西安醫(yī)學院附屬北方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安 710043) 胡 華 劉鋒昌 張桂蓮

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應用碘普羅胺腦血管造影引起急性腦損害8例臨床分析

西安醫(yī)學院附屬北方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安 710043) 胡 華 劉鋒昌 張桂蓮△

目的：提高醫(yī)師識別造影劑腦損害的能力，減少臨床誤診及漏診。方法：回顧性分析976例應用碘普羅胺行腦血管造影后發(fā)生腦損害患者的情況，分析腦損害患者的臨床特點。結(jié)果：本組976例中，8例患者發(fā)生造影劑腦損害，發(fā)生率0.82%；8例患者術前CT表現(xiàn)為顳頂枕葉梗死2例(25%)，基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死2例(25%)，顳頂、顳枕、頂葉梗死及未見異常各1例(分別為12.5%)；2例(25%)患者既往有藥物過敏史。8例患者腦損害表現(xiàn)發(fā)生于用藥后 5～1680min，平均(306.9±525.7)min，臨床主要表現(xiàn)為精神癥狀者7例(87.5%)，無菌性腦膜炎2例(25%)，皮質(zhì)盲、昏迷及抽搐發(fā)作各1例(分別為12.5%)；所有患者經(jīng)地塞米松、鹽酸異丙嗪等抗過敏，甘露醇、呋塞米利尿脫水，依達拉奉清除氧自由基保護腦細胞及補液對癥等治療后其急性腦損害表現(xiàn)完全消失，癥狀持續(xù)28～120h，平均(60.9±29.4)h。結(jié)論：造影劑碘普羅胺可引起急性腦損害，對造影術中、術后出現(xiàn)精神行為異常者，需高度警惕排查該病。

全腦血管造影術(Digtal subtraction angiography,DSA)是頭頸部血管診斷的金標準，在腦血管病診療中發(fā)揮重要作用，而其1%～3%的并發(fā)癥[1-2]及表現(xiàn)特殊、多樣的腦損害[3-4]近年來備受關注。本文將對976例應用碘普羅胺行全腦DSA的患者發(fā)生的8例急性腦損害進行分析，以資臨床借鑒。

資料和方法

1 一般資料 收集2007年1月1日至2016年5月30日在西安醫(yī)學院附屬北方醫(yī)院行全腦血管造影術者976例，應用造影劑均為碘普羅胺注射液(碘濃度370mg/ml；國藥準字J20130157)。急性卒中于發(fā)病48h內(nèi)或1周后行腦DSA，其他疾病時間不限。共出現(xiàn)造影劑急性腦損害8例，發(fā)生率0.82%，其中男性6例，女性2例，年齡52～74歲，平均年齡(64.9±6.7)歲。8例患者中有7例伴發(fā)高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等2個以上動脈硬化的危險因素，2例(25%)患者既往有藥物過敏史。

2 臨床表現(xiàn) 應用造影劑碘普羅胺注射液后出現(xiàn)一系列腦損害表現(xiàn):精神癥狀包括煩躁不安，語言錯亂，手足亂動等；腦膜炎包括高熱、頭痛、惡心、嘔吐，頸抵抗，腦脊液檢測未見感染證據(jù)；皮質(zhì)盲包括雙眼視力喪失，對光反射正常；抽搐發(fā)作包括突發(fā)意識不清伴肢體抽搐。8例患者腦損害表現(xiàn)發(fā)生于用藥后5～1680min，平均(306.9±525.7)min。臨床主要表現(xiàn)為精神癥狀者7例(87.5%)，無菌性腦膜炎2例(25%)，皮質(zhì)盲、昏迷及抽搐發(fā)作各1例(分別為12.5%)。

3 實驗室及輔助檢查 8例患者術前CT表現(xiàn)為顳頂枕葉梗死2例(25%)，基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死2例(25%)，顳頂、顳枕、頂葉梗死及未見異常各1例(分別為12.5%)。

4 診斷和治療 患者出現(xiàn)上述腦損害表現(xiàn)后立即行血糖、血電解質(zhì)、腦部CT等檢查，排除了低血糖、電解質(zhì)紊亂、腦出血及短暫性腦缺血發(fā)作等，可以診斷造影劑腦損害。一旦考慮造影劑腦損害，立即給予地塞米松、鹽酸異丙嗪等抗過敏，甘露醇、呋塞米利尿脫水，依達拉奉清除氧自由基保護腦及補液對癥等治療。本組患者確診時間5min至24h。

5 結(jié) 果 所有患者經(jīng)地塞米松、鹽酸異丙嗪、甘露醇、呋塞米、依達拉奉等抗過敏、脫水、清除自由基及補液等治療后其急性腦損害的癥狀、體征于發(fā)病后28～120h完全消失，平均(60.9±29.4)h。全部患者出院前復查腦CT或MRI排除新發(fā)腦梗死。

