陳智彬　閔展沖

對(duì)推行醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理工作的思考

陳智彬閔展沖

成都市青白江區(qū)人社局積極探索將醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管延伸至醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，通過建立醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師庫(kù)和醫(yī)保第三方專家?guī)欤炗嗎t(yī)保醫(yī)師服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議和醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充協(xié)議并實(shí)行網(wǎng)絡(luò)信息化管理平臺(tái)的“221”管理措施，在減輕參保群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)和提高統(tǒng)籌基金使用效率上取得了初步成效。

一、主要做法

規(guī)范醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師行為。成都市青白江區(qū)人社局和區(qū)衛(wèi)生局聯(lián)合出臺(tái)了專門的管理辦法，從政策層面入手解決了醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師部門協(xié)作、職能職責(zé)、工作流程和操作規(guī)程等問題，從而使得該區(qū)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格審查上更加專業(yè)、基礎(chǔ)信息核實(shí)更加準(zhǔn)確、違規(guī)處罰效果更加明顯。

建立協(xié)議化管理平臺(tái)。為便于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的直接管理和醫(yī)療服務(wù)行為的約束，青白江區(qū)通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師分別簽訂補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議的形式，建立協(xié)議化管理平臺(tái)，目前已完成區(qū)內(nèi)26家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和731名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的補(bǔ)充協(xié)議簽訂工作。

開發(fā)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師信息系統(tǒng)。青白江區(qū)經(jīng)過充分調(diào)研和論證，建立了具備六項(xiàng)基本功能的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理信息系統(tǒng)：一是對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；二是建成醫(yī)保專家信息庫(kù)，并通過系統(tǒng)智能隨機(jī)抽取專家組進(jìn)行第三方評(píng)審和糾紛、申訴的處理；三是實(shí)現(xiàn)分權(quán)限查詢功能；四是及時(shí)發(fā)布醫(yī)保相關(guān)政務(wù)信息，實(shí)現(xiàn)社會(huì)監(jiān)督；五是及時(shí)分析反饋信息，完善相關(guān)內(nèi)容；六是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)及醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對(duì)接。

目前對(duì)保醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師和醫(yī)保專家的基礎(chǔ)信息進(jìn)行了準(zhǔn)確采集，并開展12次第三方專家集中評(píng)審，共完成病例評(píng)審1367例。通過評(píng)審處罰醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)費(fèi)用65.26萬元。

嚴(yán)格考核處理。截至目前，共對(duì)206人次醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的違規(guī)行為分別給予了扣分、責(zé)令限期整改和參加醫(yī)保培訓(xùn)等處罰，其中1名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師暫停為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)一個(gè)月。

二、取得成效

住院醫(yī)療次均費(fèi)用同比顯著下降。在嚴(yán)格的診療把控下，以該政策運(yùn)行初期和運(yùn)行半年后的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，該區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療次均費(fèi)用在實(shí)行醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師政策后有較明顯下降，下降幅度為6.1%。其中二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用下降幅度為14.93%。基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療次均費(fèi)用同期增漲幅度下降8.78%，使住院醫(yī)療費(fèi)用的異常增長(zhǎng)得到了有效遏制。

參?；颊邆€(gè)人支付額下降。由于醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師政策對(duì)不合理診療行為的制約，患者的自付費(fèi)用得到有效降低。政策執(zhí)行前后對(duì)比，住院醫(yī)療個(gè)人自付費(fèi)用降幅為8.93%，其中二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用降幅為14.93%。

三、薄弱環(huán)節(jié)

醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師信息系統(tǒng)建設(shè)較為薄弱。目前全市僅有少數(shù)區(qū)縣開發(fā)了醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理信息系統(tǒng)，由于缺乏統(tǒng)一的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集內(nèi)容、程序接口標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)模塊功能規(guī)范，導(dǎo)致各地已開發(fā)程序在功能涵蓋面和操作便利性上參差不齊，地區(qū)間數(shù)據(jù)交換以及遠(yuǎn)期的信息系統(tǒng)整合難度較大。

第三方專家評(píng)審尺度和標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一。由于各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和數(shù)量參差不齊，造成部分地區(qū)第三方專家的選擇面局限于少數(shù)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)；目前尚未出臺(tái)第三方專家評(píng)審在評(píng)審流程、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、尺度以及自由裁量方面的統(tǒng)一辦法，難免會(huì)造成不同專家把控的尺度不同而影響評(píng)審的公正性。

制約和獎(jiǎng)懲機(jī)制較為單一。限于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保醫(yī)師之間沒有行政管轄關(guān)系，甚至沒有直接的業(yè)務(wù)聯(lián)系，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師三者之間僅通過協(xié)議的方式明確權(quán)責(zé)，對(duì)違規(guī)醫(yī)師的制約僅限于能否為參?；颊咛峁┽t(yī)保服務(wù)，難以對(duì)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為起到根本的震懾作用。

四、對(duì)策思考

完善醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師信息系統(tǒng)。建議在全市的醫(yī)?；A(chǔ)目錄庫(kù)建設(shè)中開發(fā)統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師管理平臺(tái)或提供程序接口供數(shù)據(jù)交換，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的全市乃至省級(jí)和全國(guó)范圍的聯(lián)網(wǎng)管理，進(jìn)一步加大對(duì)醫(yī)療行為的管控力度。

完善第三方專家評(píng)審機(jī)制。要嚴(yán)格專家?guī)焐陥?bào)資格審查，建立監(jiān)督和考核機(jī)制，提高第三方專家評(píng)審結(jié)論的公信力；實(shí)施跨地區(qū)交叉評(píng)審，有利于評(píng)審的公平公正；與衛(wèi)生行政部門、上級(jí)醫(yī)療專家、醫(yī)保政策專家共同研究制定出一套較為權(quán)威、操作性強(qiáng)、普遍適用的第三方專家評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦的職能職責(zé)。建議在醫(yī)保醫(yī)師管理中強(qiáng)化醫(yī)保辦對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)管職責(zé)及管理，在醫(yī)院內(nèi)部建立起醫(yī)保監(jiān)督的第一道防線。

探索多部門聯(lián)動(dòng)齊抓共管的多重制約機(jī)制。一是與衛(wèi)生行政部門配合，對(duì)違規(guī)醫(yī)保政策的除按醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議處罰外由衛(wèi)生行政部門按相關(guān)規(guī)定給予行政處罰；二是建立信息交換機(jī)制，定期將嚴(yán)重違反醫(yī)保醫(yī)師政策的行為通報(bào)至衛(wèi)生行政部門；三是積極探索把醫(yī)保醫(yī)師履約與醫(yī)師職稱評(píng)定和聘任掛鉤的路子，在同等條件下?lián)駜?yōu)選拔；四是多途徑擴(kuò)大公眾對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的關(guān)注度，增加公眾對(duì)醫(yī)保醫(yī)師管理的參與積極性和監(jiān)督意識(shí)。

（作者單位：成都市青白江區(qū)人力資源和社會(huì)保障局）