張 姍，田 力，畢蓓蕾，張曉英，陳榮杰，安 超，郭 麗

（河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000）

經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的診斷價(jià)值

張 姍，田 力，畢蓓蕾，張曉英，陳榮杰，安 超，郭 麗

（河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000）

目的：探討經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析62例不孕癥患者進(jìn)行經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維超聲造影檢查的結(jié)果，其中25例與腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影檢查62例不孕癥患者（3例單側(cè)輸卵管切除）共121條輸卵管，診斷輸卵管通暢54條、通而不暢41條、阻塞26條。25例超聲造影與腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)結(jié)果比較，總符合率為86.00%（43/50），一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.702，P＞0.05，兩種檢查方法高度一致。結(jié)論：經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)地顯示輸卵管的走形，準(zhǔn)確有效地評(píng)價(jià)輸卵管的通暢性。

輸卵管疾?。怀暀z查

不孕癥是常見的婦科疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前女性不孕癥患者中輸卵管性不孕占30%～50%，為女性不孕最常見的原因[1]。因此，對(duì)輸卵通暢性的評(píng)定在不孕癥檢查中尤為重要。隨著實(shí)時(shí)三維超聲技術(shù)的發(fā)展及新一代超聲造影劑SonoVue的應(yīng)用，可以更加準(zhǔn)確、安全地評(píng)估輸卵管的通暢性。本研究62例患者均采用實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影（RT-3D-Hy-CoSy）檢查，其中25例與腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查結(jié)果對(duì)照，探討其在診斷輸卵管通暢程度中的價(jià)值及優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年1月—2015年3月我院婦科門診及生殖中心初診為不孕癥的患者62例，年齡21～41歲，平均（31.0±3.0）歲，不孕時(shí)間2～7年，平均（3.52± 0.74）年，其中原發(fā)性不孕41例、繼發(fā)性不孕21例。患者的抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體以及抗卵巢抗體均為陰性，不孕史＞2年，性生活正常且未避孕，內(nèi)分泌正常，患者的生殖道無顯著感染。月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行檢查，全部檢查均在知情同意后開展。

1.2 儀器及試劑

儀器采用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，具有編碼造影成像技術(shù) （Coded contrast imaging，CCI）。腔內(nèi)探頭使用RIC5-9-D，機(jī)械指數(shù)0.12～0.15，頻率5.0～7.0 MHz。造影劑采用聲諾維（SonoVue）超聲造影劑，使用前加入0.9%氯化鈉溶液5.0 mL充分震蕩，繼續(xù)抽取微泡混懸液2.0 mL加入18.0 mL的0.9%氯化鈉溶液中震蕩備用?；旌弦褐苽洌喝c大霉素80 kU、地塞米松2.5 mg、阿托品0.25 mg、利多卡因50.0 mg，配成混合液，生理鹽水10 mL，抽取5 mL備用。

1.3 造影方法

造影前宮腔及盆腔情況評(píng)估：使用陰道探頭觀察宮腔及附件區(qū)的位置、大小、形態(tài)、有無積液等。宮腔置管：患者取截石位，在無菌操作條件下，暴露宮頸口，插入雙腔子宮輸卵管造影導(dǎo)管，根據(jù)宮頸松弛程度向氣囊內(nèi)注人生理鹽水1.5～2.5 mL，用以封堵宮頸，以防液體外溢。三維容積預(yù)掃描：選擇最佳觀察宮角及輸卵管位置切面，確保掃查范圍包含了雙側(cè)宮角和卵巢，從而來確定初始平面。推注造影劑及數(shù)據(jù)記錄：?jiǎn)?dòng)4D模式，將備好的造影劑緩慢勻速注入宮腔，動(dòng)態(tài)觀察造影劑自宮腔到雙側(cè)輸卵管近端、峽部、傘端及最后溢入盆腔的顯影情況，采集動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，記錄反流量、推注壓力及患者疼痛度。隨后推注混合藥液以消炎、緩解疼痛，并在CIS模式下繼續(xù)觀察造影劑卵巢包繞及盆腔彌散情況。最后對(duì)宮腔的液體進(jìn)行回抽，再注入生理鹽水以觀察宮腔內(nèi)的情況。造影結(jié)束后分析儲(chǔ)存的容積圖像，判斷輸卵管的通暢性。超聲檢查以及造影過程由2名具有5年以上婦科超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師配合進(jìn)行。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照張艷玲等[2]輸卵管通暢性的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①輸卵管通暢，注入造影劑順利，無阻力、無反流，輸卵管快速全程顯影，走行自然，粗細(xì)均勻，雙側(cè)卵巢周邊可見環(huán)狀強(qiáng)回聲包繞，噴射狀彌散至盆腔，子宮直腸窩及腸間隙微氣泡彌散均勻。②輸卵管通而不暢，推注造影劑有阻力，有少量返流，造影劑自宮角向輸卵管緩慢流動(dòng)，顯影輸卵管纖細(xì)、不連續(xù)、走行扭曲、粗細(xì)不均，傘端呈線狀溢出，卵巢邊可見半環(huán)狀強(qiáng)回聲包繞，子宮直腸窩及腸間隙見少量微氣泡彌散。③輸卵管阻塞，推注造影劑時(shí)阻力明顯增大，宮腔形態(tài)飽滿，停止注射時(shí)，可見大量液體反流，輸卵管部分或完全不顯影，顯影輸卵管膨大、盤曲，卵巢未見環(huán)狀或半環(huán)狀強(qiáng)回聲包繞光帶，盆腔內(nèi)未見微氣泡回聲。

