從五臟論治慢性蕁麻疹的中醫(yī)理論及治法探討

尹仲衡 段行武（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院皮膚科，北京，100700）

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從五臟論治慢性蕁麻疹的中醫(yī)理論及治法探討

尹仲衡 段行武
（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院皮膚科，北京，100700）

摘要蕁麻疹是常見的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，病因病機(jī)復(fù)雜，易于反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜出現(xiàn)一過性局限性水腫，伴有明顯瘙癢感。本病在古代稱為“癮疹”“赤白游風(fēng)”等。近年來中醫(yī)皮膚科對蕁麻疹的診治積累了豐富的經(jīng)驗，筆者查閱中醫(yī)古籍中蕁麻疹與五臟的關(guān)系的論述及現(xiàn)代中醫(yī)從五臟論治蕁麻疹的文獻(xiàn)，結(jié)合門診中所見慢性蕁麻疹患者臨床表現(xiàn)的不同特點，試圖對從五臟角度論治慢性蕁麻疹的機(jī)理及治法進(jìn)行梳理與探討。

關(guān)鍵詞慢性蕁麻疹；五臟；理論；治法

Discussion on the TCM Mechanism and Method in Treating Chronic Urticaria from Five Zang-organs

Yin Zhongheng，Duan Xingwu
（Department of dermatology，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Abstract Urticaria is a common allergic skin disease which has intricate etiology and pathogenesis，and is easy to recurrent. Clinical manifestations of urticaria manifested as over-localized edema in skin mucosa with obvious itching. Urticaria is refered to “hidden rashes”“red and white wandering wind”in ancient China. In recent years，TCM practitioners have accumulated a wealth of experience in the treatment of chronic urticaria. This paper has referred to ancient and modern literature about the relationship between urticaria with five zang-organs and the treatment of urticaria through syndrome differentiation. Besides，this paper take reference on the typical clinical symptoms of patients with chronic urticaria to discuss the mechanism and treatment of this disease from regulating five zang-organs.

Key Words Chronic urticaria；Five zang-organs；Theory；Treatment

人體是一個有機(jī)的整體，《素問·五臟別論》說：“五臟者，藏精氣而不泄也”，皮膚在人體位置最為淺表，但與臟腑密切相關(guān)，主要體現(xiàn)在生理病理兩方面：1）生理狀態(tài)下皮膚有賴于五臟精氣的濡養(yǎng)才能發(fā)揮正常的生理功能，如《素問·經(jīng)脈別論》說：“食氣入胃，散精于肝……脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。”《靈樞·決氣篇》說：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉?！?）病理狀態(tài)下，皮膚疾患的病情變化與臟腑狀態(tài)可以相互影響，臟腑的陰陽失衡可以導(dǎo)致皮膚疾患，如《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽”。反過來，皮膚疾病若不及有效治療，病情進(jìn)展后也會影響臟腑，如《素問·皮部論》說：“百病之始生也，必先于皮毛……留而不去，傳入于經(jīng)，留而不去，傳入于府……邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于府藏也。”

而查閱近現(xiàn)代文獻(xiàn)可知，中醫(yī)學(xué)的整體觀，特別是臟腑辨證的思想對于皮膚病的診治確有具足輕重的地位，在臨床中應(yīng)用也十分廣泛［1-3］。慢性蕁麻疹屬于皮膚科常見也是難治疾病之一，按病程分為急性和慢性蕁麻疹，特殊類型有膽堿能性蕁麻疹、寒冷性蕁麻疹、壓迫性蕁麻疹、日光性蕁麻疹等［4］。慢性蕁麻疹的中醫(yī)辨證方法多種多樣，在著重病因的基礎(chǔ)上，以臟腑辨證和氣血辨證的應(yīng)用最多［5］。但目前從五臟論治本病的理論基礎(chǔ)及用藥思路尚未見文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性整理，故筆者根據(jù)臨床所見慢性蕁麻疹患者的不同癥狀特點，將五臟辨治慢性蕁麻疹的要點分而論之，按“理論基礎(chǔ)”與“診治思路”兩部分進(jìn)行簡要的整理與探討。

