徐 鵬黃正橋

（1吉林大學白求恩第一醫(yī)院，長春，130021；2成都中醫(yī)藥大學，成都，610075）

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大承氣湯聯(lián)合血必凈治療早期重癥胰腺炎的臨床療效觀察及其對TNF-α、IL-6、IL-8的影響

徐 鵬1黃正橋2

（1吉林大學白求恩第一醫(yī)院，長春，130021；2成都中醫(yī)藥大學，成都，610075）

摘要目的：探討大承氣湯聯(lián)合血必凈治療早期重癥胰腺炎的臨床療效，及其對TNF-α、IL-6、IL-8的影響。方法：選擇吉林大學白求恩第一醫(yī)院急診科2012年2月至2014年2月診治的60例確診為重癥胰腺炎的患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表隨機分為2組，每組30例。對照組給予西醫(yī)常規(guī)的治療方案。治療組在對照組的基礎上加用鼻飼大承氣湯及血必凈靜脈滴注治療，治療組入院后即給予大承氣湯鼻飼治療，連續(xù)治療7 d；血必凈50 mL，2次／d，靜脈滴注治療，連用10 d。觀察2組的臨床療效。同時采用ELISA法檢測2組患者血清中治療前及治療后TNF-α、IL-6、IL-8含量的變化。結果：經(jīng)治療后，治療組的臨床療效優(yōu)于對照組，腹痛消失、腹脹消失、上腹壓痛消失、恢復進食等時間均較對照組縮短，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0. 05）；治療組白細胞恢復正常、血尿淀粉酶恢復時間均較對照組縮短，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0. 05）。2組患者血清中治療后TNF-α、IL-6、IL-8的含量均有所下降，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0. 05）；而治療組的下降程度較對照組更為明顯，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0. 05）。結論：早期使用中藥制劑大承氣湯及血必凈能有效的改善重癥胰腺炎患者的臨床癥狀，并能降低患者血清中TNF-α、IL-6、IL-8等細胞因子的含量，值得臨床推廣應用。

關鍵詞大承氣湯；血必凈；重癥胰腺炎；TNF-α；IL-6；IL-8

Cllnlcal Observatlon on Dachengql Decoctlon Comblned wlth Xuebljlng ln the Treatment of Early Severe Acute Pancreatltls and lts Influence on TNF-α，IL-6，IL-8

Xu Peng1，Huang Zhengqiao2
（1 Bethune First Hospital of Jilin University，Jilin 130021，China；2 Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610075，China）

Abstract Objectlve：To investigate the clinical efficacy Dachengqi decoction combined with Xuebijing in treating early severe pancreatitis and its influence on TNF-α，IL-6，IL-8. Methods：Sixty cases of patients in our hospital enrolled during February 2012 to 2014 who was diagnosed of severe pancreatitis were randomly divided into two groups，with 30 cases in each. The control group received conventional western medicine treatment and the observation group use plus nasogastric Dachengqi decoction continuously 7 days，and Xuebijing intravenous treatment，50ml bid infusion，10 days. The clinical efficacy，TNF-α，IL-6，IL-8 content changes of the two groups were observed. Results：After treatment，abdominal pain，bloating disappeared time，abdominal tenderness disappeared time，resumed eating in the observation group were shorter than those of the control group，and the differences were statistically significant（P＜0. 05）. The duration of white blood cells returned to normal，urine amylase recovery duration in the observation group was shorter than that of the control group（P＜0. 05）. Serum TNF-α，IL-6，IL-8 levels in both groups have declined，the differences were statistically significant（P＜0. 05）. Besides，the degree of decline in the observation group was more significant than the control group（P＜0. 05）. Concluslon：Dachengqi decoction and Xuebijing can effectively improve the clinical symptoms of patients with severe pancreatitis，can reduce serum TNF-α，IL-6，IL-8 and other cytokines content. It is worthy of clinical application.

