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急診內(nèi)鏡下治療消化性潰瘍合并出血45例臨床分析

賀道興1, 汪小燕2, 劉有理1

(安徽省宣城市人民醫(yī)院, 1. 消化內(nèi)科; 2.急診科, 安徽 宣城, 242000)

關(guān)鍵詞:內(nèi)鏡治療; 消化性潰瘍; 出血

出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，發(fā)病的主要部位是胃和十二指腸，其臨床癥狀主要為嘔血、黑便或血便。消化性潰瘍合并出血通常發(fā)病急，病程進(jìn)展快，病情嚴(yán)重，病死率可達(dá)4%～12%[1-2]。目前臨床治療手段主要包括藥物治療、介入治療、內(nèi)鏡下治療、三腔二囊壓迫止血、手術(shù)治療等[3]。內(nèi)鏡在臨床檢查中已有較長的歷史，一直是消化性潰瘍合并出血的首選檢查方法[4]。內(nèi)鏡止血治療包括注射治療、噴灑藥物、機(jī)械止血、熱凝治療和聯(lián)合止血[5]。本文對45例消化性潰瘍合并出血患者采用內(nèi)鏡下注射聯(lián)合金屬夾止血治療，觀察臨床療效和安全性，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年12月-2015年5月在安徽省宣城市人民醫(yī)院就診的消化性潰瘍合并出血患者45例，其中男34例，女11例；年齡21~82歲，平均(55.3±5.14)歲。均簽署知情同意書；Forrest分級表現(xiàn)為Ⅰa級2例，Ⅰb級16例，Ⅱa級19例，Ⅱb級8例。

1.2器械、藥品準(zhǔn)備

器械準(zhǔn)備：Olympus GIFQ260 內(nèi)鏡、Olympus GIFH 260 內(nèi)鏡；Olympus注射針(NM-400L); 透明帽(D-201); Olympus HX-610-135金屬夾；COOK六連環(huán)靜脈套扎器；麻醉機(jī)；床旁監(jiān)護(hù)儀; Olympus熱止血鉗(FD-410R)；醫(yī)用注射器等。

藥物準(zhǔn)備: 1∶10 000腎上腺素生理鹽水溶液; 8%去甲腎上腺素溶液；無水乙醇等。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者于入院24 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，并進(jìn)行止血治療。術(shù)前常規(guī)完善心電圖、胸片檢查；建立有效靜脈通道并保持輸液通暢；了解患者的心理狀況，消除患者的恐懼心理，若患者存在煩躁不安表現(xiàn)，可由麻醉師給予鎮(zhèn)定處理；術(shù)前給予口服消泡劑(嚴(yán)重嘔血及存在休克表現(xiàn)患者除外)；針對失血性休克患者開放深靜脈通道，積極輸血、擴(kuò)容。

1.3.2手術(shù)方法：常規(guī)監(jiān)護(hù)、吸氧及保持靜脈通道下胃鏡檢查，內(nèi)鏡前端置透明帽。仔細(xì)檢查，及時準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)出血病灶，針對ForrestⅠ級潰瘍出血，常因胃腔內(nèi)大量積血及活動性出血而無法辨別出血灶，需使用去甲腎上腺素液反復(fù)沖洗并及時吸引，同時使用透明帽壓迫可疑出血部位協(xié)助查找出血灶。由內(nèi)鏡活檢孔插入注射針，在出血血管周邊約1~2 mm分四象限，每點(diǎn)分別注射約1~2 mL去甲腎上腺素，最后血管殘端處給予直接注射約2 mL, 總量10 mL左右。根據(jù)Forrest分級必要時聯(lián)合金屬夾、套扎器止血，觀察無活動性出血退鏡。退鏡前盡量吸凈胃腔內(nèi)積血。

1.4療效判斷

顯效：治療后12~24 h后嘔血停止，休克糾正，36~48 h后黑便停止；有效：36 h后嘔血停止，血壓穩(wěn)定，72 h后黑便停止；無效：72 h后仍然有嘔血和黑便，血壓波動。

2結(jié)果

患者經(jīng)內(nèi)鏡下注射聯(lián)合金屬夾止血處理后，顯效45例。初步止血成功率達(dá)100%。其中1例(男，62歲)在首次止血治療成功后第3天，過量進(jìn)食并活動后再次嘔血。常規(guī)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療12 h后，胃鏡復(fù)查未見活動性出血，原出血病灶仍可見血管殘端，再次注射約3 mL腎上腺素液，至出院未再發(fā)出血；1例患者(男，82歲)首次止血成功后第5天，進(jìn)食后再次出血，二次內(nèi)鏡下注射治療止血成功。其他患者未見不良反應(yīng)。

