王鶴　王文法

[摘要] 目的 觀察硬膜外腔注射生理鹽水預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)腰穿后頭痛的效果。 方法 選取2013年5月～2014年5月在我院接受剖宮產(chǎn)的184例患者。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為對照組（C組）和研究組（R組），每組92例。兩組均于腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)。C組在腰硬聯(lián)合麻醉腰麻成功后直接放置硬膜外導(dǎo)管；R組在腰硬聯(lián)合麻醉腰麻成功后立刻向硬膜外腔注射5 ml生理鹽水才放置硬膜外導(dǎo)管。麻醉成功后，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)后均采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。安返病房后均去枕平臥6 h，并隨訪患者5 d。記錄兩組術(shù)后發(fā)生頭痛的例數(shù)；麻醉成功后，記錄兩組麻醉的最高阻滯平面、低血壓發(fā)生率及需要應(yīng)用麻黃堿提升血壓的患者例數(shù)。 結(jié)果 與C組比較，R組的最高阻滯平面相對更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組低血壓發(fā)生率及需應(yīng)用麻黃堿患者的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。C組有7例患者在術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生頭痛，發(fā)生率為7.6%，R組則無一例患者發(fā)生頭痛，兩組頭痛發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。C組7例頭痛患者中，6例經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，1例出院后1個月余好轉(zhuǎn)。 結(jié)論 剖宮產(chǎn)患者在腰硬聯(lián)合麻醉腰麻成功后立刻向硬膜外腔注射生理鹽水能較好地預(yù)防腰穿后頭痛。

[關(guān)鍵詞] 腰穿后頭痛；剖宮產(chǎn)；腰硬聯(lián)合麻醉；硬膜外腔；生理鹽水

[中圖分類號] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（c）-0049-04

[Abstract] Objective To observe the effect of epidural injection of normal saline via epidural space preventing post-lumbar puncture headache for caesarean section under combined spinal-epidural anesthesia. Methods From May 2013 to May 2014，184 patients undergone caesarean section in our hospital were selected.By a random number table，they were evenly divided into control group （group C） and research group （group R），and there were 92 cases in each group.Caesarean section was implemented under combined spinal-epidural anesthesia in both groups.In group C，epidural catheter was directly implanted after the success of combined spinal-epidural anesthesia.In group R，5 ml normal saline was injected via epidural space right away after the success of combined spinal-epidural anesthesia，then epidural catheter was implanted.After the success of anesthesia，haemodynamics was maintained stable.Patient controlled intravenous analgesia was used after surgery.After patients were returned to the ward safely，and they were lying in horizontal position without pillow for 6 h，and patients were followed up for 5 days.The number of headache after surgery in two groups was recorded，and after successful anesthesia，the highest block plane of anesthesia，occurrence rate of hypotension and cases of increasing blood pressure using ephedrine in two groups was recorded respectively. Results Compared with group C，the highest block plane of group R was relatively higher，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no statistical difference of occurrence rate of hypotension and proportion of patients using ephedrine between two groups （P>0.05）.In group C，7 patients had headache within 48 h after operation，the incidence rate was 7.6%，and there was no headache in group R，and there was a statistical difference of occurrence rate of headache between the two groups （P<0.05）.Among 7 patients with headache C group，6 patients were cured to become better to leave hospital，1 case become better after more than 1 months leaving hospital. Conclusion For patients with caesarean section，injection of normal saline via epidural space right away after successful combined spinal-epidural anesthesia can better prevent post-lumbar puncture headache.

[Key words] Post-lumbar puncture headache；Caesarean section；Combined spinal-epidural anesthesia；Epidural space；Normal saline

