馬洪宇　栗 敏　顧志強(qiáng)　郭文偉　高江暉

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腎臟淋巴瘤的MRI表現(xiàn)

馬洪宇1栗 敏2顧志強(qiáng)3郭文偉1高江暉1

【關(guān)鍵詞】淋巴瘤；腎腫瘤；磁共振成像，彌散；擴(kuò)散張量成像

【作者單位】 1.鄭州市中醫(yī)院放射科河南鄭州 450007 2.鄭州人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科河南鄭州 450003 3.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院磁共振河南鄭州450014

腎臟淋巴瘤是一種罕見的腎臟惡性腫瘤，僅占結(jié)外淋巴瘤的0.62%[1-2]，其影像學(xué)表現(xiàn)多樣，臨床上誤診率較高。MRI檢查可以多序列多平面成像，具有較高的軟組織分辨率，在腎臟淋巴瘤的診療中具有重要價(jià)值。本研究回顧性分析9例經(jīng)病理證實(shí)的腎臟淋巴瘤的MRI資料，分析其MRI特征，提高診斷正確率。

1　資料與方法

1.1研究對象收集2008年5月—2015年3月鄭州人民醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的9例腎臟淋巴瘤患者，其中男6例，女3例；年齡31～79歲，中位年齡51.5歲。所有患者均行MRI平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描。臨床表現(xiàn)：4例腰部疼痛不適，2例發(fā)熱、消瘦、乏力，2例體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，1例以發(fā)現(xiàn)肉眼血尿3 d就診。

1.2儀器與方法采用Siemens 1.5T超導(dǎo)型MR儀，聯(lián)合應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)6單元體部相控陣線圈和脊柱線圈，掃描矩陣256×256，視野36 cm×36 cm，層厚7 mm，層間距2 mm。平掃分別行抑脂呼吸導(dǎo)航快速自旋回波T2WI序列軸位成像，TR 2500 ms，TE 104 ms；行2次屏氣2D快速小角度激發(fā)梯度回波序列（2D FLASH）T1WI軸位成像，TR 170 ms，TE 5 ms。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）采用平面回波（SE-EPI）序列，b值取0、800 s/mm2，TR 2300 ms，TE 62 ms。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈注射對比劑釓噴替酸葡甲胺，劑量15 ml，流速2 ml/s，注射開始后25 s、60 s、90 s和3 min行4個回合的1次屏氣抑脂2D FLASH序列動態(tài)增強(qiáng)掃描，TR 230.0 ms，TE 2.47 ms。

1.3圖像分析由2名主治醫(yī)師以上職稱的影像診斷醫(yī)師共同閱片，觀察病灶部位、大小、形態(tài)、信號、強(qiáng)化程度、伴隨征象與周圍組織的關(guān)系等，意見不一致時(shí)協(xié)商統(tǒng)一。

2　結(jié)果

2.1病灶部位、形態(tài)、大小本組9例均為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，病灶部位、分布及形態(tài)見表1。病灶均為實(shí)性，分布以腎中極為主，8例發(fā)生于腎中極，其中4例累及下極，1例發(fā)生于上極。瘤體直徑0.6～7.8 cm，平均（4.2±2.6）cm，瘤體不規(guī)則時(shí)以最大徑為準(zhǔn)。

表1　9例腎臟淋巴瘤病灶部位、形態(tài)、大小及MRI分型

2.2MRI表現(xiàn)根據(jù)MRI特點(diǎn)，主要分為4種類型：①腎內(nèi)結(jié)節(jié)/腫塊型：2例腎內(nèi)單發(fā)腫塊，腎臟基本保持正常形態(tài)，呈等或稍低T1、等或稍高T2信號（圖1A、B），1例信號均勻，1例信號不均勻，累及腎竇致其輕度擴(kuò)張；DWI病變均呈高信號（圖1C），皮質(zhì)期病變輕微較均勻強(qiáng)化，髓質(zhì)期4例輕度持續(xù)強(qiáng)化，1例明顯強(qiáng)化，延遲期均呈低信號。②臨近腹膜后侵犯型：3例表現(xiàn)為腹膜后腫塊直接侵犯腎臟，包繞下腔靜脈及腹主動脈，1例累及腰大肌。病灶呈均勻稍低T1、等T2信號（圖2A、B），DWI呈高信號（圖2C），皮髓質(zhì)期輕微較均勻強(qiáng)化，延遲期均呈低信號（圖2D、E）。③腎盂型：2例均表現(xiàn)為腎盂不規(guī)則腫塊，侵及腎盂及上段輸尿管，腎竇脂肪間隙消失，無腎盂擴(kuò)張。呈稍低T1、稍高T2信號（圖3A、B），DWI呈高信號（圖3C）。皮、髓質(zhì)期輕度強(qiáng)化，延遲期呈低信號，其內(nèi)見正常走行腎動脈及腎靜脈（圖3D、E）。④腎周型：1例腫塊位于腎包膜下，呈新月形均勻稍長T1稍長T2信號，皮、髓質(zhì)期呈輕度強(qiáng)化，延遲期呈低信號。⑤彌漫浸潤型：1例表現(xiàn)為雙側(cè)腎臟彌漫性增大，皮髓質(zhì)分界不清，呈稍長T1稍長T2信號，DWI呈高信號，病灶持續(xù)輕度強(qiáng)化，呈低信號。

