的治療方法主要包括行為心理療法和藥物治療。行為心理療法包括規(guī)律性日間小睡、睡眠衛(wèi)生、社會支持、心理支持，主要通過專業(yè)的心理療法幫助患者恢復(fù)日常生活規(guī)律和社會功能。研究表明，行為心理療法與藥物治療同等重要[8]。藥物治療主要包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑、抗抑郁藥物及鎮(zhèn)靜催眠藥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑包括莫達(dá)非尼、哌甲酯、哌醋甲酯、安非他明，主要用于改善日間過度睡眠癥狀，其中莫達(dá)非尼為首選藥，但目前莫達(dá)非尼在國內(nèi)尚未上市，尚處于平行對照多中心臨床試驗階段[9]?？挂钟纛愃幬镏饕ㄅ亮_西汀、文拉法辛、度洛西汀等，適用于治療猝倒和睡眠癱瘓。鎮(zhèn)靜催眠藥物包括唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆，可改善猝倒和睡眠癱瘓或睡眠不安等。

3 小結(jié)

兒童發(fā)作性睡病應(yīng)做到早期診斷、早期治療，及時予以藥物及行為心理干預(yù)可減輕患兒臨床癥狀、減少不良預(yù)后的發(fā)生，使患兒盡早恢復(fù)日常生活和社會功能。

[1]NISHINO S.Clinical and neurobiological aspects of narcolepsy[J].Sleep Med，2007，8(4)：373-399.

[2]HAN F，LIN L，LI J，et al.Presentations of primary hypersomnia in Chinese children[J].Sleep，2011，34(5)：627-632.

[3]WU H， ZHUANG J， STONE W S， et al.Symptoms and occurrences of narcolepsy：a retrospective study of 162 patients during a 10-year period in eastern China[J].Sleep Med，2014，15(6)：607-613.

[4]RUOFF C， RYE D.The ICSD-3 and DSM-5 guidelines for diagnosing narcolepsy：clinical relevance and practicality[J].Curr Med Res Opin，2016(20)：1-12.

[5]ORELLANA C， VILLEMIN E， TAFTI M， et al.Life events in the year preceding the onset of narcolepsy[J].Sleep，1994，17(8 Suppl)：S50-53.

[6]MELETTI S， VAUDANO A E， PIZZA F， et al.The Brain Correlates of Laugh and Cataplexy in Childhood Narcolepsy[J].J Neurosci，2015，35(33)：11583-11594.

[7]楊鎰汀.學(xué)齡期兒童常見心理問題成因及分析指導(dǎo)[J].中國保健營養(yǎng)(中旬刊)，2013，27(9)：783.

[8]吳惠涓，楊洋，王宗文，等.發(fā)作性睡病的藥物和行為心理治療[J].中華神經(jīng)科雜志，2013，46(8)：563-566.

[9]吳惠涓，趙忠新.中國發(fā)作性睡病診斷與治療指南//中國睡眠醫(yī)學(xué)論壇暨中國睡眠研究會睡眠障礙專業(yè)委員會成立十周年[C].2015.

(本文編輯：李潔晨)

Diagnosis and Treatment of a Child with Narcolepsy Caused by Intense Mental Stimulation

ZHAIAn-qi，YUFeng-chun.

BeijingHaidianHospital(HaidianBranchoftheThirdHospitalofPekingUniversity)，Beijing100080，China

YUFeng-chun，BeijingHaidianHospital(HaidianBranchoftheThirdHospitalofPekingUniversity)，Beijing100080，China；E-mail：yufckui@163.com

Narcolepsy is one of agnogenic chronic sleep disorders，is rare on clinic.Patients with narcolepsy mainly performed as daytime paroxysmal irresistible sleeping，most patients complicated with cataplexy，sleep paralysis，nighttime sleep disorders，mental disorders and so on.This paper retrospectively analyzed the clinical data，diagnosis，treatment and clinical outcome of a child with narcolepsy caused by intense mental stimulation，to improve the understanding of clinicians.

Narcolepsy；Sleep disorders；Child；Diagnosis；Therapy

100080北京市海淀醫(yī)院 北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)

于逢春，100080北京市海淀醫(yī)院 北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)；E-mail：yufckui@163.com

R 742.89

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.12.025

2016-09-09；

2016-11-21)