腰硬聯(lián)合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）發(fā)展至今，因麻醉技術(shù)的進步包括麻醉醫(yī)師穿刺水平的提高及腰麻穿刺針的型號、類型得到空前優(yōu)化，使其并發(fā)癥尤其是腰麻穿刺后頭痛（post-lumber puncture headache，PLPH）的發(fā)生率大大降低，目前已成為國內(nèi)剖宮產(chǎn)最常用的麻醉方法，然而在臨床麻醉實踐中發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)患者PLPH的發(fā)生率較其他手術(shù)患者高。有研究表明[1-2]，患者的年齡、性別是臨床引發(fā)PLPH不可控制的危險因素。隨著年齡的增加，PDPH發(fā)生率是逐漸下降的，患者20～29歲是16%，40～49歲是8%，50～59歲是4%。另外，女性的發(fā)生率明顯高于男性，而產(chǎn)科患者一般都是相對比較年輕的女性，因此發(fā)生率相對較高。該并發(fā)癥常使產(chǎn)婦不能哺乳、難以建立母嬰之間的感情等，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，為醫(yī)患糾紛埋下隱患，因此，對剖宮產(chǎn)患者而言，PLPH的預(yù)防非常重要。本研究旨在探討剖宮產(chǎn)患者CSEA腰麻成功后立刻向硬膜外腔注射生理鹽水預(yù)防PLPH發(fā)生的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者和（或）家屬簽署知情同意書。選取2013年5月～2014年5月在我院于CSEA下行剖宮產(chǎn)的184例足月妊娠患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～35歲。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為對照組（C組）和研究組（R組），各92例。C組：平均年齡（28±4）歲，平均身高（159±6）cm，平均體重（77±8）kg，平均孕齡（37±2.5）周；R組：平均年齡（29±3）歲，平均身高（161±3）cm，平均體重（73±5）kg，平均孕齡（37±2.1）周。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠合并高血壓、糖尿病、心臟?。虎谇爸锰ケP、胎盤早剝、先兆子宮破裂；③患者有腰痛及腰椎手術(shù)史，有偏頭痛或腰穿后頭痛等病史，有濫用藥物、酗酒、大量吸煙史；④體重指數(shù)>35 kg/m2；⑤術(shù)前血小板計數(shù)<70×109/L和（或）凝血四項指標(biāo)超出正常范圍上限的30%；⑥腰硬聯(lián)合麻醉效果不確切。

1.2 研究方法

所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度等指標(biāo)，并開放靜脈通路，以15 ml/（kg·h）的速度輸注乳酸鈉林格液進行擴容。所有患者均采取右側(cè)臥、俯首屈髖屈膝的標(biāo)準(zhǔn)體位。使用一次性腰硬聯(lián)合麻醉穿刺包（河南新鄉(xiāng)駝人醫(yī)療器械有限公司），選取腰3～4椎間隙穿刺。常規(guī)消毒鋪巾后，行硬膜外穿刺，確定穿刺針到達(dá)硬膜外腔且回抽無腦脊液和血液后，置入筆尖式25G腰麻針，待腦脊液流出至針尾以1 ml/10 s的速度注入0.5%布比卡因注射液（10%葡萄糖+0.75%布比卡因混合液）1.6 ml，完成蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后拔除腰麻針。R組在置入硬膜外導(dǎo)管前經(jīng)硬膜外穿刺針將5 ml生理鹽水注入硬膜外腔后方置入硬膜外導(dǎo)管。C組不注射生理鹽水，直接將導(dǎo)管置入硬膜外腔。操作完成后，兩組患者均取平臥位并向左側(cè)傾斜15°～30°，加快輸液速率，及時調(diào)整麻醉平面。當(dāng)收縮壓下降幅度達(dá)基礎(chǔ)值的30%或收縮壓<80 mmHg時，靜脈注射麻黃堿6～12 mg。關(guān)腹時通過硬膜外導(dǎo)管給予嗎啡2 mg/5 ml。麻醉成功后，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)后均采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。回病房后均常規(guī)去枕平臥6 h。隨訪患者5 d，記錄術(shù)后頭痛發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組術(shù)后發(fā)生頭痛的例數(shù)。麻醉成功后記錄兩組麻醉的最高阻滯平面、低血壓發(fā)生情況及需要應(yīng)用麻黃堿提升血壓的患者例數(shù)。

1.4 PLPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)

美國頭痛協(xié)會對腰麻后頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①坐位或直立15 min內(nèi)頭痛加劇，平躺15 min內(nèi)頭痛緩解，疼痛的主要部位是前額或枕部，并向頸肩部放射，疼痛以鈍痛、燒灼樣痛、血管活動性頭痛為主。可伴有頸部強直、耳鳴、聽力下降、畏光、惡心嘔吐；②有腰穿操作經(jīng)歷；③頭痛于腰穿后5 d內(nèi)出現(xiàn)；④頭痛癥狀1周內(nèi)自發(fā)緩解或者經(jīng)過抗腦脊液漏出治療后緩解。診斷成立的條件是：①+②/③/④。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組最高阻滯平面的比較

與C組比較，R組最高阻滯平面相對更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。兩組低血壓發(fā)生率及需應(yīng)用麻黃堿提升血壓患者的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2 兩組PLPH發(fā)生率的比較

C組有7例患者在術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生頭痛，發(fā)生率為7.6%。R組無一例患者發(fā)生頭痛，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。C組發(fā)生頭痛的患者，經(jīng)積極治療后，4例在頭痛發(fā)生后7 d內(nèi)好轉(zhuǎn)，2例10 d好轉(zhuǎn)。6例患者在頭痛好轉(zhuǎn)后出院，1例在出院后1個月余好轉(zhuǎn)。