圖1　男，27歲，左側(cè)腎臟淋巴瘤腫塊型。T1WI腫塊呈均勻稍低信號，邊界不清（A）；抑脂T2WI示腫塊呈稍高信號，并可見流空血管影（箭，B）；DWI示腫塊呈不均勻高信號（C）

圖2　女，66歲，左側(cè)腎臟淋巴瘤腹膜后侵犯型。左側(cè)腹膜后淋巴瘤侵犯左腎及腰大肌T1WI腫塊呈均勻稍低信號（A）；抑脂T2WI腫塊呈均勻稍低信號，并可見流空血管影（箭）及小片狀囊變壞死區(qū)（箭頭，B）；DWI示腫塊呈均勻高信號（C）；增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期腫塊均勻輕度強(qiáng)化，腎動脈呈漂浮征（箭，D）；增強(qiáng)掃描髓質(zhì)期腫塊持續(xù)強(qiáng)化呈不均勻低信號，其內(nèi)見斑點(diǎn)狀無強(qiáng)化壞死區(qū)，腎盂無擴(kuò)張（E）

圖3　男，58歲，左側(cè)腎臟淋巴瘤腎盂型。T1WI示腫塊位于左側(cè)腎盂呈不均勻稍低信號，邊界不清（A）；抑脂T2WI示腫塊呈稍高信號，信號欠均勻，其內(nèi)高信號囊變壞死（箭，B）；DWI示腫塊呈不均勻高信號（C）；增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期腫塊均勻輕度強(qiáng)化，腎動脈呈漂浮征（箭，D）；增強(qiáng)掃描髓質(zhì)期腫塊輕度強(qiáng)化呈不均勻低信號，囊變壞死區(qū)無強(qiáng)化，腎盂無擴(kuò)張（E）

3　討論

腎臟淋巴瘤的發(fā)生機(jī)制目前尚未闡明，由于腎臟缺乏淋巴組織，當(dāng)腎臟有慢性炎癥刺激時(shí)，使淋巴細(xì)胞向腎實(shí)質(zhì)浸潤，在某些致癌因素的影響下可引發(fā)腫瘤[3-4]；也有部分學(xué)者[5-6]認(rèn)為腎臟淋巴瘤起源于腎包膜或腎周脂肪組織，并向腎實(shí)質(zhì)浸潤導(dǎo)致本病。腎臟淋巴瘤多為非霍奇金淋巴瘤，發(fā)病年齡多為50～70歲，男性略多于女性[7]。本組患者中位年齡51.5歲，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。腎臟淋巴瘤臨床癥狀無特異性，多因腎臟占位引起腰部疼痛不適，很少出現(xiàn)血尿、少尿等泌尿系統(tǒng)癥狀及腎功能損害，可能與腫瘤對腎臟損害較輕有關(guān)，故多于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)或由于腫瘤較大出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)發(fā)現(xiàn)。本組4例表現(xiàn)為腰部疼痛不適，2例為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，僅1例出現(xiàn)肉眼血尿，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

目前國內(nèi)外關(guān)于腎臟淋巴瘤的MRI特征大樣本量報(bào)道很少，其MRI表現(xiàn)類型多樣，與腫瘤的發(fā)生機(jī)制或增殖模式密切相關(guān)。一種發(fā)病機(jī)制認(rèn)為腎臟慢性炎癥刺激，使淋巴細(xì)胞經(jīng)血行播散向腎實(shí)質(zhì)浸潤，并在間質(zhì)內(nèi)增殖，以侵犯髓質(zhì)為主，MRI表現(xiàn)為彌漫浸潤型及腎內(nèi)結(jié)節(jié)/腫塊型，邊界不清，腫塊較小時(shí)，腎臟體積增大但保持正常形態(tài)，本組3例具有此特征。另一種發(fā)病機(jī)制認(rèn)為腎臟淋巴瘤起源于腎包膜、腎周脂肪組織或腹膜后淋巴瘤侵犯腎實(shí)質(zhì)，MRI表現(xiàn)為腎周型、腎盂型及腹膜后侵犯型，本組6例與其相符，腫塊包繞腎臟周圍，腎臟形態(tài)基本保持正常，具有一定的特征。