1　從心論治

1. 1 理論基礎(chǔ) 《瘍醫(yī)大全》說：“火聚胸中，肺受熏蒸，心火愈熾?；驘針O反兼風(fēng)化，或可期鼓動內(nèi)火……熱極生風(fēng)而發(fā)，所謂陰斑陰疹?！北静男恼撝沃饕紤]到兩方面因素，一是心藏神，與情志相關(guān)，情志不暢等因素可使心火過亢，進(jìn)而克伐肺金或煎熬營血導(dǎo)致血熱陰虛，如《素問·四時刺逆從論》載：“少陰有余，病皮痹隱軫”。驗之臨床，可見部分患者訴其常在工作勞累、情緒緊張時病情加重（與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中膽堿能性蕁麻疹類似）；亦有患者訴其發(fā)病多在夜間，瘙癢難忍而愈抓愈癢，眠差則進(jìn)一步影響情緒，形成惡性循環(huán)。正如《溫?zé)嵴摗匪裕骸靶闹餮獙贍I……營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱?！倍切臍獠加诒?，又主行營血，心火過亢則煎熬血分，行血不力，營氣難于布達(dá)于表，《外科證治全書·卷四·發(fā)無定處證》中有“癮疹紅色小點，有窼粒隱行于皮膚之中而不出是也。屬心火傷血，血不散，傳于皮膚”的記載。在臨床可見部分患者面色、舌質(zhì)等偏暗，疹色暗紅，易發(fā)于腰部、腿部等受壓部位（即所謂壓迫性蕁麻疹）。

1. 2 診療思路 由上論述可知，心與蕁麻疹發(fā)病的關(guān)系以血為根本，這也是臨床常用祛風(fēng)藥與理血藥治療本病的依據(jù)［6］，而根據(jù)血分證候的不同，用藥思路主要有以下兩點。

1. 2. 1 清熱涼血、祛風(fēng)止癢 適用于血分有熱、心經(jīng)有火者，特點是疹塊色紅，皮膚灼熱刺癢，搔后即起風(fēng)團(tuán)或條痕隆起。此外還有心煩惡熱，舌尖紅苔薄，脈象滑數(shù)。有學(xué)者認(rèn)為此證候在人工蕁麻疹中多見，方用消風(fēng)散加減：荊芥、防風(fēng)、生地黃、當(dāng)歸、蟬蛻、苦參、白蒺藜、知母、生石膏、生甘草等［7］。有學(xué)者針對蕁麻疹患者有以上特點者采用自擬方疏風(fēng)涼血，清熱解毒：浮萍9 g、防風(fēng)9 g、荊芥9 g、生地黃18 g、牡丹皮12 g、赤芍18 g、紫金皮30 g、金銀花15 g、連翹15 g、刺蒺藜30 g。方義：浮萍、防風(fēng)、荊芥疏風(fēng)解毒；生地黃、牡丹皮、赤芍、紫金皮滋陰涼血；金銀花、連翹清熱解毒；蟬衣、刺蒺藜疏風(fēng)止癢［8］。

1. 2. 2 活血化瘀，熄風(fēng)止癢 此法適用于經(jīng)絡(luò)皮部氣血不通，營衛(wèi)之氣不宣，風(fēng)寒或風(fēng)熱相搏而致。其特點是疹色暗紅，易發(fā)于受壓部位。兼有口唇舌質(zhì)較暗，紫或見瘀斑，脈細(xì)澀。有學(xué)者認(rèn)為壓迫性蕁麻疹多見此型證候，方取桃紅四物湯加減。藥用：桃仁、紅花、地龍、皂刺、當(dāng)歸、川芎、赤芍、鬼箭羽、丹參、蟬蛻等。發(fā)于上肢者加桑枝、桂枝，發(fā)于下肢者加川牛膝［8］。

