石佳琪　張翀　劉新　王嵐

[摘要] 目的 分析臨床分離的376株鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布及耐藥性，為臨床感染的診斷與治療提供依據(jù)。方法 2013年9月～2015年7月在沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院患者送檢的各類(lèi)標(biāo)本中通過(guò)分離培養(yǎng)獲得鮑曼不動(dòng)桿菌376株，采用紙片瓊脂擴(kuò)散法對(duì)上述菌株進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)其臨床分布及藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 376株鮑曼不動(dòng)桿菌大多分離自痰液（83.2%），主要來(lái)自于ICU病房（54.0%）；藥敏分析結(jié)果顯示，上述菌株對(duì)亞胺培南和美洛培南的敏感率分別達(dá)73.4%、64.4%，而對(duì)氨曲南的耐藥率達(dá)83.5%。 結(jié)論 鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染中重要的病原菌，其對(duì)抗菌藥物的耐藥率高，且常表現(xiàn)為多重耐藥，臨床要重視合理使用抗菌藥物，減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生。

[關(guān)鍵詞] 鮑曼不動(dòng)桿菌；臨床分布；耐藥性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（c）-0112-03

[Abstract] Objective To analyze clinical distribution and drug resistance of 376 strains of Acinetobacter baumannii isolated form clinic to provide evidence for diagnosis and treatment of clinical infection. Methods 376 strains of Acinetobacter baumannii isolated from various specimens delivered from Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College from September 2013 to July 2015.These strains were performed drug sensitivity test using agar-diffusion method.The clinical distribution and drug sensitivity results were analyzed retrospectively. Results The majority of these resistant strains were isolated from sputum （83.2%），and distributed in ICU （54.0%）.The result of drug sensitivity analysis showed that the sensitivity rate of above-mentioned strains to imipenem and meropenem was 73.4% and 64.4% respectively，the resistance rate to aztreonam was 83.5%. Conclusion Acinetobacter baumannii is the major pathogenic bacteria in nosocomial infection，and its drug resistance rate is high to antimicrobials，and often displays multiple drug resistance，the rational use of antimicrobials should be valued to reduce multi drug resistant strains.

[Key words] Acinetobacter baumannii；Clinical distribution；Drug resistance

鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii，Ab）為革蘭氏陰性桿菌，該菌在醫(yī)院環(huán)境中分布廣泛且可以長(zhǎng)期存活，為條件致病菌，主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)敗血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎等[1]。近年來(lái)，隨著臨床上廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及介入性操作的普及，出現(xiàn)了多重耐藥菌株（multidrug resistant Acinetobacter baumanii，MDR-Ab），已對(duì)多種抗菌藥物普遍耐藥[2]，并有逐年上升趨勢(shì)，給臨床抗感染治療提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。為了指導(dǎo)臨床及時(shí)有效合理地選用抗菌藥，本研究回顧性分析了沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院分離的376株鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布及其耐藥性。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

2013年9月～2015年7月沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院住院患者的痰、血液、尿液、咽拭子等各種標(biāo)本中分離出鮑曼不動(dòng)桿菌共376株（去除重復(fù)菌株）。

1.2 主要試劑及儀器

1.2.1 試劑 培養(yǎng)基：血瓊脂平板，麥康凱培養(yǎng)基，M-H平板；革蘭染色液；藥敏試驗(yàn)紙片：阿米卡星（AKN）、氨曲南（ATM）、頭孢他定（CAZ）、環(huán)丙沙星（CIP）、頭孢吡肟（FEP）、慶大霉素（GEN）、亞胺培南（IPM）、左氧氟沙星（LEV）、美洛培南（MEM）、哌拉西林（PIC）、妥布霉素（TOB）、頭孢哌酮/舒巴坦（SCF）。

1.2.2 儀器 ATB細(xì)菌鑒定儀（法國(guó)生物梅里埃）；蘇州安泰生物安全柜（型號(hào)：BSC-1000ⅡB2，蘇州安泰空氣技術(shù)有限公司）；電熱恒溫箱（申光DNP-9132，上海躍進(jìn)醫(yī)用光學(xué)器械廠）；德國(guó)Leica光學(xué)顯微鏡；游標(biāo)卡尺（沈陽(yáng)市第二量具廠）。

1.3 方法

1.3.1 菌株鑒定 按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌的分離培養(yǎng)。結(jié)合革蘭染色鏡下形態(tài)及細(xì)菌在血平板、麥康凱平板上的菌落特征初步篩選376株Ab，采用法國(guó)生物梅里埃ATB細(xì)菌鑒定儀對(duì)初步篩選的菌株進(jìn)行鑒定。

1.3.2 藥敏試驗(yàn) 采用K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法。藥敏試驗(yàn)結(jié)果參照CLSI（2012）進(jìn)行判定[3]。耐藥（R）、中介（I）和敏感（S），中介結(jié)果歸入耐藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa）ATCC27853。

2 結(jié)果

2.1 鮑曼不動(dòng)桿菌臨床標(biāo)本分布

在臨床送檢的各類(lèi)標(biāo)本中，鮑曼不動(dòng)桿菌分離率最高的是痰標(biāo)本（83.2%），其次分別為創(chuàng)面分泌物（7.7%）、咽拭子（4.3%）、血液（2.4%）、尿液（1.3%）。

