張博達 謝 芳

川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院中醫(yī)科(南充 637000)

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從中醫(yī)理論探討發(fā)熱與汗出的關系

張博達 謝 芳△

川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院中醫(yī)科(南充 637000)

發(fā)熱與汗出是臨床上最常見到的癥狀，也是中醫(yī)問診的最主要內(nèi)容之一。在臨床實踐中癥常常同時出現(xiàn)，無論外感傷寒、溫病或內(nèi)傷雜病，辨別汗出與發(fā)熱的關系對了解人體體質(zhì)陰陽盛衰情況，病邪性質(zhì)部位等都有重要的參考價值。歷代醫(yī)家及現(xiàn)代觀點對兩者的研究著說汗牛充棟，但涉及二者關系的論述相對較少。本文通過對中醫(yī)臨床常見發(fā)熱汗出癥狀的病因病機剖析，深刻探討了兩者在發(fā)生、發(fā)展中的機制與規(guī)律，對讀者在臨床實踐中把握發(fā)熱汗出之間的關系有所啟迪。

發(fā)熱，最常見病因可分為外感及內(nèi)傷兩類。外感邪氣又可分為寒熱兩大類：熱屬陽邪，包括風熱、暑熱、濕熱之類病邪；寒為陰邪，以外感風寒邪氣為代表。外感邪氣發(fā)病的主要病機為邪遏肌表，陽氣不得以外達，正邪交爭，繼而發(fā)熱。內(nèi)傷發(fā)熱病因相對復雜,總體可概括為痰濕、氣郁、瘀血及氣、血、陰、陽的虛損而引起發(fā)熱；整體病機可概括為內(nèi)傷實證氣機郁滯化火發(fā)熱;內(nèi)傷虛證：中氣虛弱,運行無力；升降之機受阻；氣機郁滯生熱[1]。

汗，屬于人體津液范疇，是正常人體水液代謝的一部分，其最早的中醫(yī)生理基礎論述來源于《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！笨梢姾挂寒a(chǎn)生與五臟均有關，但其核心環(huán)節(jié)仍在于肺臟，肺通過宣發(fā)肅降作用，將人體正常體液和調(diào)于五臟，散陳于六臟；并通過朝百脈的作用，傳精于皮毛，故《素問·經(jīng)脈別論》言肺“輸精于皮毛”。汗液的生成除與五臟有關外，還與人體的陰陽盛衰有關，《素問·陰陽別論》又曰：“陽加于陰謂之汗”。因此，陰津的充足和輸布是汗液生成的來源和基礎，陽氣的運行和控攝是汗液排泄的動力和調(diào)節(jié)樞紐[2]。而病理狀態(tài)下發(fā)熱與汗出關系可歸納為以下幾個方面。

1 外感發(fā)熱汗出

1.1 發(fā)熱惡寒并汗出 在外感病中，如為發(fā)熱惡寒汗出，則是邪襲肺衛(wèi)為核心，由于衛(wèi)氣被郁，無以溫煦，則惡寒發(fā)熱，是言有一分惡寒便有一分表證；開合失司，腠里疏松，衛(wèi)強營弱，可見汗出，臨床病證以太陽中風及風溫襲表為代表，并在發(fā)熱汗出同時可兼有惡風、口渴、鼻塞、流涕、脈浮、舌邊尖紅，苔薄白等癥；如《傷寒論》十二條“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。以桂枝為君藥，桂枝辛甘溫，能夠發(fā)汗解肌，外散風寒，但其發(fā)汗開腠的力量較麻黃溫和，更適宜于本有宿疾內(nèi)傷，體質(zhì)偏弱而外感風寒的患者，所治發(fā)熱通常熱勢不高，常伴有汗出惡風等表虛的癥狀[3]。溫熱邪氣(風溫、濕溫)襲表證所見發(fā)熱較甚，微惡風寒，無汗或少許汗出，頭痛，咳嗽，口渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。因其溫熱邪氣易化燥傷津，故其口渴，且葉天士所言“溫邪上受，首先犯肺”，因肺氣失宣，故咳嗽明顯，此兩者為其辨證寒熱之眼目。另濕溫邪氣尚可見濕熱穢濁郁伏膜原，阻遏陽氣而見寒熱往來如瘧，寒甚熱微，身痛有汗，手足沉重，喛逆脹滿，舌苔白厚膩，脈緩。

1.2 發(fā)熱無惡寒汗出 如為發(fā)熱無惡寒而汗出，則是外邪入里所致，以氣分證多見。發(fā)熱汗出時熱勢較高，汗出較多，口渴明顯，脈洪大，則是里熱熾盛，迫津外泄所致，臨床常見于陽明經(jīng)證。如《傷寒論》中白虎湯證、麻杏石甘湯證。病因皆由邪在氣分，正氣未衰，邪正交爭劇烈，里熱盛而迫津外泄。以及由此進一步發(fā)展而成的陽明腑實證即大承氣湯證所出現(xiàn)日晡潮熱、手足汗出、神昏、腹?jié)M、熱結旁流，是為熱結腸腑，迫津外泄。二則可見于濕溫病溫熱留戀，三焦被遏，升降失司，所出現(xiàn)身熱不揚，渴不欲飲，汗出不暢，且汗出熱不解，胸悶脘痞，身重納呆，大便溏泄，小便混濁，苔白膩，脈濡緩等。

