吳翠杰 崔靜雯

【摘要】目的：觀察早期宮頸癌行保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)后患者性功能障礙及恢復(fù)情況。方法：52例Ib1～I(xiàn)Ia期宮頸癌患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各26例，研究組行腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)，對(duì)照組行常規(guī)的腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)。比較兩組術(shù)后性功能障礙及恢復(fù)情況。結(jié)果：研究組術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率為23.1%，對(duì)照組術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率為80.8%。在術(shù)后6個(gè)月，研究組和對(duì)照組的FSFI總分分別為（21.98±4.17）分和（16.92±4.15）分；兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在術(shù)后1年，研究組的FSFI總評(píng)分為（26.97±4.43）分，顯著高于觀察組（18.23±4.13）分，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P < 0.05）。結(jié)論：采取保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)，患者術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率低，術(shù)后性功能恢復(fù)早，且恢復(fù)滿意。

【關(guān)鍵詞】早期宮頸癌； 廣泛子宮切除術(shù)；保留神經(jīng)； 性功能

【中圖分類(lèi)號(hào)】R737.33【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

廣泛性子宮切除術(shù)是治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其療效肯定，同時(shí)也存在膀胱、直腸、性功能障礙等并發(fā)癥。術(shù)后嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，尤其是對(duì)于年輕患者。隨著保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的開(kāi)展，大大減少了患者術(shù)后膀胱、直腸功能障礙以及性功能障礙等并發(fā)癥，生活質(zhì)量恢復(fù)較快＼[1，2＼]。本研究對(duì)26例行保留神經(jīng)的腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)后患者性功能情況進(jìn)行了觀察，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2009年7月至2013年10月經(jīng)本院婦科診斷為早期宮頸癌并行根治性手術(shù)治療的患者52例。入組條件：術(shù)前經(jīng)組織學(xué)診斷為宮頸癌；按照2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）臨床分期標(biāo)準(zhǔn)為Ib1～I(xiàn)Ia期；無(wú)明顯感染病灶，無(wú)重要臟器功能障礙，未行放療或化療，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)檢查可疑有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；術(shù)前行化療或放療者；保留神經(jīng)手術(shù)失敗；喪偶；配偶有性功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)將其分為研究組、對(duì)照組各26例。兩組患者的平均年齡、體重指數(shù)、臨床分期、病理類(lèi)型比較，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2方法

患者均先行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)原則是不影響手術(shù)的切除范圍。兩組子宮的切除范圍：主韌帶、宮骶韌帶至少切除3cm。陰道在距離腫瘤邊緣 3cm 處切斷，切除范圍均達(dá)到PiverⅢ標(biāo)準(zhǔn)。研究組采用保留盆腔自主神經(jīng)術(shù)式。神經(jīng)的保留方法＼[3＼]：打開(kāi)膀胱側(cè)窩、直腸側(cè)窩及直腸前間隙，確定主韌帶、宮骶韌帶及膀胱宮頸韌帶界限。子宮動(dòng)靜脈于起始端切斷、結(jié)扎，主韌帶在近盆壁處行分次鉗夾、切斷、結(jié)扎至近直腸中動(dòng)脈水平，完整保留直腸中動(dòng)脈及其下方的盆腔神經(jīng)叢。沿宮骶韌帶的外側(cè)分離出輸尿管，腹下神經(jīng)多在輸尿管的內(nèi)下方，可直視下辨認(rèn)，銳性分離并保留之。推開(kāi)腹下神經(jīng)，切斷結(jié)扎骶韌帶。沿輸尿管切斷淺層的膀胱宮頸韌帶，打通輸尿管隧道至輸尿管膀胱入口處，顯露并鈍性分離其深面的膀胱宮頸韌帶和陰道旁組織，在貼近陰道壁處切斷子宮支，保留含有膀胱神經(jīng)支的外側(cè)組織并整體外推。將子宮上提，在距離腫瘤邊緣處3cm切斷陰道。對(duì)照組采用常規(guī)的廣泛子宮切除術(shù)，子宮旁韌帶的切除范圍與研究組相同，但術(shù)中不進(jìn)行解剖、分離和保留盆腔自主神經(jīng)。

本研究通過(guò)FSFI（Female Sexual Function Index）評(píng)分量表＼[4＼]，對(duì)女性性功能障礙進(jìn)行評(píng)估。主要包括性欲望、性喚起、陰道潤(rùn)滑、性高潮、性滿意度、性交痛等6方面，19個(gè)簡(jiǎn)明的自評(píng)條目。每個(gè)條目0～5分，總分越高，表示性功能越好。電話隨訪或患者門(mén)診復(fù)診時(shí)填寫(xiě)性功能量表，將資料收集整理，通過(guò)FSFI總分來(lái)評(píng)估患者術(shù)后性功能情況。FSFI總分≤26.55分者為性功能障礙，大于26.55分者為性功能正常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2結(jié)果

調(diào)查顯示：研究組術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率為23.1%，對(duì)照組術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率為80.8%，兩組相比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。兩組術(shù)前FSFI評(píng)分無(wú)明顯差異（P>0.05），術(shù)后均下降，且術(shù)后6個(gè)月FSFI評(píng)分與術(shù)前比較均有顯著性差異（P<0.05）。對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的FSFI評(píng)分均低于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后1年FSFI評(píng)分與術(shù)前比較差異無(wú)顯著性（P>0.05），而對(duì)照組術(shù)后1年的FSFI評(píng)分與術(shù)前比較差異有顯著性（ P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的FSFI總分組別n術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1年研究組2629.92±3.2821.98±4.1728.17±4.43對(duì)照組2630.15±3.1316.92±4.1518.23±4.13

