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復(fù)方泛影葡胺注射液致重型藥疹1例

朱慧娟*(荊州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 荊州434000)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.052

1病例資料

患者，女性，因“右眼脹痛、眼球突出3月，加重1周”于2014年12月22日入荊州市第一人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)治療?；颊哂谌朐呵?月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼脹痛，結(jié)膜充血明顯，后來(lái)感右眼向前突出，無(wú)視物模糊、發(fā)熱、嘔吐、肢體抽搐、大小便失禁等，患者1周前感癥狀明顯較前加重，為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院查頭顱CT：右側(cè)眼球突出，右側(cè)海綿竇增寬，眼上靜脈及肌群增粗，以“右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺”收入我院神經(jīng)外科治療。12月25日，患者出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5 ℃左右，行胸片檢查示右肺下葉少許高密度影，考慮感染性病變，查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分率86.7%；加用頭孢孟多抗感染治療，1月2日感染好轉(zhuǎn)后停藥。1月12日患者在全身麻醉下行“全腦血管造影+硬腦膜動(dòng)靜脈瘺血管內(nèi)栓塞術(shù)”治療，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后予以抗感染、防治腦血管痙攣及其他支持治療，見(jiàn)表1。術(shù)后患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，頭痛明顯緩解，右側(cè)眼球外展受限，余查體未見(jiàn)異常；復(fù)查頭顱CT：右側(cè)鞍旁及眼眶可見(jiàn)高密度影，為栓塞材料，腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯出血及缺血病變，腦室、腦池未見(jiàn)異常。1月14日患者雙大腿出現(xiàn)散在紅斑，伴瘙癢，皮膚科會(huì)診考慮“藥物疹”；1月15日停用所有治療藥物，予以復(fù)方甘草酸單銨S氯化鈉注射液、地氯雷他定、酮替芬等抗過(guò)敏治療；1月19日皮疹逐漸發(fā)展至頸部、軀干四肢，瘙癢加重，中央顏色暗紫色，部分水皰破潰呈糜爛面，似燙傷樣外觀，觸痛(+)，加用甲潑尼龍琥珀酸鈉(60 mg、靜脈滴注、1日1次)、門冬氨酸鈣+維生素C、復(fù)方甘草酸苷治療，1月21日患者軀干四肢頸部紅斑廣泛融合，中央加深，胸、背、腹部皮損出現(xiàn)水皰、膿皰，尼氏征(+)，部分糜爛、脫皮，再次請(qǐng)皮膚科會(huì)診，會(huì)診考慮“重型藥疹(造影劑可能性較大)”，并建議調(diào)整甲潑尼龍琥珀酸鈉為40 mg、1日2次，加用克林霉素抗感染治療，輔助中藥外敷護(hù)理。1月27日患者軀干部水腫性紅斑較前明顯消退，表面干涸脫屑，四肢、面部仍有紅斑、斑丘疹，部分有破潰。1月29日軀干紅斑干涸脫屑，顏色明顯消退，面部仍有少量皮疹，四肢部分紅斑開(kāi)始脫屑，停用抗菌藥物；2月3日停用激素治療；2月6日患者辦理出院。

表1　患者住院期間的藥物治療方案

2討論

藥疹為藥物通過(guò)各種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚、黏膜的炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可累及機(jī)體其他系統(tǒng)。藥疹的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，包括固定型藥疹、蕁麻疹型藥疹、多形紅斑型藥疹、大皰性表皮松解型藥疹、剝脫性皮炎型藥疹等多種類型；而重型藥疹主要包括重癥多形紅斑型、大皰性表皮松解型、剝脫性皮炎型[1,2]。重癥多形紅斑，又稱Stevens-Johnson綜合征，與大皰性表皮松解型藥疹的定義目前尚存在爭(zhēng)議，可能為同一疾病譜的不同階段，發(fā)病率低而死亡率高，芳香類的抗驚厥藥、抗菌藥物、別嘌呤醇、非甾體抗炎藥較易引起該類不良反應(yīng)。有關(guān)藥物所致嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)的臨床及流行病學(xué)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從藥物使用到不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間間隔從少于1 d至3個(gè)月不等[3-4]。

