張 寧 劉 寧 鄭豐杰

(1 北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京，100007)

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劉景源教授辨治尿路結石經(jīng)驗述要

張 寧1劉 寧2鄭豐杰1

(1 北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京，100007)

尿路結石一病為泌尿外科常見病與多發(fā)病。劉景源教授辨治尿路結石多以下焦?jié)駸崃⒄?，循“化”“導”“推”“排”四法，重調暢氣血，制四金排石湯隨癥加減，藥專效捷，頗具特色。文章從以上幾個方面對劉景源教授臨證經(jīng)驗做詳細介紹，并附醫(yī)案舉隅。

尿路結石；四金排石湯；臨證經(jīng)驗

尿路結石是泌尿系統(tǒng)各個部位結石病的總稱，根據(jù)結石所在部位的不同，可將其分為腎結石、輸尿管結石、膀胱結石和尿道結石[1]，復發(fā)率較高，嚴重影響人們的身體健康和生活質量。尿路結石的發(fā)生除了與代謝紊亂、社會生活環(huán)境、泌尿系疾病和遺傳因素有關外，還與不良的飲食習慣有密切關系[2-3]。本病以腰腹絞痛、血尿等泌尿系統(tǒng)梗阻癥狀及尿頻、尿急、尿痛等泌尿系感染癥狀等為主要臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學“砂淋”“石淋”等病證范疇[4-5]。劉景源教授是全國第五批名老中醫(yī)專家繼承工作指導老師，從事中醫(yī)教學、臨床、科研工作40余載，對尿路結石一病的辨證治療積累了廣泛的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師學習，其間多獲劉師點撥，收效頗豐，茲將劉老診治尿路結石的臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 辨病機，主腎虛膀胱濕熱，兼顧氣滯血瘀

新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)外科學》宗隋代巢元方《諸病源候論》中“腎主水，水結則化為石，故腎客砂石。腎虛為熱所乘，熱則成淋”之說，從腎虛和膀胱濕熱立論，并成為臨床上診治尿路結石的最主要的病機制論之一[1]。腎者，水之下源，《素問·調經(jīng)論》曰：“腎者水臟，主津液”，《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。腎與膀胱互為表里，二者共同統(tǒng)攝全身津液。若腎虛則膀胱氣化不利，日久釀成濕熱。濕熱久稽下焦，煎熬津液，日積月累結為砂石。從臨床實踐出發(fā)，尿路結石的發(fā)生確實多因濕熱蘊結于下焦，結石的產(chǎn)生正猶如湯瓶在火中加熱，久而久之則瓶中結成水垢。

《奇效良方》云：“氣塞不通，血塞不流”，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血行亦滯。結石氣塞當屬有形實邪，若停留于體內，阻滯氣機，血行滯澀，不通則痛，故結石患者常于結石活動時出現(xiàn)腰與少腹部位脹痛、絞痛。若結石嵌頓，尿路梗阻則可出現(xiàn)小腹脹滿、小便不暢，甚至小便點滴不出進而導致腎積水。氣機阻滯，則津血運行失常，瘀血水濕內生，又可加快結石形成，使病情纏綿難愈，最終形成濕熱、氣滯、血瘀三者共同為患的局面，因而尿路結石患者臨床上多有不同程度的氣血不暢表現(xiàn)。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》篇中道：“五臟元真通暢，人即安和”，若體內氣機調達，血行通暢之人，即便有結石形成亦能順尿路而出。如清·尤在涇《金匱翼·諸淋》中所言[6]：“清熱利小便，只能治熱淋、血淋而已，其膏砂石淋，必須開郁行氣，破血滋陰方可”，指出在治療砂石淋時當注重條暢氣血。劉師認為，此論頗有見地。因而臨證中多從濕熱、氣滯、血瘀三者著手治療尿路結石。

2 論治法，緩急有別，化導推排諸法兼施

從解剖學上講，輸尿管存在3個生理性狹窄。輸尿管3個狹窄分別位于腎盂和輸尿管移行處、越過骨盆入口處和膀胱壁內[7]。這些生理狹窄部位管徑較小，當有結石存在時，易發(fā)生結石滯留。與女性尿道相比，男性尿道結構存在3個狹窄，分別位于尿道內口、尿道膜部和尿道內口。基于這種結構特點，尿路結石發(fā)病率男性遠高于女性[8]。