3討論

在女性所有惡性腫瘤中，宮頸癌占第2位，發(fā)病率僅次于乳癌。目前，廣泛性子宮切除術(shù)仍然是治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其切除范圍包括宮體、宮頸、宮頸旁組織和部分陰道。由于手術(shù)切除范圍大而術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥較多，如結(jié)直腸蠕動(dòng)紊亂、膀胱功能障礙、性功能障礙等等。Song等＼[5＼]根據(jù)對(duì)105例早期宮頸癌患者實(shí)施不同的手術(shù)方式并術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)宮頸癌根治術(shù)和根治性子宮頸切除術(shù)可導(dǎo)致患者術(shù)后性功能受損。Jongpipan等＼[6＼]通過(guò)對(duì)早期宮頸癌患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3、6個(gè)月分別有63%與93%的患者存在性交困難。近年來(lái)宮頸癌發(fā)病率有升高趨勢(shì)和不斷年輕化的特點(diǎn)。她們對(duì)生活質(zhì)量的要求也不斷提高。因此，如何能最大范圍切除腫瘤，又盡可能很好保留性功能已成為患者的迫切要求。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)以上并發(fā)癥的主要原因是由于常規(guī)根治性子宮切除術(shù)著重強(qiáng)調(diào)對(duì)腫瘤的根治性，而缺乏盆腔結(jié)構(gòu)的細(xì)微解剖和對(duì)自主神經(jīng)的保護(hù)，術(shù)中操作時(shí)常需將緊貼盆壁的子宮韌帶切斷。手術(shù)不僅破壞了生殖系統(tǒng)的完整性（子宮、宮頸、陰道上部切除），而且損傷了盆腔自主神經(jīng)，從而使性器官的性神經(jīng)反射不全或中斷，最終影響到患者術(shù)后的性生活質(zhì)量。因此，在術(shù)中如何減少或避免對(duì)盆腔自主神經(jīng)的損傷，保證性神經(jīng)通路的完整性，是防止和減少性功能障礙發(fā)生的關(guān)鍵。很多文獻(xiàn)＼[7-10＼]報(bào)道，保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)對(duì)患者術(shù)后性功能的恢復(fù)優(yōu)于傳統(tǒng)的宮頸癌根治術(shù)，表明神經(jīng)通路的完整性在患者術(shù)后性功能恢復(fù)中起重要作用。在本研究中，通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月研究組和對(duì)照組性功能障礙的發(fā)生率分別為23.1%和80.8%，兩組比較差異有顯著性（P<0.05），表明盆腔自主神經(jīng)的完整性對(duì)維持正常性功能有著重要作用。在術(shù)后6個(gè)月、1年，研究組的FSFI總分均高于對(duì)照組（P<0.05）。在術(shù)后1年，研究組的FSFI評(píng)分與術(shù)前比較差異無(wú)顯著性（P>0.05），而對(duì)照組的FSFI評(píng)分與術(shù)前比較差異有顯著性（P<0.05），表明保留神經(jīng)的手術(shù)有利于患者術(shù)后性功能的恢復(fù)。

保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)是在傳統(tǒng)廣泛子宮切除基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種術(shù)式，更具臨床價(jià)值。其手術(shù)原則是在不影響手術(shù)范圍的基礎(chǔ)上盡可能多的保留盆腔自主神經(jīng)，操作上注重神經(jīng)的精細(xì)解剖和保留，關(guān)鍵在于既保留盆腔自主神經(jīng)又不影響治愈率。因此，理論上保留盆腔自主神經(jīng)能夠?yàn)樵缙趯m頸癌提供有效的手術(shù)治療＼[11＼]。有研究表明，對(duì)Ib1～I(xiàn)Ia期宮頸癌患者采取適當(dāng)縮小手術(shù)范圍的手術(shù)方式，尤其是減少宮骶韌帶深層組織的切除范圍有利于保護(hù)盆腔自主神經(jīng)＼[12＼]。目前尚無(wú)報(bào)道早期宮頸癌患者主韌帶中的自主神經(jīng)受浸潤(rùn)病例。盡管在保留自主神經(jīng)的手術(shù)中有部分遠(yuǎn)端和外側(cè)的宮旁組織給予保留，但是這樣是否會(huì)增加術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，目前仍有爭(zhēng)議＼[13＼]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道兩組復(fù)發(fā)率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異＼[14＼]。Charoenkwan等＼[15＼]的研究表明，對(duì)Ib1～I(xiàn)Ia期宮頸癌患者行選擇性的降低宮旁組織的切除程度并不影響治愈率。

總之，對(duì)于早期宮頸癌患者，在不影響手術(shù)效果的基礎(chǔ)上盡可能多的保留盆腔自主神經(jīng)有利于患者術(shù)后性功能的恢復(fù)，可改善傳統(tǒng)宮頸癌根治手術(shù)因切除范圍過(guò)大所致的術(shù)后并發(fā)癥，能提高患者的生存生活質(zhì)量，可適合于適當(dāng)選擇的早期宮頸癌患者。

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（收稿日期：2015-03-03）