電子支氣管鏡下冷凍及氬氣序貫治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核的臨床療效分析

劉　偉　謝永宏　顧　興

710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

孫瑞琳　李王平　金發(fā)光

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·論著·

電子支氣管鏡下冷凍及氬氣序貫治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核的臨床療效分析

劉偉謝永宏顧興

710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

孫瑞琳李王平金發(fā)光

【摘要】目的探討冷凍及氬氣序貫治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核的臨床療效。方法回顧性分析我科2013年1月至2015年10月進(jìn)行氣管鏡下治療的肉芽增殖型支氣管結(jié)核患者328例，所有患者均給予全身抗結(jié)核治療，其中157例單純進(jìn)行冷凍治療，171例行冷凍及氬氣序貫治療。通過(guò)評(píng)估局部治療4次后對(duì)患者的癥狀，影像學(xué)改變及氣管鏡下表現(xiàn)等指標(biāo)進(jìn)行療效分析。結(jié)果冷凍及氬氣序貫治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核的總有效率(98.83%)明顯高于單純冷凍治療(88.54%)，且出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。結(jié)論冷凍及氬氣序貫治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核臨床療效確切，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】支氣管結(jié)核；肉芽增殖型；冷凍；氬氣

氣管支氣管結(jié)核(bronchial tuberculosis)是指因結(jié)核分枝桿菌侵襲而發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病，易引發(fā)氣管支氣管狹窄，閉塞[1-2]。肉芽增殖型支氣管結(jié)核是支氣管結(jié)核的常見(jiàn)類(lèi)型，如不進(jìn)行有效的局部治療，病情進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致支氣管狹窄，閉塞，嚴(yán)重的引起肺不張，影響患者肺功能。支氣管鏡介入進(jìn)行冷凍治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核的臨床療效已經(jīng)得到廣大學(xué)者的認(rèn)可[3-4]，我科通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)冷凍及氬氣序貫治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核較單純冷凍治療更加有效，且安全可靠。我們回顧性分析了我科2013年1月至2015年10月診治的328例肉芽增殖型支氣管結(jié)核患者的氣管鏡介入治療資料，總結(jié)如下。

資料及方法

一、一般資料

2013年1月至2015年10月就診于唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)科經(jīng)病理活檢明確診斷為肉芽增殖型支氣管結(jié)核的328例患者，其中157例單純進(jìn)行冷凍治療，171例冷凍及氬氣序貫治療。單純冷凍治療組男性 73例，女性84例，年齡18～60歲，平均年齡(26.2±2.8)歲；冷凍及氬氣序貫治療組男性 82例，女性89例，年齡16～65歲，平均年齡(24.5±3.2)歲。兩組之間在性別構(gòu)成及年齡構(gòu)成方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)?；颊吲R床表現(xiàn)均有不同程度咳嗽，咳痰，氣短，影像學(xué)表現(xiàn)為不同程度氣管支氣管狹窄或肺不張：?jiǎn)渭兝鋬鲋委熃M(109/157)例，冷凍及氬氣序貫治療組134/171例。

二、設(shè)備儀器

采用國(guó)產(chǎn)“庫(kù)蘭”500型冷凍治療儀及專(zhuān)用冷凍刀頭，BF-260型系列電子支氣管鏡(日本Olympus公司)，德國(guó)愛(ài)爾博VIO300 S+APC2型氬氣刀。

三、研究方法

所有患者均給予2HRZE/6HR全身抗結(jié)核治療的同時(shí)霧化吸入異煙肼0.2 g/d，每次介入治療后病灶局部噴灑異煙肼0.2 g?；颊呙恐苓M(jìn)行一次局部介入治療，4次治療后評(píng)估療效。

1. 單純冷凍治療組：僅給予經(jīng)支氣管鏡冷凍治療。采用BF-260型系列電子支氣管鏡(日本Olympus公司)，術(shù)前準(zhǔn)備經(jīng)1%地卡因表面麻醉后，電子支氣管鏡插入距離病灶0.5 cm處，由操作孔置入冷凍探頭，冷凍探頭的金屬頭應(yīng)伸出支氣管鏡至少3 mm，冷凍探頭插入病灶內(nèi)或側(cè)壁緊貼病灶，踩下冷凍開(kāi)關(guān)，冷凍持續(xù)約10～20 s，此時(shí)可見(jiàn)病灶發(fā)白并和冷凍頭凍結(jié)在一起，同時(shí)輕拉探頭，使病變組織脫離病灶，之后松開(kāi)開(kāi)關(guān)踏板，選取另外一個(gè)冷凍點(diǎn)，重復(fù)上述過(guò)程。3～ 5個(gè)凍切過(guò)程后，再行病灶局部多點(diǎn)凍融，冷凍探頭緊貼病灶，冷凍持續(xù)約1～2 min。治療過(guò)程中組織可有少量滲血，必要時(shí)可局部用少量腎上腺素，出血較多可用凝血酶凍干粉局部噴灑止血，必要時(shí)靜脈推注注射用血凝酶止血。

