蔡麗霞　吳長?！±钛┣佟×_素冰　胡洪欣　陳君玉

[摘要] 目的 研究全膝關節(jié)置換術后采用循證護理對控制切口出血、減少不必要輸血的應用效果。 方法 選取2015年3～5月未建立循證護理小組前行全膝關節(jié)置換術患者45例作為對照組，另選取2015年8～10月建立循證護理小組后行全膝關節(jié)置換術患者47例作為觀察組。對照組采用常規(guī)護理，觀察組采用循證護理，比較兩組患者術后切口引流量、輸血率及醫(yī)生對護士的護理滿意度。 結果 觀察組切口引流量及輸血率明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）。觀察組醫(yī)生對護士護理滿意度上升到97.87%，與對照組的66.67%比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 循證護理使護理更具科學依據，能顯著減少全膝關節(jié)置換術后出血量及輸血率，促進患者康復，也使得醫(yī)生對護士護理滿意度大大提高，值得推廣。

[關鍵詞] 全膝關節(jié)置換術；循證護理；引流量；輸血率

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（c）-0154-04

[Abstract] Objective To study the application effects of using evidence-based nursing in controlling incision hemorrhage and reducing unnecessary blood transfusion after total knee replacement. Methods 45 cases who conducted total knee replacement from March to May 2015，before set up evidence-based nursing group，were selected as control group.47 cases who conducted total knee replacement from August to October 2015，afterset up evidence-based nursing group，were selected as observation group.Patients in control group were used routine nursing，and patients in observation group were used evidence-based nursing.Incision flow，blood transfusion rate and doctor on the nursing satisfaction after operation in two groups were compared. Results The incision flow and blood transfusion rate in observation group were obvious less than that in control group，and the difference was statistically significant （P<0.05 or P<0.01）.The doctor on the nursing satisfaction in observation group increased to 97.87%，which was 66.67% in control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Evidence-based nursing makes nursing with more scientific basis.It can obvious reduce postoperative bleeding and blood transfusion rate，promote recovery and increase the doctor on the nursing satisfaction.It is worth to popularize.

[Key words] Total knee replacement；Evidence-based nursing；Drainage volume；Blood transfusion rate

隨著我國逐步進入老齡化社會，老年性膝關節(jié)病越來越多。全膝關節(jié)置換術（THA）是解決重度膝關節(jié)病的有效手術方法，目前該手術在我院已廣泛展開，但由于手術創(chuàng)面大、手術時間相對長、止血困難、術后早期引流速度較快、量也較多，致患者常出現(xiàn)大量失血及高輸血率，臨床上可見引流量高達960 ml的病例，輸血率為16%～37%[1]。輸血會增加免疫反應、傳播疾病風險，同時也加重患者的經濟及精神負擔[2-3]，影響患者早期關節(jié)鍛煉，延長臥床時間，使下肢靜脈血栓形成和呼吸道感染發(fā)生率增多，從而導致住院時間延長。隨著手術器械、手術技術、術中控制性降壓及術中止血藥應用的不斷成熟，THA術中出血量明顯減少，但仍然有部分患者因術后切口出血過多需要輸血，尤其術后初期，時有失血性休克的發(fā)生。因此，手術后如何采取必要的護理手段穩(wěn)定患者的病情，控制術后出血，減少不必要的輸血一直也是臨床上關注的焦點。循證護理是在循證醫(yī)學基礎上衍生出來的概念，是以有價值、可信的科學結果為證據，提出問題、尋找證據、運用實證對患者實施最佳的護理[4]。為此，科室于2015年6月起建立循證護理小組對全膝關節(jié)置換患者術后采用循證護理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3～5月未建立循證護理小組前行THA患者45例作為對照組，2015年8～10月建立循證護理小組后行THA患者47例作為觀察組。對照組中男16例，女29例，年齡60～92歲，平均（69.9±5.7）歲。觀察組中男17例，女30例，年齡58～93歲，平均（67.3±5.6）歲。兩組患者在性別、年齡、文化程度、體質、病情、術前對手術了解程度、術前各項檢查、麻醉方式及手術術式等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①初次單側THA且術前心理及血壓控制穩(wěn)定；②意識清楚、智力正常，能夠配合完成量表檢查；③術前血常規(guī)、凝血全套及肝腎功能檢查均未見明顯異常；④均簽署知情同意書并報我院倫理委員會批準；⑤手術由同一組醫(yī)生完成，都在腰硬聯(lián)合麻醉下手術，術中所有患者生命體征穩(wěn)定，不需要輸血，且切口內均放置直徑5 mm硅膠管引流，并且引流通暢。