3 討論

任何原因引起的硬脊膜破裂均可導(dǎo)致硬脊膜破裂后頭痛的發(fā)生。本研究主要討論正常腰麻穿刺后的頭痛問題，即PLPH。

PLPH的發(fā)生機制[3-5]：①硬脊膜刺破后腦脊液（CSF）由刺破口持續(xù)滲出，當(dāng)滲出量大于生成量或者CSF大量流失使CSF容量減少，出現(xiàn)顱內(nèi)低壓，導(dǎo)致CSF對大腦的“支撐墊”作用削弱，腦組織失去了CSF的托浮力量而下墜，當(dāng)患者直立時，重力作用使大腦產(chǎn)生一種機械性向下的吸引力，刺激錨定于腦膜上的痛敏結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生體位性頭痛。②CSF容量減少導(dǎo)致的顱內(nèi)低壓使腦血管內(nèi)外壓力差增加引起腦血管機械性擴張。另外，CSF容量減少導(dǎo)致腦腺苷酸受體活化使神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加引起動靜脈血管擴張。腦血管擴張后刺激位于血管中的痛敏感組織產(chǎn)生血管活動性頭痛。

研究表明[1，6]，PLPH的發(fā)生率與穿刺針的型號、類型有密切關(guān)系。22號穿刺針有較高的PLPH發(fā)生率，為5.4%～26%，25～27號針可有效降低PLPH發(fā)生率。斜面有創(chuàng)針和筆尖式無創(chuàng)針的PLPH發(fā)生率有明顯區(qū)別，筆尖式無創(chuàng)針的PLPH發(fā)生率較低。本研究所使用的腰麻針雖然是較細(xì)的25號筆尖式無創(chuàng)針，但仍對硬脊膜造成不可避免的損傷，麻醉后CSF仍可外流至硬膜外間隙，加之硬膜外間隙存在一定的負(fù)壓，加劇了CSF外流。研究組患者在CSEA腰麻成功后向硬膜外注腔注射生理鹽水預(yù)防PLPH的機制可能是：①注射生理鹽水能使硬膜外腔局部負(fù)壓消失而提高了硬膜外腔的壓力，導(dǎo)致硬膜囊受壓來提高CSF的壓力；②減少CSF和蛛網(wǎng)膜下腔之間的壓力差，從而減少CSF的喪失；③注入的生理鹽水可通過硬脊膜刺破口滲入蛛網(wǎng)膜下腔從而增加CSF容量。本研究向硬膜外腔注射5 ml生理鹽水的患者術(shù)后頭痛發(fā)生率明顯低于對照組，表明CESA腰麻成功后即預(yù)防性注射生理鹽水可以較好地防止PLPH的發(fā)生。很多研究也表明[7-10]，硬膜外或鞘內(nèi)填充生理鹽水能很好地防治意外刺破硬脊膜后頭痛的發(fā)生，其機制與本研究相似，但這些的研究目的主要是為了預(yù)防及治療意外刺破硬脊膜后頭痛的發(fā)生，而本研究主要針對PLPH的預(yù)防，對于PLPH應(yīng)該是預(yù)防第一，因此更具有臨床意義。

對于對照組發(fā)生頭痛的患者，采取積極綜合治療措施后均好轉(zhuǎn)，這些措施主要包括以下幾方面[11-15]。①一般治療：患者絕對臥床休息，適當(dāng)加大補液量來增加CSF及喝含咖啡因的飲料如咖啡；②藥物治療：采用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、氯胺酮、地塞米松、恩丹西酮及氨茶堿等治療；③心理治療；④若上述治療后頭痛無緩解甚至加重，可考慮采用硬膜外自體血補丁來治療。

本研究結(jié)果顯示，研究組的最高阻滯平面比對照組高，其原因可能是硬膜外腔注射生理鹽水后擴充了硬膜外腔的容量，通過硬膜囊的物理擠壓作用，增加了蛛網(wǎng)膜下腔的藥物向頭端擴散，從而使平面升高，差異雖有一定的統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組的低血壓發(fā)生率和需應(yīng)用麻黃堿的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明研究組平面升高并無明顯臨床意義，但在臨床實踐中仍應(yīng)密切關(guān)注平面的升高可能導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制。

綜上所述，剖宮產(chǎn)患者在CESA腰麻成功后立刻向硬膜外腔注射5 ml生理鹽水能有效預(yù)防PLPH，無明顯不良反應(yīng)，不失為一種安全、簡便、有效的方法，值得在臨床上應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-11-06 本文編輯：許俊琴）