不同劑量骨化三醇對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的遠(yuǎn)期療效觀察

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不同劑量骨化三醇對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的遠(yuǎn)期療效觀察

于永波, 王玉奎

(山東省博興縣第二人民醫(yī)院, 山東 博興, 256504)

關(guān)鍵詞:骨化三醇; 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥; 療效

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是屬于機(jī)體礦物質(zhì)代謝紊亂，不但能引發(fā)患者骨骼的損傷，而且能夠加重鈣磷代謝異常，造成脾腎瘙癢、貧血等相關(guān)疾病[1-2]。目前研究[3]表明，骨化三醇可以顯著抑制甲狀旁腺素(PTH)的分泌，改善骨代謝。研究[4-6]發(fā)現(xiàn)，骨化三醇主要作用于小腸，促進(jìn)了小腸對(duì)鈣、磷的吸收，導(dǎo)致服藥者血鈣水平升高，加重高血磷，使鈣磷乘積升高。鈣磷乘積升高則與軟組織以及血管的鈣化有關(guān)。作者比較骨化三醇沖擊治療與常規(guī)劑量治療對(duì)慢性腎衰竭尿毒期合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者的效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究共納入慢性腎衰竭尿毒期合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者26例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 治療前全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平在300～1 600 pg/mL; ② 排除嚴(yán)重心肺功能障礙、腎性骨病致肢體活動(dòng)受限者; ③ 血清鈣(Ca)<2.6 mmol/L, 血磷(P)<2.2 mmol/L。根據(jù)臨床治療方案不同分為觀察組和對(duì)照組，每組13例。觀察組給予骨化三醇沖擊治療，對(duì)照組給予常規(guī)劑量骨化三醇治療。觀察組男7例，女6例，年齡32～76歲，平均年齡(43.2±14.2)歲；血透時(shí)間2～7年，平均血透時(shí)間(4.1±1.7)年。對(duì)照組男8例，女5例，年齡35～78歲，平均年齡(43.5±14.4)歲；血透時(shí)間3～9年，平均血透時(shí)間(4.3±1.9)年。2組患者性別、年齡、血透時(shí)間等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法

對(duì)照組每日給予骨化三醇0.25 μg口服，透析期間采用低鈣透析液(1.25 mmol/L)，藥物服用時(shí)間無特別要求。觀察組給予骨化三醇2 μg口服，每周2次，均在血透結(jié)束后服用，透析期間采用低鈣透析液(1.25 mmol/L)。2組患者藥物服用時(shí)間均為3個(gè)月。觀察組在進(jìn)行骨化三醇沖擊治療過程中，如果發(fā)現(xiàn)鈣磷乘積(Ca×P)>4.52 mmol/L、血Ca>2.45 mmol/L時(shí)，臨床停止服藥，待血Ca、血P水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi)再進(jìn)行骨化三醇沖擊。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)2組患者治療后18個(gè)月的治療有效率及iPTH、血Ca、血P、Ca×P水平進(jìn)行觀察。顯效：iPTH較治療前下降至少75%；有效；iPTH較治療前下降25%～75%; 無效iPTH較治療前下降低于25%。以顯效+有效計(jì)算總有效率。iPTH、血Ca、血P、Ca×P水平均于清晨抽取患者肘靜脈血8 mL，送檢驗(yàn)科進(jìn)行相關(guān)檢測。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間計(jì)量資料比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組中顯效7例，有效5例，無效1例，總有效率為92.31%；對(duì)照組中顯效4例，有效3例，無效6例，總有效率為53.85%。2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

治療后1、3、6、12、18月，對(duì)照組患者Ca、P及Ca×P水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而iPTH隨著治療時(shí)間的延長而呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，治療后3、6、12、18月iPTH水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組Ca、Ca×P在治療后6個(gè)月出現(xiàn)顯著上升(P<0.05)，但隨后逐漸降低，在治療18個(gè)月后，Ca、Ca×P控制在正常范圍。治療后3、6、12、18月iPTH水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　2組患者治療前后iPTH、血Ca、血P、Ca×P水平比較