Key Words Dachengqi decoction；Xuebijing；Severe pancreatitis；TNF-α；IL-6；IL-8

隨著經(jīng)濟的增長，飲食結構的改變，導致急性胰腺炎的發(fā)病率逐年的增加［1］。重癥胰腺炎（Severe Pancreatitis，SAP）為臨床常見的急癥之一。雖然外科的治療使其病死率逐漸下降，但因其病情兇險、進展迅速且病死率高、治療困難，其病死率高達10% ～30%［2］。故如何阻止病情的發(fā)展，早期的遏制疾病的發(fā)展已經(jīng)成為了目前臨床研究的熱點，而目前早期治療更傾向于保守治療［3-5］。急性胰腺炎（AP）屬中醫(yī)學的“胰癉”“胰痛”“胃脘痛”“脾心痛”等范疇，中醫(yī)學多認為其多因氣滯、濕熱、血瘀、熱毒損傷脾胃，導致腑氣不通、濕熱蘊阻中焦，甚至熱毒熾盛、內(nèi)陷心包等導致猝死。大承氣湯能峻下熱結，主治陽明腑實證，據(jù)藥理學研究顯示［6］，其能改善胃腸道黏膜屏障、減少內(nèi)毒素吸收、抑制炎性反應反應等作用。而血必凈為中藥制劑，以王清任血府逐瘀湯組方為基礎研制的靜脈制劑。據(jù)藥理學研究提示［7］，能調(diào)控炎性反應，抗氧化作用，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫功能等作用。故本研究采用大承氣湯聯(lián)合血必凈治療早期重癥胰腺炎，觀察其臨床療效，同時采用ELISA法檢測2組患者血清中治療前及治療后TNF-α、IL-6、IL-8含量的變化?，F(xiàn)將結果報道如下。

1　資料與方法

1. 1 一般資料 選擇吉林大學白求恩第一醫(yī)院急診科2012年2月至2014年2月診治的60例確診為重癥胰腺炎的患者為研究對象，年齡在31～68歲之間，男38例，女22例，所有患者均于發(fā)病后24 h內(nèi)入院，所有患者均符合中華醫(yī)學會分會胰腺外科學組2007年制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》推薦的標準。采用隨機數(shù)字表隨機分為2組，每組30例。2組患者在年齡、性別上差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0. 05），具有可比性。見表1。

表1　2組的基本資料評比（±s）

表1　2組的基本資料評比（±s）

組別　　例數(shù)　　性別　　年齡（歲）對照組30　18／12　35±7治療組30　20／10　36±6

1. 2 病歷選擇

1. 2. 1 診斷標準［8］符合中華醫(yī)學會分會胰腺外科學組2007年制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》推薦的標準。

1. 2. 2 納入標準 1）年齡20～70歲，性別不限；2）發(fā)病時間＜24 h，且符合以上診斷標準；3）血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍；4）Ranson評分≥3分或CT為D、E級；可有局部并發(fā)癥，如胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫等；器官功能障礙或休克等全身并發(fā)癥；5）所有患者或其家屬均知情同意，并簽署書面的知情同意書。

1. 2. 3 排除標準 1）入院前已予中藥治療者；2）合并有原發(fā)性肝腎、心腦血管疾病等嚴重危及生命的患者，合并有糖尿病患者；3）過敏體質(zhì)患者，對多種藥物有過敏史者。

1. 2. 4 病例剔除和脫落標準 1）病例入選后發(fā)現(xiàn)不符合病例入選標準，或未按試驗方案規(guī)定治療的病例，予以剔除；2）入選病例自行退出或完成整個療程而無法判定療效的病例，作為脫落處理。

1. 3 治療方法 所有研究對象治療前均行常規(guī)檢查，2組均給予常規(guī)的西醫(yī)治療方案。禁食水，放置胃管、胃腸減壓，抑制胰腺分泌，補液，糾正水、電解質(zhì)、酸堿等平衡紊亂，營養(yǎng)支持，抗感染，對癥處理。病情兇險者給予呼吸機，或透析等替代療法。治療組在對照組的基礎上加用鼻飼大承氣湯及血必凈靜脈滴注治療，治療組入院后即給予大承氣湯鼻飼治療，采用湯劑治療，煎煮方法為生大黃20 g（后下），枳實、厚樸、芒硝各15 g，煎煮至150 mL，用50 mL注射針筒鼻飼，早晚2次，連續(xù)治療7 d。血必凈50 mL加入250 mL 0. 9%Nacl中，靜脈滴注，2次／d，連用10 d。