排除標準：①活動性內出血及出血性疾??；②正使用抗凝藥物或凝血障礙者；③既往有血栓病史者或術前下肢靜脈彩超查及血栓者；④相關數據缺失患者；⑤急性感染及免疫性疾病者；⑥有嚴重并發(fā)癥及晚期腫瘤等嚴重全身性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 對照組

按常規(guī)做好術前各項檢查，了解并掌握患者的基礎血壓，高血壓者給予監(jiān)測血壓及降壓治療。若術前有使用利法沙班或低分子肝素等預防深靜脈血栓形成（DVT）藥物者應停止用藥24 h以上，對于服用阿司匹林、華法林或非甾體類藥物的患者，術前7 d停藥。病情穩(wěn)定，手術許可，按醫(yī)囑做好術前準備后送手術室手術治療。術后了解手術方式和麻醉類型，手術過程是否順利，術中出血、輸血、補液量以及留置的引流管情況等，術后常規(guī)予以心電監(jiān)護、氧氣吸入，患肢梯度壓力彈力繃帶包扎，用枕頭抬高患肢，高于心臟20～30 cm，切口周圍前2～3天置冰袋冷敷，每4小時更換一次，切口引流管均采用持續(xù)自然引流。術后12 h內給予抗凝血藥物預防DVT，以后每隔24小時使用一次。加強巡視，密切觀察病情，并做好記錄。高血壓者繼續(xù)給予降壓治療，如果患者出現(xiàn)心率加快、血壓明顯低于本身基礎血壓及血氧飽和度下降，切口又過度滲血或引流液過多時應及時報告醫(yī)生并積極搶救，遵醫(yī)囑快速補液輸血，防止失血性休克的發(fā)生，及時復查血常規(guī)。一旦肢體恢復感覺，即鼓勵患者行足趾活動及踝關節(jié)的被動背伸、拓屈及旋轉活動及股四頭肌等長收縮訓練。術后24 h，切口引流量明顯減少，給予拔管。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎上實施循證護理。具體做法如下。

1.2.2.1 建立循證護理小組

科室在護士長的帶領下于2015年6月初建立THA循證護理小組，成員包括護士長、責任護士、輔助護士。小組成員要具備查閱文獻并能分析文獻的科學性、可靠性、實用性的能力。圍繞盡可能減少THA術后出血量這一問題，結合平時工作及臨床經驗提出不同意見，共同制訂出護理改進方案。

1.2.2.2 確定循證問題

經過2個月的積極籌備，最終確定術后要改進的問題包括早期抬高患肢高度、冰敷、切口引流管夾閉方式、抗凝劑應用時間等。

1.2.2.2.1 循證的依據及實施。THA術后墊高患肢20～30 cm，可促使血液、淋巴液的向心性回流，減輕患肢腫脹及出血。研究前常規(guī)組均用一次性枕頭予以墊高患肢，但一次性枕頭容易被壓扁，也容易移位，稍有不注意，很難保證患肢所要達到的高度。羅麗莉等[5]將下肢抬高60°，大腿部的靜脈血液比大腿根部以上部位所受到的重力勢能大，能更快促進患者下肢深靜脈血液進行回流，從而減少術后傷口的滲血及引流量。循證后，觀察組術后早期將患肢放置在60°的坡形下肢抬高墊上，2～3 d后切口不易出血再改用普通枕頭墊高20～30 cm以增加患者舒適度。