1.5 疼痛評(píng)分

對(duì)造影過程中患者的疼痛反應(yīng)使用NRS評(píng)級(jí)法進(jìn)行評(píng)分[3]，即以0～10分表示疼痛的程度，0分：無疼痛；1～4分：輕度疼痛；5～7分：中度疼痛；8～10分：重度疼痛。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將25例患者的經(jīng)陰道RT-3D-HyCoSy檢查結(jié)果與腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩種方法的一致性用Kappa檢驗(yàn)分析。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道RT-3D-HyCoSy檢查輸卵管通暢性結(jié)果分析

對(duì)62例不孕癥患者圖像進(jìn)行分析，結(jié)果如下：輸卵管雙側(cè)通暢19例（圖1）；雙側(cè)通而不暢8例；雙側(cè)阻塞3例（圖2）；一側(cè)通暢對(duì)側(cè)阻塞6例（圖3）；一側(cè)通暢對(duì)側(cè)通而不暢9例；一側(cè)通而不暢對(duì)側(cè)阻塞14例。3例因?qū)m外孕行單側(cè)輸卵管切除，其中1例通暢、2例通而不暢。共檢輸卵管121條，通暢54條（占45%）、通而不暢41條（占34%）、阻塞26條（占21%）。

2.2 將RT-3D-HyCoSy與腹腔鏡結(jié)果比較

62例患者中25例于造影前后行腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)，以腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)作為診斷輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，分析RT-3D-HyCoSy的診斷率。經(jīng)分析，RT-3D-HyCoSy診斷輸卵管通暢性的總符合率為86.0%（43/50），造影檢查輸卵管通暢性的符合率為85.7%（18/21）；輸卵管通而不暢診斷的符合率為85.7%（12/14）；阻塞診斷的符合率為86.7%（13/15），比較超聲造影與腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查結(jié)果，兩種方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Kappa值= 0.702，P＞0.05）（表1）。

表1 25例患者50條輸卵管經(jīng)陰道RT-3D-HyCoSy與腹腔鏡通液術(shù)結(jié)果對(duì)照（條）

2.3 造影的次數(shù)及假性梗阻的鑒別

為了避免輸卵管痙攣引起的假性梗阻，Exacoustos等[5]建議進(jìn)行二次造影。因此，本研究對(duì)一次造影顯示的雙側(cè)輸卵管阻塞，或者一側(cè)輸卵管通暢另一側(cè)阻塞時(shí)，尤其是顯示為近端梗阻時(shí)，在患者可耐受的前提下，等待一段時(shí)間后待造影劑代謝進(jìn)行再次造影。

本研究62例患者中，33例進(jìn)行了二次造影，其中2例一次造影顯示為雙側(cè)阻塞，二次造影1例顯示為一側(cè)阻塞對(duì)側(cè)通暢，1例顯示為雙側(cè)通暢；5例一次造影顯示為一側(cè)阻塞對(duì)側(cè)通暢，二次造影顯示為雙側(cè)通暢；1例一次造影顯示為一側(cè)通而不暢對(duì)側(cè)阻塞，二次造影顯示為雙側(cè)通而不暢；2例一次造影顯示為一側(cè)通而不暢對(duì)側(cè)阻塞，二次造影顯示為一側(cè)通而不暢對(duì)側(cè)通暢。其余23例均與一次造影結(jié)果相同。

圖1 雙側(cè)輸卵管通暢（雙側(cè)輸卵管走行自然，粗細(xì)均勻，傘端可見造影劑溢出）。 圖2 雙側(cè)輸卵管阻塞（雙側(cè)輸卵管只顯影至近端宮角處）。 圖3 左側(cè)輸卵管通暢右側(cè)阻塞（左側(cè)輸卵管全程顯影，可見造影劑從傘端溢出，右側(cè)輸卵管顯影至遠(yuǎn)端）。Figure 1.Patency of bilateral fallopian tubes(the shape of bilateral fallopian tubes are normal,uniform in thickness,with visible contrast agent outflow around the fimbria of fallopian tubes).Figure 2.Occlusion of bilateral fallopian tubes(only the proximal uterus cornea of bilateral fallopian tubes is showed).Figure 3.The left tube is patency,and the right is occluded(left tube is showed during the whole process,with contrast agent outflow from the fimbria of uterine tube,while the right tube is showed only to the distal end).