1. 4 評定標準

1. 4. 1 臨床療效判定 密切觀察并記錄2組患者腹痛消失時間、腹脹消失時間、上腹壓痛消失時間，并計算患者恢復進食時間。每日監(jiān)測患者血常規(guī)、電解質(zhì)、CRP、血尿淀粉酶，并且記錄2組的實驗室指標恢復的時間。

1. 4. 2 TNF-α、IL-6、IL-8的測定 所有患者于入院時及治療7 d后抽取靜脈血5 mL，并用離心機3 000 r／min進行離心10 min，取上清液。采用ELISA法檢測2組患者血清中治療前及治療后TNF-α、IL-6、IL-8含量的水平變化。ELISA檢測試劑盒購自takara有限公司，具體操作步驟嚴格按照試劑說明進行操作。

表2　2組的臨床療效比較（±s）

表2　2組的臨床療效比較（±s）

注：與對照組比較*P＜0. 05。

組別例數(shù)　腹痛消失時間腹脹消失時間上腹壓痛消失時間恢復進食時間對照組30　 5. 79±1. 08　 5. 02±0. 72　 7. 08±1. 01　 9. 27±1. 51治療組30 3. 48±0. 76*3. 16±0. 69*5. 13±1. 27*7. 20±1. 21*t 3. 036　2. 756　2. 835　2. 732 P 0. 009　0. 017　0. 013　0. 020

表3　2組的臨床療效比較（±s）

表3　2組的臨床療效比較（±s）

注：與對照組比較*P＜0. 05。

組別　WBC恢復時間　血AMS恢復時間　尿AMS 恢復時間對照組6. 53±0. 82　3. 72±1. 07　6. 08±0. 62治療組　4. 62±1. 21*　2. 23±1. 23*　4. 62±1. 51*t 2. 634　2. 723　3. 214 P 0. 018　0. 016　0. 005

1. 5 統(tǒng)計學方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 18. 0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)標準差（±s）形式表示，采用t檢驗，符合正態(tài)分布采用方差分析，不符合正態(tài)分布則采用兩個獨立樣本秩和檢驗。對計數(shù)資料展開χ2檢驗，P＜0. 05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2. 1 2組的臨床療效比較 經(jīng)治療后，治療組的臨床療效優(yōu)于對照組，腹痛消失、腹脹消失、上腹壓痛消失、恢復進食等時間均較對照組縮短，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0. 05）；治療組白細胞（WBC）恢復正常、血尿淀粉酶恢復時間均較對照組縮短，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0. 05）。詳見表2及表3。

2. 2 2組的TNF-α、IL-6、IL-8含量比較 2組患者治療前TNF-α、IL-6、IL-8的含量上無差別，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0. 05）；經(jīng)治療后，2組患者血清中治療后TNF-α、IL-6、IL-8的含量均有所下降，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0. 05）；而治療組的下降程度較對照組更為明顯，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0. 05）。詳見表4。

表4　2組的TNF-α、IL-6、IL-8含量比較（g／ml±s）

表4　2組的TNF-α、IL-6、IL-8含量比較（g／ml±s）

注：與治療前比較*P＜0. 05，與對照組比較△P＜0. 05。

組別　TNF-αIL-6IL-8治療前　　治療后對照組　165. 5±12. 4　 126. 3±16. 8*　75. 3±12. 6　 29. 7±18. 3*　149. 6±15. 5　77. 6±15. 9治療前　　治療后　治療前　　治療后*治療組　167. 6±11. 9　 79. 1±15. 3*△　76. 7±10. 9　 18. 7±16. 9*△　150. 1±14. 6　60. 8±13. 5*△