就其治療而言，辨治尿路結石，需宗“急則治其標”之法，發(fā)時以排石為要。但臨床發(fā)現(xiàn)，很多患者經(jīng)大量苦寒利尿通淋等通淋排石之劑治療后，表現(xiàn)有乏力，腰痛，小腿拘攣疼痛，食欲不振，腹瀉等，表明單用清利濕熱，往往收效不佳。劉師認為，對結石小、病程短、體質好的患者，宜采用一鼓作氣的“總攻”療法。對于年紀較大、體質較差，或結石日久，過服攻利之劑者，多有氣虛或陰虛之象，但同時又存在砂石所致的腰酸疼痛、血尿、尿道刺激征等。若純用攻利之法，不但結石難于攻下，反而更虛正氣，純用補益之品又有助濕生熱之弊，故其治當以攻補兼施，緩緩圖之?；谝陨险J識，劉師治療尿路結石時，常以“化”“導”“推”“排”四法齊頭并進。

“化”法即化石，常用大葉金錢草、海金沙、雞內金、石見穿等消石化堅之品以達化石之療果，大石化小，使之能通過尿路生理狹窄而順利排出體外?！皩А狈匆騽堇麑?，遵《素問·陰陽應象大論》“其下者，引而竭之”之旨，常用川牛膝、滑石、冬葵子、桃仁等滑潤導下之品以導石下行?！巴啤狈囱a氣益陰、行氣活血之法，常用補氣益陰、行氣活血的藥物氣血同治，升降并調以推動結石下行。因尿路結石非一時之患，本當慮其正氣不足，若久用苦寒通利之品更是戕伐正氣。于通利之方酌加補益之品實為若欲通之，必先充之之義，是仿增水行舟之法。劉師認為此為寓通于補之法，補法亦可以達到通淋排石的目的。臨證須根據(jù)患者本虛與標實之程度，在藥物配伍中有所側重。“排”法即通淋排石之法，常用石韋、瞿麥、萹蓄、海金沙、金錢草、滑石粉、生甘草等清熱利尿通淋之品以達排出結石的目的。

3 創(chuàng)驗方，四金排石隨證加減

劉景源教授長期臨證中據(jù)“化”“導”“推”“排”四法，自擬四金排石湯作為治療尿路結石的基本方，以大葉金錢草、海金沙、郁金、雞內金、石見穿、三棱、莪術、白芍、當歸、川芎、黃芪、柴胡、茵陳、川牛膝、滑石粉、生甘草等藥物組成。方中大葉金錢草，即廣金錢草，劉師認為其氣厚力雄，其清熱利濕與排石之功效較之其他種類金錢草尤強。海金沙甘、淡寒，淡能利竅，甘能生津，寒以清熱，《玉楸藥解》謂其可：“清瀉膀胱濕熱，治膏血砂石諸淋”，兼能止“莖痛”[9]；雞內金生用善化結石、除積滯，近代張錫純謂其：“為消化瘀積之要藥”“無論臟腑何處有積，雞內金皆能消之”[10]；石見穿苦、辛、平，健脾胃，消積滯，助雞內金攻堅化石。以上四藥專為化石而設，為“化”法主藥。郁金性涼，行氣解郁而其性不燥，結石梗阻不下者用之尤為適宜，更與柴胡、川牛膝、三棱、莪術相配，解郁行氣、破血逐瘀，可促使堅牢之物排出。黃芪、白芍補益氣陰，于大隊通淋排石、條暢氣血藥中用之，不僅無壅遏之虞更具扶正祛邪之能，實為“寓通于補”之法。此外，白芍與甘草相合則為芍藥甘草湯，解痙緩急之效良。川牛膝利尿通淋，還能引藥下行直達病所，引熱下行自小便排出，與黃芪、柴胡相配，一升一降，調達氣血；滑石淡滲利竅，《名醫(yī)別錄》言其能“通九竅六腑津液，去留結”，與生甘草相配則成天水散之義；茵陳蒿利水道而瀉濕淫，消瘀熱而清肝膽，若患者結石多發(fā)，尿路結石與發(fā)膽結石并見者，雖二種結石成分不一，因其形成機制基本一致，亦可用本方加減治療。

劉師應用四金排石湯治療尿路結石，不僅重點從膀胱立論，同時亦常兼顧肺、腎兩臟，慮及氣虛血熱等，并隨癥加減。如結石梗阻，小便潴留，服通利藥不效者常加入生麻黃、杏仁、紫菀等藥物，提壺揭蓋，開肺氣利小便以促排石；若腰痛不解者，可在行氣活血的同時加入生杜仲、川續(xù)斷、桑寄生等強腰通絡之品；若結石損傷血絡，尿中帶血或者鏡下潛血者，可加入白茅根、生地炭等涼血止血；氣化不行，口干澀者常合方五苓散以助氣化，利小水以排結石；對于下焦?jié)駸?、熱毒熾盛者，常合方五味消毒飲以清熱利濕解毒，等等?/p>