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌臨床科室分布

376株鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛分布于全院各病區(qū)中，各科室分布比例都不相同，其中以重癥醫(yī)學(xué)病區(qū)（ICU）的比例最高，共檢出203株，占54.0%；其次為呼吸內(nèi)科，共檢出96株，占25.5%。鮑曼不動(dòng)桿菌分布相對(duì)較少的科室如神經(jīng)外科（41/10.9%）、神經(jīng)內(nèi)科（19/5.1%）、泌尿內(nèi)科（9/2.4%）等。

2.3 鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

對(duì)分離出的376株鮑曼不動(dòng)桿菌分別進(jìn)行12種抗菌藥物的藥敏檢測(cè)，結(jié)果顯示其對(duì)亞胺培南和美洛培南的敏感率分別達(dá)73.4%、64.4%，而對(duì)氨曲南的耐藥率達(dá)83.5%（表1）。

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌是一種非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，可以廣泛存在于自然界中。近來(lái)院內(nèi)感染中鮑曼不動(dòng)桿菌呈上升趨勢(shì)，已經(jīng)成為醫(yī)院感染的主要致病菌之一，常從被感染患者的血、尿、膿液及呼吸道分泌物等標(biāo)本中分離出，其檢出率在非發(fā)酵菌中僅次于銅綠假單胞菌。本研究結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌在痰液標(biāo)本中檢出率最高（83.2%），與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[4-5]，說(shuō)明其感染的部位主要是下呼吸道感染。原因可能為：鮑曼不動(dòng)桿菌定植在呼吸道后引起的內(nèi)源性感染及外界侵入呼吸道的細(xì)菌引起的外源性感染[6]；鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染最常見(jiàn)的部位是肺部，是醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP），尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）重要的致病菌[7]。

從科室分布來(lái)看，主要以ICU（54%）及呼吸內(nèi)科（25.5%）為主，可能是由于這些科室的患者多是老年人、危重疾病及機(jī)體抵抗力弱的患者，長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物并接受各種機(jī)械性操作[8]，其危險(xiǎn)因素還包括抗生素的使用、機(jī)械通氣、介導(dǎo)性導(dǎo)管滯留天數(shù)、住院天數(shù)、營(yíng)養(yǎng)過(guò)度等[9]。

鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療一直是臨床上很大的難題，因?yàn)槠錁O易對(duì)各種消毒劑和抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，對(duì)重癥患者、ICU病房的患者等威脅很大。MDR-Ab、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（pan drug resistant Acinetobacter baumanii，PDR-Ab）、耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌（carbopenems resistant Acinetobacter baumanii，CRAb）等的廣泛傳播更是成了醫(yī)生和患者的噩夢(mèng)，其耐藥機(jī)制復(fù)雜，可能涉及β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生、青霉素結(jié)合蛋白（penicillin-binding proteins，PBPs）改變、菌體結(jié)構(gòu)和功能改變以及外膜蛋白通透性降低等原因，其中β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生為鮑曼不動(dòng)桿菌最主要的耐藥機(jī)制[10]。由于不動(dòng)桿菌屬極易經(jīng)質(zhì)粒結(jié)合方式獲得耐藥性，容易將其耐藥性通過(guò)多種方式傳遞給其他細(xì)菌或接受其他細(xì)菌的耐藥基因，從而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥進(jìn)一步增高[11]。本研究結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢類(lèi)（頭孢他定、頭孢吡肟）、氨基糖苷類(lèi)（阿米卡星、妥布霉素）、喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）抗生素都呈現(xiàn)較高的耐藥性，與該類(lèi)藥在臨床上大量使用治療該菌感染有關(guān)，耐藥機(jī)制主要包括：鮑曼不動(dòng)桿菌可產(chǎn)生染色體介導(dǎo)的AmpC酶和質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶[12]；產(chǎn)生氨基糖苷類(lèi)修飾酶[13]；gyrA、praC基因突變和主動(dòng)外排泵基因adeBmRNA的過(guò)度表達(dá)[14]。碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅培南）抗生素以其抗菌譜最廣，抗菌活性最強(qiáng)，對(duì)PBPS親和力較強(qiáng)，對(duì)革蘭氏陰性菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶及AmpC等具有很好的穩(wěn)定性等特點(diǎn)，被認(rèn)為是治療MDR-Ab的首選藥物之一，但隨著臨床應(yīng)用的增多，也呈現(xiàn)出增高趨勢(shì)。其耐藥機(jī)制主要為外膜蛋白表達(dá)減少、外膜通透性較低、OXA -23型碳青霉烯酶產(chǎn)生有關(guān)[15]。

綜上所述，該院鮑曼不動(dòng)桿菌的感染率以及耐藥率不斷上升，多重耐藥菌株的檢出率不斷增加，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師及微生物界的高度重視。除了要加強(qiáng)無(wú)菌管理及合理使用抗生素外，臨床醫(yī)生應(yīng)與微生物實(shí)驗(yàn)室密切合作，減少鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播與流行，防止PDR-Ab醫(yī)院感染性肺炎的發(fā)生。

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（收稿日期：2015-11-04 本文編輯：許俊琴）