1.2.2.2.2 冰敷能促進毛細血管收縮，減輕創(chuàng)傷局部腫脹、關節(jié)內出血及疼痛。乜紅臻等[6]將局部冰敷加持續(xù)被動運動聯(lián)合應用于關節(jié)置換術后，證實盡早膝關節(jié)周圍置冰袋，可促進毛細血管收縮，減少關節(jié)內出血，減輕疼痛，促進術后關節(jié)早期功能鍛煉。研究前膝關節(jié)周圍置冰袋，但冰敷過程中由于多種原因常致冰袋滑動移位且易外漏、易污染切口，引起感染也達不到有效的按壓止血目的，若再應用CPM訓練器，兩者往往不能兼顧。循證后，觀察組應用由李亞妹等[7]研制的自制復合層狀止血冰鹽袋，袋的一層放置顆粒冰塊，另一層放置鹽粒，兩邊用松緊帶綁定，寬度適宜，冰面向下，這樣不但減少局部出血，鹽袋加壓止血的目的，也不需要患者、家屬、護士頻繁固定，自控性強，再加之柔軟、富有彈性、保冷性強，與CPM訓練器功能鍛煉時間共贏，更能符合患者需求。

1.2.2.2.3 為了預防術后切口內血腫影響切口愈合或滲透至皮下組織，減少積血帶來的吸收熱及細菌感染，術后切口內放置引流管持續(xù)引流已成為常規(guī)。由于關節(jié)置換術后失血主要發(fā)生在開始幾小時，因此有些研究者[8-10]提出，術后早期夾閉引流管，既能通過切口內血腫填塞效益減少出血，又能在松開引流管后，發(fā)揮切口引流作用減少切口并發(fā)癥。湯俊峰等[11]研究也證明術后早期夾閉4～6 h對減少切口出血意義更大。循證比較后，觀察組確定引流管通暢后即持續(xù)夾閉引流管6 h后，再開放引流夾子，起始2 h內應特別注意引流量及切口敷料滲血情況，異常情況及時報告，根據醫(yī)囑開放或關閉引流管。長時間留置引流管有可能導致一系列的并發(fā)癥，例如，切口延遲愈合、血腫及DVT[12]，24 h后拔除切口引流管。

1.2.2.2.4氨甲環(huán)酸（TXA）是一種纖溶酶抑制劑，可有效減少THA圍術期的失血量，降低輸血率，已被大多數骨科醫(yī)生所肯定并在術中應用[13]。但TXA的抗纖溶作用可能加重DVT的風險。因此使用TXA后如何及時、有序地序貫使用抗凝血藥預防DVT，從而達到抗纖溶和抗凝血的平衡，即在不增加DVT的基礎上最大限度減少出血、降低輸血率是重點[14]。根據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[15]推薦，常規(guī)使用使用抗凝血藥物的起始時間在術后12 h，但為平衡止血和抗凝血的矛盾，使用TXA后可能需要提前使用抗凝血藥物。胡旭棟等[16]提出術后6～12 h根據引流量的變化小劑量使用抗凝血藥物的方法可取得滿意效果，可以基本平衡止血和抗凝血的矛盾，同時還指出術后抗凝血藥物（口服Ⅹa因子抑制劑或低分子肝素）的使用應在術后6 h后、每小時引流量<30 ml時首次進行，最遲不超過12 h，之后每隔24小時使用一次。本研究術中每一個患者均使用TXA控制術中出血。循證比較后，觀察組都在夾閉切口引流管6 h后開放引流，密切觀察開夾后第1小時及第2小時引流量，無異常一般在術后8 h內使用抗凝血藥物，本研究只有1例由于術后切口引流液較多而在術后第12小時內應用。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后引流量

在外科手術出血量是評價手術損傷大小的重要指標之一，術后切口引流量做為顯性出血之一，是術后觀察的重點，能側面衡量患者的失血情況。因此，各時間段引流量可作為兩組不同護理成效的比較指標。

1.3.2 輸血率

患者失血過多最終需要輸血。本研究的輸血標準為Hb<70 g/L，但患者Hb≥70 g/L且出現(xiàn)精神狀態(tài)差、生命征不穩(wěn)等嚴重失血癥狀，由主管醫(yī)生判斷是否需要輸血。