3討論

消化性潰瘍出血約占上消化道出血的50%，上消化道出血病死率達(dá)10%~14%[6]。無癥狀性潰瘍常以出血為首發(fā)癥狀而就診，統(tǒng)計[7]表明, 65%的老年人發(fā)生的上消化道出血為消化性潰瘍所致。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展及日益成熟，其在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，明顯改善消化性潰瘍出血的預(yù)后。劉靖正等[8]研究顯示，對104例消化性潰瘍出血患者進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療，總有效率99.04%, 術(shù)后隨訪4.2個月，患者復(fù)查內(nèi)鏡均無再出血。內(nèi)鏡治療首次止血成功后，應(yīng)反復(fù)沖洗并吸凈胃腔積液，判斷是否存在其他出血病灶；術(shù)后監(jiān)測血常規(guī)、糞便隱血等，若再次出血可給予PPI制劑靜滴，及時對癥治療。

國際共識[9]建議對急性非靜脈曲張性上消化道出血患者在早期(24 h內(nèi))進(jìn)行內(nèi)鏡治療。臨床研究[10-11]顯示，對該病進(jìn)行內(nèi)鏡治療的止血成功率為80.7%，再出血率為15.2%, 總有效率為92.4%, 國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的內(nèi)鏡下止血有效率基本一致。目前公認(rèn)的內(nèi)鏡治療指征是Forest Ia～Ⅱb出血病變，即活動性出血和血管顯露，而對低危黑色基底或基底潔凈者不主張進(jìn)行內(nèi)鏡治療，因此中國推薦對Forest Ia～Ⅱb出血病變均行內(nèi)鏡治療[5]。內(nèi)鏡治療須具有足夠內(nèi)鏡檢查經(jīng)驗(yàn)(操作內(nèi)鏡檢查5年以上)的醫(yī)師完成。

臨床上最常用的內(nèi)鏡下止血措施為注射止血。國外資料[12]報道內(nèi)鏡下注射止血的成功率達(dá)94.8%以上。國內(nèi)研究[13]顯示內(nèi)鏡下于局部黏膜注射1∶10 000腎上腺素，可快速收縮血管，促進(jìn)血小板聚集和血栓的形成；局部注射還引起黏膜下組織腫脹，壓迫微小血管，使出血減緩或停止，即時止血率達(dá)92.75%, 有效止血率為85.51%。穿孔是內(nèi)鏡下注射治療最常見的并發(fā)癥，特別是十二指腸病變，注射過深或劑量過大等會導(dǎo)致穿孔，術(shù)后須嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征、腹部體征變化，若發(fā)現(xiàn)穿孔，及時聯(lián)系外科給予腹腔鏡協(xié)助治療。本研究采用內(nèi)鏡下注射聯(lián)合金屬夾止血治療消化性潰瘍合并出血患者45例，全部顯效，初步止血成功率達(dá)100%，且未見并發(fā)癥。

對于重癥消化性潰瘍患者，單純的內(nèi)鏡下注射止血通常成功率比較低，需聯(lián)合應(yīng)用電凝、金屬夾、鈦夾等措施進(jìn)行治療[14]。許玉花等[15]對26例急性消化道出血患者行內(nèi)鏡下藥物聯(lián)合金屬夾治療，首次止血成功率100%且無穿孔等并發(fā)癥，本研究結(jié)果與其一致。術(shù)后應(yīng)常規(guī)禁食24 h，若無再次出血，可給予溫涼半流質(zhì)飲食48 h, 避免劇烈活動。本研究中2例患者因術(shù)后飲食不當(dāng)而引發(fā)再次出血，經(jīng)二次治療后，均止血成功，未見明顯并發(fā)癥。此外，內(nèi)鏡下注射、噴灑藥物及機(jī)械止血等技術(shù)要求難度不高，熟練掌握內(nèi)鏡檢查技術(shù)的醫(yī)師均可獨(dú)立操作。

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基金項(xiàng)目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11524321)

收稿日期:2015-10-20

中圖分類號:R 573.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)01-143-02

DOI:10.7619/jcmp.201601052