此外，劉師告訴我們，臨床應用四金排石湯治療尿路結石，若想取得理想療效，尚須注意服藥方法，如若按照常規(guī)方藥每日3次服用，多難獲滿意療效。若煎藥代茶，不拘時飲用，配合適當?shù)捏w育活動，多獲捷效。究其緣由，時時代茶頻飲者，意在使體內時時有藥液存留，浸泡、溶化結石，使之松散，變大為小，易于排出。此種服藥方法有助于保持尿液呈稀釋狀態(tài)，有利于減少結晶形成和排出小結石。四金排石湯攻補兼施，使祛邪而不傷正，扶正更促祛邪，久服亦無大礙，尤其以大劑頻飲，頗具特色。但臨床需注意，若結石直徑超過0.6 cm或尿路畸形、狹窄者，要考慮結石梗阻尿路，造成積水，應考慮手術治療，以免造成腎功能損傷。

4 醫(yī)案舉隅

男，53歲，工人。因腎結石腰及少腹痛于2013年9月23日來診?；颊咦允龇磸脱吧俑固弁矗蛑袛喽?。超聲提示：右腎盂處見0.2 cm×0.5 cm結石兩枚。尿常規(guī)紅細胞(++)，白細胞(+)，蛋白(一)。癥見：腰痛，少腹痛，小便黃，排尿時疼痛，舌紅苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：腎結石。中醫(yī)診斷：石淋。證候：膀胱濕熱。治法:清利濕熱，通淋排石。方用四金排石湯加減。處方：大葉金錢草60 g，海金沙20 g(包煎)，郁金20 g，雞內金15 g，石見穿20 g，三棱10 g，莪術10 g，柴胡15 g，當歸15 g，滑石粉20 g(包煎)，生黃芪30 g，白芍60 g，生甘草10 g，炙甘草10 g，澤蘭15 g，澤瀉15 g，川牛膝15 g，枳殼15 g，生地黃30 g。15劑，1劑/d，水煎3次，兌勻，時時代茶頻服。

連服15劑，其間尿中排出結石1枚?；颊咦栽V腰痛較前加重，尿中帶血，復查尿常規(guī)：紅細胞滿視野。原方加白茅根30 g、側柏葉15 g、三七粉(沖服)3 g，再服7劑。藥后腰痛及小便帶血較前好轉，但未見結石排出。上方去側柏葉、三七粉，再服20劑。服藥期間尿中見結石排出，復查雙腎超聲：未見結石影。后以補中益氣湯善其后，并囑多飲水，勤運動以防結石復發(fā)。

心得體會：本例患者長期嗜食肥甘厚味，兼以體勞過度而致脾氣不足，濕熱內蘊，煎熬尿液，日久而結聚成結石。劉師以排石通淋，補氣行氣，養(yǎng)血滋陰為法，治以四金排石湯加減。一診諸證悉因結石所作，其治療亦著眼于結石。在重用通淋排石藥物的同時，佐以行氣活血之品，令全方集清利濕熱，通淋排石，行氣活血于一體，以求速排結石。至二診排出結石一枚，但結石傷及血絡故腰痛較前加重，尿中帶血，當需止血，故加白茅根30 g、側柏葉15 g、三七粉3 g，涼血止血而不留瘀，防其有礙于結石排出。二診用藥中的，三診腰痛及小便帶血較前好轉，故守方加減。結石全部排出后又針對素體脾氣不足而用補中益氣湯以善其后。

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(2016-01-11收稿 責任編輯：洪志強)

Professor Liu Jingyuan′s Experience in Syndrome Differentiation and Treatment of Urolithiasis

Zhang Ning1，Liu Ning1，Zheng Fengjie1

(1SchoolofBasicMedicineofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China;2DongzhimenHospitalofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100007,China)

Urolithiasis is a common and frequently occurring disease in urology.Professor Liu Jingyuan′s syndrome differentiation and treatment of urolithiasis is mostly based on the theory of dampness-heat in lower energizer,following the four methods of “transforming”,“removing”,“pushing” and “discharging” to harmonize the qi and blood again.The Sijin Paishi Decoction (Four Golds to Expel Stone Decoction) was used and the dosage was modified according to symptoms.The medicine was effective and the treatment was very distinctive.This paper introduced professor Liu Jingyuan′ s clinical experience in detail and some relevant medical cases were taken as examples.

Urolithiasis; Sijin Paishi Decoction (Four Golds to Expel Stone Decoction); Clinical experience

北京市高等學校青年英才計劃——基于“生物傳熱理論的中藥四氣量化分級方法研究(編號：YETP0789)

R256.5

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10.3969/j.issn.1673-7202.2016.10.035