金堂：把握運(yùn)行規(guī)律 強(qiáng)化基金監(jiān)管

金堂：把握運(yùn)行規(guī)律 強(qiáng)化基金監(jiān)管

醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析預(yù)警工作是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。成都市金堂縣醫(yī)保局歷來高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作，強(qiáng)化“真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的理念，不斷收集分析、研判改進(jìn)、探索總結(jié)，通過做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作及時(shí)準(zhǔn)確把握基金運(yùn)行規(guī)律，強(qiáng)化基金監(jiān)管，有針對性地對基金運(yùn)行中可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析和預(yù)警，有效防范風(fēng)險(xiǎn)，確保了基金安全高效運(yùn)行。

保障基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性

金堂縣醫(yī)保局從數(shù)據(jù)抓起，逐步完善內(nèi)控制度，確保醫(yī)?；鸨O(jiān)管到位。

建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度。嚴(yán)格貫徹實(shí)施部、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度，強(qiáng)化內(nèi)部管理，狠抓統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量，建立健全崗位責(zé)任制度、統(tǒng)計(jì)報(bào)表報(bào)送制度，確保了醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作有序開展。

落實(shí)專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)工作。實(shí)行統(tǒng)計(jì)工作專人負(fù)責(zé)，保持人員相對穩(wěn)定，積極組織統(tǒng)計(jì)人員參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高統(tǒng)計(jì)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。加強(qiáng)與上級部門溝通，準(zhǔn)確把握報(bào)表每項(xiàng)指標(biāo)的內(nèi)涵。在人員變更時(shí)，做好工作交接，移交人員將統(tǒng)計(jì)工作中的數(shù)據(jù)、公式、邏輯關(guān)聯(lián)進(jìn)行重點(diǎn)傳授，使統(tǒng)計(jì)工作無縫銜接。

做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集，建好工作臺賬。在目前醫(yī)保信息管理系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)功能還不十分完善的情況下，金堂縣醫(yī)保局堅(jiān)持日常收集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，逐一手工登記，做到做細(xì)做實(shí)，并自行設(shè)計(jì)了覆蓋所有22個(gè)支付類別支出明細(xì)統(tǒng)計(jì)的電子表格。

注重?cái)?shù)據(jù)質(zhì)量。統(tǒng)計(jì)報(bào)表完成后由科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行合理性復(fù)核，再由分管負(fù)責(zé)人審查，做好業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的比對，把好數(shù)據(jù)出口關(guān)。統(tǒng)計(jì)報(bào)表必須經(jīng)單位主要負(fù)責(zé)人審批后方可向各級部門報(bào)送。

綜合運(yùn)用數(shù)據(jù)，強(qiáng)化上下溝通。將數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果與成都市醫(yī)保信息中心發(fā)布的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行綜合研判，將各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向比較，并與同級別同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均數(shù)據(jù)進(jìn)行橫向比較，對發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)及時(shí)溝通銜接，確?？趶揭恢?。

基金監(jiān)管成效明顯

金堂縣醫(yī)保局通過開展醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析預(yù)警工作，對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作起到積極推動作用，取得初步成效。

清楚掌握情況。通過完善統(tǒng)計(jì)工作，弄清醫(yī)?；鹬Ц兜目傮w情況，用詳實(shí)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)，為改進(jìn)醫(yī)保管理指明方向。

增強(qiáng)稽核能力。有效利用數(shù)據(jù)監(jiān)控，提高稽核的針對性，指導(dǎo)開展兩定機(jī)構(gòu)稽核工作。2015年，篩查疑點(diǎn)數(shù)據(jù)149條，下達(dá)稽核任務(wù)22件，完成率100%。共安排753人次參與稽核，現(xiàn)場稽核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)175家次，門診部、診所32家次，稽核定點(diǎn)零售藥店195家次，入戶調(diào)查8人次，調(diào)查參?；颊呒凹覍?145人次，對違規(guī)金額不予支付36.81萬元，追回41.51萬元，扣減保證金27.33萬元，查處并暫停醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家，診所1家，藥店8家，取消定點(diǎn)零售藥店資格1家。

提高審核效率。進(jìn)一步完善和細(xì)化《金堂縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)審核制度及審核規(guī)范》，做到審核尺度統(tǒng)一，公開、公正、公平，同時(shí)對統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行有針對性的抽審和復(fù)核，提高審核扣款的精準(zhǔn)度。

便于溝通協(xié)調(diào)。用客觀數(shù)據(jù)說話，在與衛(wèi)生、財(cái)政等部門做好工作談判與溝通中爭取了主動，增強(qiáng)了談判說服力，增進(jìn)了部門間的溝通和理解。

有利風(fēng)險(xiǎn)評估。根據(jù)基金運(yùn)行分析、稽核巡查分析和預(yù)警指標(biāo)分析，對基金運(yùn)行情況及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算人次、費(fèi)用總額、次均費(fèi)用等指標(biāo)增長異常的疑點(diǎn)情況和存在的問題進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，制定風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，加強(qiáng)監(jiān)控管理。

推動改進(jìn)工作。金堂縣醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)分析利用率高，既能充分反映整體工作，又能指導(dǎo)及時(shí)調(diào)整工作思路和方法，得到了上級領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定。

繼續(xù)筑牢基金監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)

只有做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析預(yù)警工作，才能提高數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析質(zhì)量。接下來，金堂縣醫(yī)保局將繼續(xù)發(fā)揮好統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的“晴雨表”“監(jiān)測器”作用，為各級部門科學(xué)決策提供有用信息。

持之以恒做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集登記。每月對數(shù)以萬計(jì)的數(shù)據(jù)堅(jiān)持不懈進(jìn)行收集登記，為實(shí)現(xiàn)歷史數(shù)據(jù)的縱向比較和同類數(shù)據(jù)的橫向比較提供強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支撐。

細(xì)心核查確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性直接影響分析結(jié)果，因此必須耐心細(xì)致核查，讓每一項(xiàng)數(shù)據(jù)和分析結(jié)果經(jīng)得起歷史檢驗(yàn)。

把握規(guī)律發(fā)揮防范基金風(fēng)險(xiǎn)功效。通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析準(zhǔn)確把握基金運(yùn)行的規(guī)律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)和可疑指標(biāo)，有針對性地開展現(xiàn)場稽核，有效遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

金堂縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局舒國卿 孫逢新