討 論

造影劑引起的腦損害目前尚無確切定義，多指造影劑引起的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能短暫、可逆性異常，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):包括局灶性神經(jīng)功能缺損(偏癱、偏盲、皮質(zhì)盲、失語和帕金森病)及全身的癥狀(意識模糊、癇性發(fā)作和昏迷)，多為短暫性，一般頭顱CT無明顯異常；部分癥狀較重者CT 掃描可發(fā)現(xiàn)異常[5-6]。目前發(fā)生造影劑腦損害的原因尚不十分清楚，主要有以下幾種學說[1,3,7]：①腦血管痙攣學說：患者本身存在腦血管病變，行造影時高壓注射器高壓快速地推注造影劑，使血流動力學發(fā)生改變，引起并加重腦血管痙攣，使神經(jīng)系統(tǒng)短暫性缺血所致。②血腦屏障破壞學說：由于病變或發(fā)育所致枕葉等部位的血腦屏障較薄弱，高濃度造影劑容易破壞血腦屏障，進而滲透入該區(qū)域，導致神經(jīng)細胞毒性損害，造成視力缺損。③血栓栓塞學說：腦血管造影中形成各種栓子(氣栓、斑塊脫落、血栓)，通過造影過程進入頭頸部動脈系統(tǒng)，最終栓塞顱內(nèi)動脈。④自身免疫反應學說：患者對造影劑過敏，進入體內(nèi)后造成自身免疫反應，各種免疫反應產(chǎn)物造成腦組織的損傷，最終導致神經(jīng)功能缺損。以上各種學說都有一定的支持證據(jù)，但都不能完全解釋造影劑腦損害的發(fā)生，綜合起來看它的發(fā)生可能為多種因素共同作用所致。

文獻報道碘普羅胺不良事件的發(fā)生率1.72%，其中主要以皮膚的過敏反應為主，占56.3%，而神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應率統(tǒng)計為0.32%[8]。造影劑腦損害常發(fā)生于注射造影劑后2～12h，一般在24～72h消失[1，4]。本研究發(fā)現(xiàn)，976例腦DSA患者，8例造影劑腦損害發(fā)生于用藥5min至28h后，發(fā)病率0.82%，癥狀持續(xù)時間為28～120h，其起始時間、發(fā)生率、持續(xù)時間明顯與上述文獻不同。分析原因可能與以下因素有關：①本組8例患者中7例為腦梗死，梗死灶主要分布于顳、頂、枕葉，而造影劑腦損害表現(xiàn)的部位與此相關，如:顳葉損害易引起精神癥狀，枕葉損害易引起皮質(zhì)盲，各腦葉病灶易致癇性發(fā)作，皮層損害易致造影劑外滲入腦膜引起無菌性腦膜炎。②本組患者伴發(fā)疾病多，8例患者中有7例伴發(fā)高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等2個以上動脈硬化的危險因素，雖然腎臟功能檢查正常，其排泄造影劑的能力可能已受影響。③本中心完成1例主動脈弓及全腦血管造影僅需15min，造影劑的快速動脈注射，使血流動力學發(fā)生改變，引起并加重腦血管痙攣，使神經(jīng)系統(tǒng)短暫性缺血。④本組患者所用造影劑為碘普羅胺注射液370。有報道認為，該藥物存在較高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用，更適合外周血管造影。⑤本研究中2例患者系過敏體質(zhì)，也可能增加造影劑腦損害的發(fā)生率。因此，選擇更合適的造影劑(如選擇碘普羅胺注射液300)、適當?shù)目刂圃煊皠┳⑸渌俣?、術前評估患者有無過敏史、腎功能如何以及原發(fā)腦損害的特點，可能會減少造影劑腦損害的發(fā)生，尚需進一步研究證實。

由于造影劑腦損害屬少見病，目前尚無規(guī)范化治療方案。國內(nèi)外報道以抗過敏、促進造影劑代謝、脫水、解除血管痙攣、神經(jīng)保護及對癥治療為主。本組患者均給予地塞米松、鹽酸異丙嗪等抗過敏，甘露醇、呋塞米利尿脫水，依達拉奉清除氧自由基保護腦細胞及補液對癥等治療后好轉(zhuǎn)。提示只要能及時識別并合理處理，造影劑腦損害一般不會造成嚴重后果。

綜上所述，碘普羅胺可引起以精神行為異常為主要表現(xiàn)的腦損害，合并顳頂枕葉腦部病變、過敏體質(zhì)患者可能更易發(fā)生；造影術中或術后一旦出現(xiàn)精神行為異常，需警惕排查該病。

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(收稿：2016-07-11)

@碘普羅胺 腦血管造影術/副作用 腦損害/診斷

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A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.016

△通訊作者：西安交通大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科