1.3.3 醫(yī)生對護士的護理滿意度

利用問卷調查把改進的四個問題，即早期抬高患肢高度、冰敷、切口引流管夾閉方式、抗凝劑應用時間各記25分。每個問題又各劃分改進方案、執(zhí)行經歷、護理效果。其中改進方案及執(zhí)行經歷各8分，護理效果9分，總分>90分視為非常滿意，81～90分為比較滿意，71～80分為尚可，≤70分為不滿意。滿意度（%）=（滿意+比較滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對實驗數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，重復測量的資料采用方差分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間段引流量的比較

觀察組術后6 h開放引流管10 min得出的引流量作為術后頭6 h引流量，結果顯示，兩組不同時間段引流量比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組輸血率的比較

對照組45例中術后有11例患者需要輸血，輸血率為24.44%。觀察組47例中術后有2例患者需要輸血，輸血率為4.26%。兩組輸血率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

2.3 醫(yī)生對護士護理滿意度的比較

醫(yī)生對護士護理滿意度由原來的66.67%上升到97.87%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

3.1 循證護理對減少THA術后出血的必要性

對照組中護理人員往往容易用曾經學過的知識及臨床經驗為THA患者提供護理，有時候就是發(fā)現(xiàn)問題，也不思改進，安于現(xiàn)狀或盲目地服從醫(yī)生的指示，如切口周圍簡單放置冰袋，卻不考慮患肢需要功能鍛煉；切口引流管持續(xù)自然引流及應用抗凝藥盲目服從，觀察及執(zhí)行時間也較隨意等。另外THA是大手術，術中不容易止血，出血也相對較多，術后如果繼續(xù)出血，對多數老年患者來說，本身各生理功能減退，再加之代償能力降低，無疑是雪上加霜，臨床上常見患者由于術后出血過多，表現(xiàn)為面色及口唇蒼白、意識淡漠、血壓下降，收縮壓甚至降到70～80 mmHg、心率達到100/min以上、SpO2降至90%以下、切口敷料滲血或引流量過多、尿量減少等。一旦發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員必爭分奪秒展開救治，快速補液。急查血常規(guī)示：Hb<70 g/L，輸血勢在必行。上述情況不僅給患者及家屬造成心理負擔，也增加了醫(yī)護人員的工作量及書寫時間。所以對照組給予常規(guī)護理，有明顯的缺陷及漏洞，改進護理方式是發(fā)展所趨。偱證護理能很好地將臨床研究證據應用在實踐中，提高了工作效率，所以對THA應用循證護理控制術后出血有很大必要性。

3.2 循證護理對減少THA術后出血的優(yōu)越性

通過THA循證護理，護理人員拓寬了知識面，還啟發(fā)了其解決問題的能力，積極主動地將最佳的研究證據應用于臨床。從表1看出對照組術后6 h切口引流量明顯多于觀察組，隨著時間的推移，兩組引流液均逐減說明了早期夾閉引流管對減少切口出血簡單可行，加上60°的坡形下肢抬高墊、自制復合層狀止血冰鹽袋及序貫有序地抗凝方法，綜合措施使得觀察組各時間段引流量及輸血率明顯低于對照組。此種做法不但激發(fā)了護理人員自身思維的成展，也提高了個人的工作技能、臨床經驗及工作效率，有效阻止了患者術后出血，不但降低了患者及家屬的精神經濟負擔，也解決了臨床用血緊張的問題，更能避免用血有可能導致的并發(fā)癥；不但促使患者早日康復，也得到了醫(yī)生的充分肯定，充分證明了循證護理對THA的優(yōu)勢所在。

綜上所述，為了減少THA術后的出血量，采用循證護理，針對所發(fā)現(xiàn)的問題進行改進，不但能充分調動護理人員的積極性，而且降低了THA術后出血量及輸血率，提高了護理滿意度，值得推廣。

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（收稿日期：2015-12-22 本文編輯：衛(wèi) 軻）