患者發(fā)生皮疹前使用的藥物有復(fù)方泛影葡胺、頭孢孟多。這兩種藥物與皮疹發(fā)生有合理的時(shí)間關(guān)系，且均符合兩種藥物已知的不良反應(yīng)類型；但根據(jù)患者術(shù)前藥物使用情況，患者曾于12月25日至1月2日期間因肺部感染使用頭孢孟多治療，治療期間并未發(fā)生皮疹，且兩次藥品為同一批號(hào)：140910(上海新亞藥業(yè)有限公司)；除此之外，追蹤患者皮疹前病史, 患者否認(rèn)既往藥物過(guò)敏史及特殊致敏物質(zhì)接觸史，故綜合考慮患者皮疹的發(fā)生系復(fù)方泛影葡胺引起遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)可能性較大，復(fù)方泛影葡胺注射液批號(hào)：11120905(上海旭東海普藥業(yè)有限公司)。

該患者行“全腦血管造影+硬腦膜動(dòng)靜脈瘺血管內(nèi)栓塞術(shù)”術(shù)后2 d出現(xiàn)皮疹，并逐漸進(jìn)展至全身?；颊咂p特點(diǎn)為：皮膚紅斑、在皮損基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰、膿皰，尼氏征(+)，部分糜爛、脫皮，觸痛(+)。皮疹發(fā)生后初始使用地氯雷他定、酮替芬、復(fù)方甘草酸單胺抗過(guò)敏治療，但皮疹進(jìn)行性加重；于1月19日開(kāi)始甲潑尼龍琥珀酸鈉治療。在治療過(guò)程中根據(jù)無(wú)新皮疹出現(xiàn)、皮損顏色改變、水皰干涸等逐漸減量至停藥；患者使用激素治療15 d后停藥?；颊咂ふ畎l(fā)生過(guò)程中曾發(fā)生水皰破潰并糜爛，予以克林霉素預(yù)防感染，在皮疹出現(xiàn)干涸脫屑后停藥。整個(gè)治療過(guò)程中，地氯雷他定、酮替芬、復(fù)方甘草酸苷、門冬氨酸鈣+維生素C其他抗過(guò)敏以及中藥外敷等支持治療的地位亦不能忽視。患者最終恢復(fù)效果較滿意，未對(duì)手術(shù)治療效果產(chǎn)生影響。

復(fù)方泛影葡胺注射液為診斷用藥，主要用于腦血管造影、心臟血管造影、泌尿系造影、其他臟器和周圍血管造影等。造影劑的遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)為使用造影劑后>1 h發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)[5]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率為1%～3%,大多數(shù)的遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)是輕微的，表現(xiàn)為輕度皮疹，但也可發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)[6]。國(guó)內(nèi)有發(fā)生遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的病例報(bào)道[7]，但發(fā)生重型藥疹少見(jiàn)。碘造影劑致過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)制目前尚不完全清楚，與注入劑量、方式、速度無(wú)關(guān)[8]，被認(rèn)為可能與嗜堿粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組胺，激活I(lǐng)gE介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng)等相關(guān)[9-10]。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在重癥藥疹中的治療地位尚存在一定的爭(zhēng)議，但目前仍為危重患者的首選治療，且推薦聯(lián)合大劑量的免疫球蛋白[11-12]。

有研究結(jié)果指出，既往有食物、藥物過(guò)敏史的患者對(duì)造影劑發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)增加[13]。因此，在行此類檢查之前，對(duì)造影患者行碘過(guò)敏試驗(yàn)、仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史以及家族史是極其重要的，尤其是在我國(guó)目前的醫(yī)療狀況下，碘過(guò)敏試驗(yàn)仍是術(shù)前準(zhǔn)備之一。但仍有少數(shù)過(guò)敏試驗(yàn)陰性的患者，如本例患者即在用藥后產(chǎn)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，因此不僅需要在接受造影檢查以及治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者的不良反應(yīng)，而且在治療后的一段時(shí)間，也需觀察是否有紅斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)等情況的發(fā)生，并及時(shí)予以合理的抗過(guò)敏治療。

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(收稿日期：2015-09-11)

中圖分類號(hào)R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼C

文章編號(hào)1672-2124(2016)01-0143-02

*副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail:623842373@qq.com