2　從肺論治

2. 1 理論基礎(chǔ) 蕁麻疹病位在皮，皮毛腠理為肺之所主?！吨T病源候論·風(fēng)病諸候下·風(fēng)候》說：“陽氣外虛則多汗，汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)氣搏于肌肉，與熱氣并，則生蓓癗，狀如麻豆，甚者漸大，搔之成瘡?！薄夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中說：“此證俗稱鬼飯疙瘩，由汗出受風(fēng)，或露臥寒涼，風(fēng)邪多中表虛之人，初起皮膚作癢，次發(fā)扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片”。先賢的記載明確的指出了本病與肺的相關(guān)性：肺藏魄，凡肺氣充實、體魄健壯之人，其腠理密固，抵抗外邪的能力則強(qiáng)，不易患??；而肺氣虛弱衛(wèi)外不固之人，則六淫邪氣可趁虛侵入，如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》載：“寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛……邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹。”現(xiàn)代有學(xué)者認(rèn)為，肺為嬌臟，不耐寒熱。外邪侵襲后氣機(jī)壅滯，則疏泄失司而見皮膚斑疹瘙癢［9］。輕者僅稽留于表，重者可侵害肺之本臟，阻遏肺氣。臨床可見部分患者的病情與外界環(huán)境的變化有明顯的相關(guān)性，如運動后發(fā)病、遇冷或遇熱則加重［10］；或平素易于感冒；還有患者在發(fā)作時會伴有明顯的胸悶憋氣。

2. 2 診療思路 益氣固表、祛風(fēng)止癢。由上可知從肺論治的病機(jī)要點是外邪侵襲和腠理不固，兩者又可互為因果，即久病致虛，或本虛而致病［11-12］，而在針對蕁麻疹與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性的研究中，不同性別蕁麻疹患者中氣虛質(zhì)均占有較大比例［13-14］?？梢娭委煏r應(yīng)以補(bǔ)益肺氣和祛風(fēng)散邪相結(jié)合，視病情權(quán)衡兩法的主次。固本時可用玉屏風(fēng)散，祛風(fēng)時當(dāng)辨其寒熱，風(fēng)寒者可選桂枝湯以調(diào)和營衛(wèi)［7］，風(fēng)熱者以宣暢氣機(jī)、透肌解表、清熱逐風(fēng)為法，可選麻黃連軺赤小豆湯［15-16］；表寒里熱者方用麻杏石甘湯以外解表寒，內(nèi)泄里熱［10］。

3　從脾論治

3. 1 理論基礎(chǔ) 《舟仙厝述·癮疹》言：“癮疹多屬于脾，以其隱隱在皮膚之間，發(fā)而多癢，或通身紅者或不紅者也”。脾在蕁麻疹的發(fā)病中有如下影響：一是脾為后天之本，脾氣充足則氣血生化有源，精微上輸于肺，濡養(yǎng)皮毛腠理使其密固；脾虛則土不生金，腠理不得充實，易于感受外邪，如《外科樞要·赤白游風(fēng)》云：“赤白游風(fēng)屬脾肺氣虛，腠理不密，風(fēng)熱相搏”。二是脾者倉廩之官，主運化，食入某些食物后，若稟賦不耐，則胃雖受之但脾難于腐熟運化，遂化生濕熱、作痰動風(fēng)。如《證治要訣·發(fā)丹》說：“癮疹，病此者，有人一生不可食雞肉及章魚動風(fēng)之物，才食則丹隨發(fā)，以此見得系脾風(fēng)”。臨床常見患者訴平素食欲較差，查看其肌膚干燥、粗糙而不滋潤，或訴常在食用某些特定食物（魚蝦、酒肉等）后發(fā)病，或每于發(fā)病時伴有腹脹腹痛腹瀉。

3. 2 診療思路 從脾論治者應(yīng)考慮患者本虛標(biāo)實的狀態(tài)，虛者為脾氣虛弱，對某些異物稟賦不耐；實者多為因虛致實，脾虛難運，化生濕熱。