2. 冷凍及氬氣序貫治療組：病灶局部先行氬氣局部治療，氬氣治療方法采用BF-260型系列電子支氣管鏡(日本Olympus公司)，術(shù)前準(zhǔn)備經(jīng)1%地卡因表面麻醉后，電子支氣管鏡插入距離病灶0.5 cm處，由操作孔置入氬氣探頭，保證氣管鏡遠(yuǎn)端在氬氣探頭安全線(xiàn)以上，病灶部位多點(diǎn)燒灼，每次燒灼時(shí)間≤5 s，燒灼深度不宜過(guò)深，在2～3 mm即可。之后再行冷凍治療，方法同單純冷凍組，病灶部位出血可交替使用氬氣及冷凍治療。治療過(guò)程中若組織出血量較多止血方法同單純冷凍治療組。

四、療效判定

根據(jù)患者治療后癥狀緩解情況，胸部影像學(xué)檢查病變吸收情況，復(fù)查支氣管鏡病灶大小改變及氣道通暢改善情況作為療效判斷依據(jù)。根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷[4]：顯效：患者咳嗽、氣短等臨床癥狀消失，鏡下病變完全消失或殘留病變小于原病變1/3，管腔通暢，影像學(xué)檢查氣管支氣管狹窄或肺不張完全消失，肺部病變吸收超過(guò)1/2；有效：咳嗽、氣短等臨床癥狀改善明顯，鏡下殘余病變小于原病變1/2，管腔狹窄較前減輕改善率小于2/3，管腔尚通暢，影像學(xué)檢查肺部病變有吸收但不超過(guò)1/2；無(wú)效：咳嗽、氣短等癥狀無(wú)改善，鏡下病變無(wú)改善，管腔仍狹窄，影像學(xué)檢查肺部病變無(wú)吸收好轉(zhuǎn)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用ANOVA及χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、治療效果評(píng)估

單純冷凍組總例數(shù)157例，顯效86(54.78%)例，有效53(33.76%)例，無(wú)效18(11.46%)例，總有效率88.54%。冷凍及氬氣序貫治療組總例數(shù)171例，顯效124(72.51%)例，有效45(26.32%)例，無(wú)效2(1.17%)例，總有效率98.83%。冷凍及氬氣序貫治療組總有效率明顯高于單純冷凍治療組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.97，P<0.05)，見(jiàn)表1。

二、出血并發(fā)癥評(píng)估

按照需要靜脈推注止血藥界定為嚴(yán)重出血并發(fā)癥，單純冷凍治療組出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥47(29.94%)例，冷凍及氬氣序貫治療組出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥26(15.20%)例，冷凍及氬氣序貫治療組出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥較單純冷凍組明顯降低，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.68，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1　各組間治療效果比較

討論

肺結(jié)核常常伴發(fā)支氣管結(jié)核，且近年來(lái)支氣管結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，約10%～40%的肺結(jié)核患者中伴發(fā)支氣管結(jié)核[5]。單純?nèi)硪?guī)律抗結(jié)核治療對(duì)支氣管結(jié)核療效較差，支氣管鏡介入治療是治療支氣管結(jié)核的常用有效的治療方法。支氣管結(jié)核在氣管鏡下分為六型[5-6]，而肉芽增殖型是臨床中較為常見(jiàn)的一種類(lèi)型。肉芽增殖型支氣管結(jié)核若不進(jìn)行局部治療會(huì)導(dǎo)致病變組織增生，致管腔狹窄閉塞，甚至?xí)鸱尾粡垼∽內(nèi)暨M(jìn)一步加重甚至?xí)址钢夤莛つぜ凹訉?dǎo)致支氣管壁破壞，最終導(dǎo)致支氣管瘺。