3　討論

胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水腫、充血，或出血、壞死［9］。臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。SAP屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個急性胰腺炎的10%～15%［10］。而據(jù)臨床多項研究表示［11-13］，重癥胰腺炎的患者因感染革蘭陰性菌而釋放出大量的內(nèi)毒素，從而引起膿毒血癥，甚則引起全身炎性反應綜合征（SIRS），促進了大量炎性反應遞質(zhì)的釋放到血循環(huán)中，如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、CRP等的釋放，從而引發(fā)爆發(fā)樣級聯(lián)反應，導致多器官功能障礙，與病情的嚴重及病情的預后密切相關。TNF-α為SAP最早升高的炎性反應遞質(zhì)，為炎性反應的啟動因子，促發(fā)各種炎性反應，據(jù)研究表明［14］，其與SAP的嚴重程度呈正相關關系。IL-6調(diào)節(jié)多種炎性反應因子的轉(zhuǎn)錄，同時能促使CRP的合成，并能誘導ICAM-1 與VCAM表達，以此進一步促進炎性反應的發(fā)生。IL-8主要由單核細胞產(chǎn)生，促進中性粒細胞趨化和激活，從而導致炎性反應的發(fā)生，且有研究表明IL-8的含量與乙醇消耗量呈正相關。因此，通過抑制增多的炎性反應因子，控制內(nèi)毒素的釋放，是SAP感染及病情的控制的關鍵所在。中醫(yī)學作為醫(yī)學重要的組成部分，在治療SAP上能發(fā)揮其優(yōu)勢，據(jù)臨床研究顯示，大承氣湯及血必凈能明顯的改善重癥胰腺炎的癥狀，臨床中往往單一用藥。故本研究采用大承氣湯聯(lián)合血必凈治療早期SAP的患者，并觀察其對TNF-α、IL-6、IL-8的影響。

SAP屬于中醫(yī)學“胰癉”“胰痛”“腹痛”等的范疇，多由于腑氣不通、濕熱蘊阻、氣血瘀滯中焦而致病，以通里攻下、清熱利濕解毒、活血化瘀為主要治法。大承氣湯為仲景的經(jīng)典方，出自《傷寒論》，是由大黃、枳實、厚樸、芒硝四味藥物所組成，具有瀉下通腑、蕩滌腸胃等功效，能促進腸道蠕動及胃腸功能的恢復，減輕腹痛、腹脹，降低腸內(nèi)壓，增加胃腸激素及消化液的分泌，促進胰液引流，達到清除腸細菌及內(nèi)毒素和腐敗物質(zhì)的作用，并能抗菌、抗炎、抗氧化等作用，抑制炎性反應因子，減少內(nèi)毒素的釋放，改善膿血癥癥狀。其中大黃能瀉熱通便，蕩滌腸胃，為君藥，現(xiàn)代藥理學顯示［15］，能夠抑制胰蛋白酶的活性，并能抑制革蘭陰性菌及厭氧菌；芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅潤燥，為臣藥，二藥相須為用，峻下熱結之力甚強；積滯內(nèi)阻，則腑氣不通，故以厚樸、枳實行氣散結，消痞除滿，并助硝、黃推蕩積滯以加速熱結之排泄，共為佐使。血必凈為純中藥制劑，是以王清任血府逐瘀湯組方為基礎研制的靜脈制劑。是由紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸等中藥材提取而成的，其主要成分為紅花黃色素A、川芎嗪、丹參素、阿魏酸、芍藥苷、原兒茶醛等。具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡、潰散毒邪的作用。據(jù)臨床及基礎研究均顯示，其對內(nèi)毒素有明顯的抑制作用，能抑制由內(nèi)毒素誘導的TNF-α、IL-6、IL-8等炎性反應因子的釋放。本研究結果顯示，大承氣湯聯(lián)合血必凈能縮短腹痛、腹脹、上腹壓痛、恢復進食、白細胞恢復正常、血尿淀粉酶等時間的時間，并能降低血清中TNF-α、IL-6、IL-8的含量，從而抑制內(nèi)毒素在體內(nèi)的釋放。

綜上所述，早期使用中藥制劑大承氣湯及血必凈能有效的改善重癥胰腺炎患者的臨床癥狀，并能降低患者血清中TNF-α、IL-6、IL-8等細胞因子的含量，值得臨床推廣應用。

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（2015－10－26收稿 責任編輯：王明）

中圖分類號：R285. 6

文獻標識碼：A dol：10. 3969／j. issn. 1673－7202. 2016. 02. 012

作者簡介：徐鵬（1985. 09—），男，在讀碩士研究生，研究方向：臨床重癥醫(yī)學，E-mail：2044237713＠qq. com

基金項目：國家自然科學基金項目（編號：81303014）