與同組治療前比較, *P<0.05。

3討論

目前研究[7-9]表明，維生素D治療標(biāo)準(zhǔn)有: ① iPTH 超過正常上限值的5～6倍，給予常規(guī)劑量口服; ② iPTH為正常上限值的3～5倍且呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)上升時(shí)，給予小劑量口服; ③ iPTH為正常上限值的2～3倍時(shí)，先進(jìn)行臨床觀察，暫不進(jìn)行藥物干預(yù)，避免服藥后出現(xiàn)低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病。骨化三醇是維生素D3最為重要的活性代謝產(chǎn)物之一，能夠在mRNA水平抑制甲狀旁腺對(duì)于PTH的釋放，可以有效地抑制甲狀旁腺細(xì)胞增生，改善纖維性骨炎[10-11]。骨化三醇臨床使用的主要副作用為高鈣血癥。近年來，隨著腎臟替代治療的普及，慢性腎衰竭尿毒期患者進(jìn)行血液透析的機(jī)會(huì)增加，繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥在慢性腎衰竭患者中較為多見，特別在尿毒癥期患者中，機(jī)體礦物質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂，引發(fā)鈣磷代謝異常，續(xù)性高磷低鈣導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥[12]。此類患者血清中PTH水平升高明顯，而PTH水平嚴(yán)重超標(biāo)后，能夠造成顯著的毒性作用，影響正常骨代謝，引發(fā)骨量的丟失[13-14]。美國國家腎臟基金會(huì)(NKF)[15]制定的K/DOQI指南中，明確提出將尿毒癥造成的SHPT 靶目標(biāo)值確定為血PTH在150～300 pg/mL, 血P在3.5～5.5 mg/dl，Ca×P小于55 mg2/dl2。

本研究對(duì)骨化三醇在慢性腎衰竭尿毒期合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥血液透析患者中的臨床療效進(jìn)行了觀察。在治療有效率方面，作者發(fā)現(xiàn)進(jìn)行骨化三醇沖擊治療的患者在服藥18個(gè)月后總有效率高達(dá)92.31%，顯著高于對(duì)照組的53.85%(P<0.05)。說明常規(guī)劑量骨化三醇對(duì)尿毒癥低鈣血癥及SHPT療效不明顯。在對(duì)2組患者相關(guān)血液指標(biāo)進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，骨化三醇沖擊治療6個(gè)月后，患者血Ca、Ca×P出現(xiàn)顯著升高，說明大劑量使用骨化三醇，對(duì)于鈣磷代謝有著一定的影響。隨著低鈣透析液的長期使用，患者Ca、Ca×P隨著治療時(shí)間的增加逐漸降低，到18個(gè)月時(shí)基本恢復(fù)正常。觀察組血清PTH水平較治療前顯著下降，治療18個(gè)月后已接近K/DOQI制定的血清PTH控制水平。而對(duì)照組服藥前后，Ca、P、Ca×P指標(biāo)未見明顯異常，但治療后PTH下降水平顯著差于觀察組。該結(jié)果說明，雖然常規(guī)劑量服用骨化三醇較為安全，但不能有效降低血清PTH。觀察組使用低鈣透析液或部分患者iPTH下降至500～300 pg/mL并減少骨化三醇的用量后出現(xiàn)反跳升高現(xiàn)象，需不斷調(diào)整骨化三醇的用量。對(duì)照組患者未出現(xiàn)高鈣血癥，但iPTH在500～300 pg/mL的范圍內(nèi)減少骨化三醇用量后亦出現(xiàn)反跳升高現(xiàn)象。因此，在臨床選擇治療方案時(shí)，需要根據(jù)患者情況進(jìn)行取舍。

綜上所述。骨化三醇沖擊療法治療慢性腎衰竭尿毒期合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者具有較高的臨床療效，但骨化三醇沖擊療法亦會(huì)引發(fā)高鈣血癥，臨床治療時(shí)可以根據(jù)患者情況進(jìn)行選擇。

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中圖分類號(hào):R 581.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)05-146-03

DOI:10.7619/jcmp.201605050

收稿日期:2015-11-19