3. 2. 1 健脾益氣，固表御風(fēng) 適用于脾氣虛弱者，易受外感者。以健脾為本，兼以祛風(fēng)，方藥可選玉屏風(fēng)散合四君子湯加減，同時應(yīng)注意風(fēng)邪的寒熱性質(zhì)，風(fēng)熱者可用柴胡、白鮮皮、白蒺藜、連翹、蟬蛻疏散風(fēng)熱；風(fēng)寒者可用防風(fēng)、紫蘇葉等合麻黃桂枝各半湯以疏風(fēng)散寒，調(diào)和營衛(wèi)。疏散的同時可佐以烏梅、五味子、煅牡蠣等收斂之品，以免開瀉太過反而可能耗氣傷陰［12］。

3. 2. 2 健脾除濕止癢 適用于體內(nèi)濕邪偏盛者。治療時應(yīng)辨別濕邪的寒熱屬性，相應(yīng)的佐以溫里或清熱藥。寒濕者可用參苓白術(shù)散，濕熱者可用消風(fēng)散、溫膽湯、萆薢滲濕湯等加減加減［17-20］。

3. 2. 3 重視濕邪兼夾證的存在 有學(xué)者用蠶砂飲加減治療體內(nèi)素有濕邪，復(fù)感外邪者：癥見風(fēng)團(tuán)色澤鮮紅，瘙癢無度，腹痛腹泄或伴有惡心，舌紅苔黃膩，脈數(shù)或濡數(shù)。藥用：蠶砂、蚤休、丹參、白鮮皮、地膚子、蛇床子、蟬蛻、槐花、牡丹皮、赤芍、生甘草等［21］。此外，有學(xué)者針對一些濕熱地帶風(fēng)多夾濕，風(fēng)濕相搏而發(fā)病的特點，常隨癥選用徐長卿、苦參、地膚子、白鮮皮等祛風(fēng)濕止癢之品，使?jié)裥叭?，風(fēng)邪易于疏散［12］。還有學(xué)者提出：臨床上濕熱往往與陽虛相伴，二者看似矛盾，但客觀的反映了本病的錯綜復(fù)雜，濕熱與陽虛共存考慮有以下因素：一是濕熱與陽虛存在因果關(guān)系，即陽虛不能溫化水濕，郁久化熱；二是素體陽虛，短期內(nèi)過多進(jìn)食辛辣肥甘之品；三是素體濕熱，醫(yī)生過度使用苦寒之藥傷損其陽氣；四是素體陽虛，感受外界濕熱［21］。

4　從肝論治

4. 1 理論基礎(chǔ) 《景岳全書·四十七卷賢集》：“赤白游風(fēng)……或因虛火內(nèi)動，外邪所乘；或肝火血熱、風(fēng)熱所致”。肝對蕁麻疹的發(fā)病主要有如下影響：一是肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)與情志。疏泄功能正常，則一身之氣機(jī)協(xié)調(diào)。若情志不暢，肝氣郁結(jié)，會導(dǎo)致全身氣機(jī)失調(diào)，血行不暢而致血瘀；平素急躁易怒、肝膽火旺者則會損耗肝陰，導(dǎo)致陰虛。二是肝為藏血之臟，又是罷極之本，過度勞累等因素可使肝之陰血耗傷而致血虛。以上兩方面，最終導(dǎo)致的共同結(jié)果是皮膚不得營血濡養(yǎng)，均可出現(xiàn)生風(fēng)化燥。驗于臨床，部分慢性蕁麻疹患者訴平日情緒不佳、有長期勞累生活史、病情于夜間加重等表現(xiàn)，可考慮從肝論治［22］。