自從支氣管鏡介入治療支氣管結(jié)核的方法在臨床逐漸推廣，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為冷凍是治療支氣管結(jié)核特別是潰瘍壞死型及肉芽增殖型支氣管結(jié)核的有效方法之一[7]。然而，我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)單純冷凍治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核雖然有效率較高，但需反復(fù)多次治療，治療過(guò)程中易并發(fā)出血，且對(duì)于一些冷凍探頭不易到達(dá)的病灶治療效率較差。因此，我們嘗試使用冷凍及氬氣序貫治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核，發(fā)現(xiàn)其治療效果較單純冷凍治療好，并且明顯減少治療次數(shù)，出血并發(fā)癥較單純冷凍治療明顯減少?；仡櫺苑治鑫铱平鼉赡甑娜庋吭鲋承椭夤芙Y(jié)核的治療，所有患者均進(jìn)行4次及以上治療，在第4次治療之后評(píng)估療效，冷凍及氬氣序貫治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核總有效率達(dá)98.83%，而單純冷凍治療總有效率88.54%。冷凍及氬氣序貫治療出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥15.20%，明顯低于單純冷凍治療出血并發(fā)癥29.94%。

冷凍治療能夠破壞病變組織生物學(xué)物質(zhì)，經(jīng)冰凍后，可使細(xì)胞中水結(jié)晶為冰凍狀，促使細(xì)胞停止分裂。冷凍探頭還可反復(fù)插入病變組織冷凍后形成冰球，并牽拉組織取出病變組織，稱(chēng)為凍切。是支氣管結(jié)核常用的治療方式，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)正常組織損傷小，不易傷及軟骨等含水量較少的組織，因此不易出現(xiàn)氣管壁損傷[4]。其不足之處是易出血，出血后冷凍治療效率明顯降低，患者耐受性差。同時(shí)由于冷凍探頭較粗，必須完全接觸病變局部才能治療，因此位于左右肺上葉需要探頭彎曲度較大才能到達(dá)的病灶無(wú)法進(jìn)行徹底的根治。

氬氣刀是一種非接觸式電凝固技術(shù)，其原理是通過(guò)高頻高壓將氬氣電離為氬離子之后，使氬離子迅速流向組織，并引起局部高溫凝固效應(yīng)，從而達(dá)到組織失活或止血的治療目的[8]。氬氣刀特別適合于左右肺上葉因角度太大而冷凍探頭不易徹底治療的病變組織，對(duì)于這類(lèi)病變可以先行氬氣刀燒灼后再進(jìn)行凍切及凍融治療。如果冷凍治療過(guò)程中出現(xiàn)較嚴(yán)重出血時(shí)可使用氬氣刀局部止血同時(shí)損毀病變組織，之后再用冷凍凍切及凍融，減少了患者不適感，提高了治療的效率。由于氬氣刀對(duì)氣道黏膜損傷較大，治療方法不當(dāng)容易傷及正常組織。因此，冷凍及氬氣序貫治療能夠使兩種治療方法優(yōu)缺點(diǎn)互補(bǔ)，增加患者的耐受性，提高治療有效率，減少治療次數(shù)。

冷凍及氬氣序貫治療能夠提高增殖型支氣管結(jié)核的治療有效率，且安全，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：張大春)

劉偉，謝永宏，顧興，等. 電子支氣管鏡下冷凍及氬氣序貫治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核的臨床療效分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 9(1)： 17-19.

Clinical curative effect analysis of the treatment of granulation hyperplasia bronchial tuberculosis by cryotherapy combined with argon knife through electronic bronchoscopeLiuWei,XieYonghong,GuXing,SunRuilin,LiWangping,JinFaguang.DepartmentofPulmonaryandCriticalCareMedicine,TangDuHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical curative effect of the treatment of granulation hyperplasia bronchial tuberculosis by cryotherapy combined with argon knife. MethodsA total of 328 patients with granulation hyperplasia bronchial tuberculosis were observed from January 2013 to October 2015. All patients were given antituberculosis therapy, 157 patients were treated by cryotherapy only, while 171 patients were treated by cryotherapy combined with argon knife. After four times treatment, their efficacy were assessed by symptom, imaging improvement and expression under bronchoscope. ResultsThe total curative effect of cryotherapy combined with argon knife (98.83%) was more higher than cryotherapy only (88.54%). Meanwhile, cryotherapy combined with argon knife has lower risk of bleeding. ConclusionsCryotherapy combined with argon knife are the effective methods for treating granulation hyperplasia bronchial tuberculosis.

【Key words】Bronchial tuberculosis;Granulation hyperplasia;Cryotherapy;Argon knife

(收稿日期：2015-12-22)

Corresponding author：Jin Faguang, Email：jinfag@fmu.edu.cn

中圖法分類(lèi)號(hào)：R563

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

通訊作者：金發(fā)光，Email：jinfag@fmmu.edu.cn

基金項(xiàng)目：國(guó)家公益性行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.005