2 內(nèi)傷發(fā)熱汗出

內(nèi)傷發(fā)熱汗出以氣虛及陰虛多見，氣虛因體表衛(wèi)陽虧虛，不能實表，腠理疏松，汗液外泄，以發(fā)熱自汗為表現(xiàn)，伴見神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，脈虛。發(fā)熱病機乃為：①中氣虛弱，運行無力；②升降之機受阻；③氣機郁滯生熱。而陰虛則因陰不制陽，陽氣偏亢，虛熱內(nèi)生，蒸津外出所致，常伴見潮熱、盜汗、心煩、多夢、口干咽燥、大便干結，尿少色黃，舌紅少苔，脈細數(shù)無力。無論外感內(nèi)傷發(fā)展至終末期時，陰陽即將離決，可見亡陰、亡陽之汗，亡陰之汗邪熱迫津外泄，表現(xiàn)為大汗不止，汗出如油，熱汗而粘，兼身熱口渴，呼吸氣粗，脈疾；亡陽之汗可見全身冰冷，大汗淋漓，呼吸急促，脈微欲絕。而亡陽時亦可見陰盛格陽之虛陽浮于外而發(fā)熱。如《景岳全書·火證》云：“陽虛者，亦能發(fā)熱，此以元陽敗竭，火不歸元也?！?/p>

3 治 法

外感發(fā)熱汗出中的傷寒太陽中風證核心環(huán)節(jié)為衛(wèi)強營弱，風性開泄，衛(wèi)外不固，汗出營分，故營不內(nèi)守，治以解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)，方為經(jīng)典桂枝湯，處方用藥，力爭原法，且后期調(diào)護，則期全身微有汗出，不汗者短時再次服藥。外感熱邪之證，因其外感邪氣性質(zhì)之不同，治法上常以辛涼透表，清熱解毒為主，初起若為風熱則以辛涼平劑銀翹散或輕劑桑菊飲治之；如為濕熱則以芳香辛散，宣氣化濕之藿樸夏苓湯及三仁湯治之。如見邪阻膜原之往來寒熱汗出以疏利透達膜原濕濁，方以達原飲或雷氏宣透膜原法。

發(fā)熱無惡寒而汗出者，多為邪氣在里，治以直清里熱，如氣分熱熾常以辛寒清熱，方以白虎湯治之；如熱甚灼津，里有燥屎形成，所出現(xiàn)日晡潮熱、手足汗出、神昏、腹?jié)M、熱結旁流，當以急下存陰，釜底抽薪，方以大承氣湯為代表。濕溫邪氣郁阻三焦所致發(fā)熱汗出，當以清解三焦?jié)裼舴枷慊瘽幔餄窭須鉃橹?，方以宣上、暢中、利下之雷氏芳香化濁法為代表?/p>

內(nèi)傷發(fā)熱汗出治法上也因針對其病因病機進行治療，如陰虛發(fā)熱，虛火內(nèi)熾，故見午后或夜間發(fā)熱，手足心熱，骨蒸潮熱，內(nèi)熱逼津外泄則盜汗，陰虛火旺，津虧失潤則口干咽燥；治法應以滋陰清熱，方以清骨散為代表。王少波[4]用清骨散加減治療74例外科術后發(fā)熱患者，5d為1個療程，治療2個療程后顯效58例，有效13例，無效3例，總有效率95.95%。氣虛發(fā)熱因其脾胃氣衰，中氣下陷，陰火內(nèi)生而發(fā)熱，脾虛失于健運，則食少便溏，頭暈乏力，氣短懶言，氣虛衛(wèi)表不固，則自汗出，易于感冒；治法應益氣健脾，甘溫除熱，方以補中益氣湯為代表。疾病終末期其亡陰亡陰所出現(xiàn)之虛熱汗出，不應被其假象所迷惑，應綜合辨證，當機立斷，以生脈飲或參附湯為代表方大量立服，如無效還應小促其間。

4 小 結

熱淫于內(nèi)，或迫津外泄致耗津陰傷，或里熱熾盛，煎熬津液，或過用苦寒、攻下、淡滲之藥，均可導致津液干涸，作汗乏源，出現(xiàn)少汗乃至無汗[5]，此時發(fā)熱與汗出呈現(xiàn)出反比關系。深刻把握兩者之間的關系，分清陰陽表里虛實之所在，才能在紛繁的臨床表現(xiàn)中做到有的放矢。

[1] 何 晶，趙紅兵，邵 銘，等.內(nèi)傷發(fā)熱中醫(yī)用藥思路[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2014，16(1)：125.

[2] 朱林平，曹旭焱，李志強. 汗為心之液臨床意義之淺析[J].陜西中醫(yī)，2012，33(9)：1268.

[3] 王懷茂，趙鳴芳. 張仲景應用桂枝治療發(fā)熱的配伍及機理淺析[J].陜西中醫(yī)，2015，2(36):245.

[4] 王少波.清骨散加減治療術后持續(xù)發(fā)熱74例[J] .山西中醫(yī)，2011，8(27) ：15-16.

[5] 陳 鵬，吳智兵，曾征倫,等.淺析發(fā)熱與汗出在溫病發(fā)展過程中的關系[J].中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2014，16(9)：2033.

(收稿2016-06-29；修回2016-07-23)

△通訊作者：四川省南充市中醫(yī)院 (南充 637000)

發(fā)熱/中醫(yī)藥療法 出汗 中醫(yī)病因病機

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10.3969/j.issn.1000-7369.2016.12.034