2.4 RT-3D-HyCoSy不良反應(yīng)

62例患者均能耐受檢查，無過敏反應(yīng)發(fā)生。

造影術(shù)中進(jìn)行疼痛評(píng)分，0分19例（30.6%），1～4分27例（43.5%），5～7分11例（17.7%），8～10分5例（0.08%）。

經(jīng)陰道RT-3D-HyCoSy檢查的并發(fā)癥：可出現(xiàn)下腹酸脹痛，惡心嘔吐，均能在30～60 min逐漸緩解，無需住院。62例中48例檢查后30 min內(nèi)癥狀緩解，14例30～60 min內(nèi)癥狀緩解。術(shù)后陰道少量出血：44例持續(xù)1 d，18例持續(xù)2～3 d。

3 討論

目前可用于檢查輸卵管通暢性的方法有二維及三維超聲子宮輸卵管造影、X線碘油造影、腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)。但是二維超聲造影不能在一個(gè)切面顯示全段輸卵管走行，假陽(yáng)性率高，主觀性大，對(duì)檢查者依賴性高[6]。雖然三維超聲造影可多角度多平面顯示輸卵管的空間立體及走形位置，對(duì)輸卵管的顯示優(yōu)于二維超聲造影。但3D-HyCoSy成像只能靜態(tài)顯示圖像，無法實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察造影劑在宮腔及輸卵管腔內(nèi)的流動(dòng)過程。子宮輸卵管X線碘油造影，對(duì)患者有放射線損傷，碘劑可能引起過敏反應(yīng)，有肺栓塞的危險(xiǎn)[7]。腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查被認(rèn)為是目前評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，可以直觀地診斷輸卵管是否通暢，還可以用于治療，但存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)、檢查過程耗時(shí)較長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴等不足，限制了臨床的應(yīng)用[8-9]，不易作為不孕女性患者的首選檢查方法。

RT-3D-HyCoSy是在三維超聲圖像的基礎(chǔ)上加上時(shí)間維度參數(shù)，能實(shí)時(shí)獲取三維圖像，即能對(duì)造影劑自導(dǎo)管進(jìn)入宮腔及輸卵管中走行到彌散入盆腔的全過程進(jìn)行三維立體成像。其一方面可以清楚顯示輸卵管的纖細(xì)、膨大以及斷續(xù)部分，另一方面還可以顯示具體走行例如扭曲的程度和方向，為臨床醫(yī)師的診斷提供可視化的觀察以及評(píng)估信息。儲(chǔ)存圖像能夠逐幀回放，從而對(duì)出現(xiàn)肌層逆流以及雙側(cè)輸卵管的通暢性不同等患者資料進(jìn)行后期的分析處理。同時(shí)可根據(jù)輸卵管走行、卵巢造影劑包繞及盆腔情況，觀察卵巢與輸卵管傘端是否存在異常空間構(gòu)形，如輸卵管粘連上舉而影響拾卵功能，進(jìn)而也能初步評(píng)估輸卵管傘端的拾卵情況。

所使用的造影劑為新一代超聲造影劑SonoVue，內(nèi)含無毒的六氟化硫氣體，具有安全性高、造影持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、增強(qiáng)效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，且患者沒有不適的反應(yīng)，更易于接受。而以往用雙氧水、超聲晶氧做造影劑，由于其具有強(qiáng)氧化作用，對(duì)黏膜有強(qiáng)烈的刺激作用，患者疼痛明顯且穩(wěn)定性差[11]。此外，有研究表明，SonoVue能夠改善血運(yùn)，促進(jìn)炎癥吸收，對(duì)慢性炎癥具有較好的療效[12]。