4. 2 診療思路

4. 2. 1 疏肝理氣，清肝瀉火 適用于辨證屬肝氣郁結(jié)，甚至郁而化火，肝火熾盛者，患者平素情緒急躁，病情心情抑郁急躁之時更甚，喜嘆息，偶有胸脅脹痛，或發(fā)疹常在月經(jīng)前期，經(jīng)后則逐漸消失；經(jīng)期兩乳作脹，失眠多夢，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，其脈弦，本證型的要點在于使氣血通暢，并降瀉肝火，則風(fēng)團(tuán)自散，肝火偏重者可選龍膽瀉肝湯或小柴胡湯合升降散加減［23-25］，對于肝郁偏重者可采用丹梔逍遙散［26］，肝氣犯胃者當(dāng)在疏肝基礎(chǔ)上加入陳皮、炒枳殼、砂仁等和胃之藥［27］；此外，還有學(xué)者針對女性經(jīng)前蕁麻疹以二仙四物湯加減調(diào)理沖任［28］，藥用：仙茅10 g，淫羊藿10 g，當(dāng)歸15 g，川芎6 g，生地黃15 g，赤芍15 g，丹參15 g，柴胡10 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，蟬蛻8 g，甘草3 g。

4. 2. 2 補(bǔ)養(yǎng)肝血，柔肝熄風(fēng) 適用于辨證屬血虛生風(fēng)者，常見于久病之人或老年患者，風(fēng)團(tuán)色淡紅，日輕夜重，或疲勞時加重，舌淡苔薄、脈弦細(xì)?？马嵅^：“治風(fēng)者，不患無以祛之，而患無以御之，不畏風(fēng)之不去，而畏風(fēng)之復(fù)來?！币虼耍瑧?yīng)注意血虛是病情反復(fù)的根本原因，治法是補(bǔ)氣養(yǎng)血、祛風(fēng)通絡(luò)，使血旺則風(fēng)自滅?？捎卯?dāng)歸飲子或八珍湯加減［7，29］，風(fēng)盛者加僵蠶、烏梢蛇、全蝎；熱盛者加蟬蛻、薄荷。

5　從腎論治

5. 1 理論基礎(chǔ) 腎臟為先天之本，位于下焦，在五臟中位置最內(nèi)，是一身陰陽的根基，蕁麻疹雖病位在表，但若反復(fù)發(fā)作則會粍傷人體正氣，久病及腎；此外，慢性蕁麻疹患者多有長期服藥史，若本已有不足，又服用大量解表疏風(fēng)、清熱涼血解毒之藥，則更傷其陰，進(jìn)而會導(dǎo)致陰陽俱損［30］。

5. 2 診療思路 有學(xué)者認(rèn)為一些難治性、頑固性皮膚病與腎關(guān)系密切，大多為腎陰虛或腎陽虛，如能恰當(dāng)運用補(bǔ)腎之法，往往可使沉疴得愈。辨證為肺腎不足，陰虛血熱者，用麥味地黃丸加減以滋陰補(bǔ)腎斂肺［24］：加入烏梅斂肺腎；白蒺藜祛風(fēng)止癢；甘草調(diào)和諸藥。辨證為腎陽不足者，可選用金匱腎氣丸或四逆湯加減以溫腎壯陽［31-33］。

6　小結(jié)

以上論述以臟腑辨證的角度，將五臟分開而論，以探究每一臟對慢性蕁麻疹發(fā)病和轉(zhuǎn)歸的影響，在治療部分則引用了前輩的用藥經(jīng)驗，列舉了部分方藥。但需要注意的是在臨床上慢性蕁麻疹病機(jī)十分復(fù)雜，病情容易反復(fù)。因此實際的辨證治療中不可受限于思維定式，拘泥于一臟的病變，固守一方一藥，而應(yīng)四診合參，整體把握患者五臟之間的聯(lián)系、臟腑陰陽氣血的盛衰。如此才能在遣方用藥時得心應(yīng)手，提高臨床的療效。

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（2015 -04 -21收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

中圖分類號：R242

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10. 3969／j. issn. 1673 -7202. 2016. 03. 010

通信作者：段行武（1965—），博士，主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院皮膚科主任，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：xwduan＠sina. com

作者簡介：尹仲衡（1990—），北京中醫(yī)藥大學(xué)2009級中醫(yī)臨床七年制，研究生階段在讀，研究方向：中醫(yī)藥治療皮膚病的臨床與基礎(chǔ)研究，E-mail：442602489＠qq. com