為了進(jìn)一步提高RT-3D-HyCoSy診斷的準(zhǔn)確率，避免造影過程中輸卵管痙攣而造成的假性阻塞，本研究對(duì)一次造影為雙側(cè)輸卵管阻塞及一側(cè)輸卵管通暢或通而不暢對(duì)側(cè)阻塞的患者進(jìn)行二次造影，兩次造影時(shí)間間隔20 min，為減少第一次造影劑遺留而造成的干擾，可打開彩色多普勒將增益調(diào)至最大，加速微泡的爆破，提高二次造影的圖像質(zhì)量。33例患者進(jìn)行了二次造影，23例二次造影結(jié)果與第一次相同，10例二次造影結(jié)果與第一次不同，一次造影在診斷為雙側(cè)輸卵管阻塞及一側(cè)輸卵管通暢或通而不暢對(duì)側(cè)阻塞的患者中假陽(yáng)性的診斷率為30%。因此，必要時(shí)要進(jìn)行二次造影以減少假陽(yáng)性的出現(xiàn)。有研究者建議適當(dāng)加熱造影劑至人體體溫可減少患者不適感及輸卵管痙攣的發(fā)生[13]。

本研究應(yīng)用RT-3D-HyCoSy，與腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，診斷輸卵管通暢性的總符合率為86.0%（43/50），一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.702，一致程度較好，說明RT-3D-HyCoSy是一種有效的診斷輸卵管通暢程度的方法，且受試者未發(fā)生與造影劑有關(guān)的副反應(yīng)，可作為臨床評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的有效檢查方法。不過需要注意的是，在輸卵管通暢性判斷過程當(dāng)中，不僅需要觀察輸卵管顯影以及形態(tài)，還需要結(jié)合卵巢包繞、傘端溢出、盆腔彌散、患者疼痛程度、推注造影劑過程當(dāng)中的阻力和返流等問題，進(jìn)行綜合的分析，從而最大限度改進(jìn)診斷準(zhǔn)確性。除此之外，四維超聲造影的檢查流程也需要加以規(guī)范，包括造影之前的常規(guī)超聲檢查、造影后向?qū)m腔注入生理鹽水觀察宮腔以及造影之后的子宮三維成像。通過上述檢查能夠發(fā)現(xiàn)輸卵管外病變，例如子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連帶、子宮畸形以及占位等。這些病變也能夠?qū)е屡圆辉?，在很大程度上影響受孕以及受孕之后的胚胎發(fā)育。

在推注造影劑及混合藥液時(shí)均存在一定的推注壓力，尤其是對(duì)于輸卵管阻塞及通而不暢的患者，這種壓力的存在可起到疏通輸卵管的作用。本組術(shù)后對(duì)62例患者中除雙側(cè)輸卵管通暢外的43例患者進(jìn)行隨訪6～12月，其中14例接受臨床治療，其余29例患者中16例自然受孕（包括雙側(cè)阻塞1例，雙側(cè)通而不暢9例，一側(cè)通暢對(duì)側(cè)阻塞2例，一側(cè)通暢對(duì)側(cè)通而不暢3例，一側(cè)通而不暢對(duì)側(cè)阻塞1例）。因此，RT-3D-HyCoSy在診斷的同時(shí)還具有良好的再通與治療作用。

綜上所述，經(jīng)陰道RT-3D-HyCoSy作為一種診斷輸卵管性不孕的新技術(shù)，能更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)輸卵管的通暢性，并且具有簡(jiǎn)便易行、清晰直觀、安全經(jīng)濟(jì)、無毒副作用、易于患者接受等特點(diǎn)，值得臨床推廣及應(yīng)用。

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Evaluation of fallopian tube patency with transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingo contrast sonography

ZHANG Shan,TIAN Li,BI Bei-lei,ZHANG Xiao-ying,CHEN Rong-jie,AN Chao,GUO Li
(Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China)

Objective:To explore the clinical value of transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingo contrast sonography(RT-3D-HyCoSy)in the assessment of tubal patency.Methods:Imaging data of 62 patients with infertility examined by transvaginal RT-3D-HyCoSy was analyzed retrospectively,in which 25 cases were compared with laparoscopic hydrotubation.Results:One hundred and twenty one fallopian tubes were showed by RT-3D-HyCoSy in the 62 patients(3 patients had unilateral tube),among which 54 tubes were diagnosed to be patency,41 incompletely occluded,and 26 occluded.RT-3D-HyCoSy was compared with laparoscopic hydrotubation in 25 cases,with the total coincidence rate of 86.00%(43/50)and consistency checking Kappa value of 0.702(P＞0.05),showing high consistency for the two methods.Conclusion:RT-3D-Hy-CoSy could dynamically display the morphological character of fallopian tube real-time.RT-3D-HyCoSy is an accurate and effective approach to assess fallopian tube patency.

Fallopian tube diseases;Ultrasonography

R711.76；R445.1

A

1008-1062（2016）12-0892-04

2016-05-05

張姍（1989-），女，河南許昌人，在讀碩士研究生。E-mail：312155923＠qq.com

田力，河南中醫(yī)藥大學(xué)，450000。E-mail：zsshanshan123＠126.com