腎臟淋巴瘤的病理學(xué)基礎(chǔ)決定了其MRI信號特征。腫瘤細(xì)胞核仁較大，富含液體的胞質(zhì)較少，腫瘤細(xì)胞密實(shí)，同時(shí)瘤細(xì)胞間排列密集，腫瘤血管及間質(zhì)成分相對較少[8]，T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號，DWI呈高信號，本組所有病灶均顯示此特征。腎臟淋巴瘤由于腫瘤間質(zhì)及血管成分較少，故一般不易發(fā)生壞死、囊變及鈣化，本組所有病例均無鈣化，信號均勻，僅1例較大腫塊中心有小片壞死，可能與腫塊較大中心血供不足有關(guān)。淋巴瘤腫瘤細(xì)胞成分多，間質(zhì)成分少，質(zhì)地較軟，沿組織間隙浸潤生長，故占位效應(yīng)較輕，多包繞臨近血管、腎盂、輸尿管，擠壓推移不明顯，腎動靜脈穿行于腫塊中，表現(xiàn)為特征性的血管漂浮征，很少引起血管栓塞，也很少引起腎盂積水，本組2例腎盂型均無腎盂積水。腎臟淋巴瘤間質(zhì)血管成分較少，屬乏血供腫瘤，動脈期多呈輕度均勻強(qiáng)化，間質(zhì)纖維成分相對多而導(dǎo)致造影劑滯留，靜脈期呈典型延遲強(qiáng)化特征。本組8例患者均為此典型強(qiáng)化特征，僅1例腎內(nèi)腫塊型動脈期出現(xiàn)均勻明顯強(qiáng)化，可能由于腫塊較小血供相對豐富、腎動脈穿行其中影響腫瘤血供、腫塊臨近腎皮質(zhì)血管參與供血等多因素所致[9-10]。

腎臟淋巴瘤需與以下疾病相鑒別：①腎癌：主要與結(jié)節(jié)腫塊型腎臟淋巴瘤鑒別，透明細(xì)胞癌含脂質(zhì)，易壞死、囊變、出血，T2WI信號較高，富血管，強(qiáng)化方式速升速降，非透明細(xì)胞癌T2WI信號較低，DWI信號不如腎臟淋巴瘤高，強(qiáng)化程度較淋巴瘤明顯。②腎盂癌：主要與腎盂型淋巴瘤鑒別，前者較小時(shí)即引起腎盂梗阻、腎盞擴(kuò)張，臨床易出現(xiàn)肉眼血尿等癥狀，向腎皮質(zhì)侵犯引起腎臟形態(tài)改變，T2WI信號較后者高，強(qiáng)化較后者明顯，后者較大，腎臟形態(tài)保持正常，極少引起腎盂梗阻，一般不出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀。③腎臟炎性疾?。褐饕c腎周型及彌漫浸潤型腎臟淋巴瘤鑒別，前者泌尿系統(tǒng)癥狀明顯，周圍滲出明顯，腎周筋膜多增厚，中心區(qū)多有液化壞死膿腔，呈不均勻明顯強(qiáng)化；后者多無泌尿系統(tǒng)癥狀，病變包繞腎周，邊界清晰，或表現(xiàn)為腫脹腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，腫塊一般無壞死，周圍無滲出，腎周筋膜無增厚，呈輕至中度均勻延遲強(qiáng)化。

總之，腎臟淋巴瘤病理學(xué)基礎(chǔ)決定MRI表現(xiàn)具有一定的特征，腎臟形態(tài)基本保持，T1WI多呈等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號，DWI呈高信號，信號均勻，很少發(fā)生囊變、壞死，占位效應(yīng)不明顯，包繞臨近血管呈血管漂浮征，一般不引起血管栓塞或腎盂梗阻，增強(qiáng)掃描多呈輕度均勻延遲強(qiáng)化，當(dāng)出現(xiàn)上述典型表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度懷疑腎臟淋巴瘤，并建議行穿刺活檢。本研究樣本量較少，同時(shí)每個病例的病理亞型及對應(yīng)的MRI表現(xiàn)有無相關(guān)性未進(jìn)一步分析，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究。

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（本文編輯張春輝）

讀者?作者?編者

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【收稿日期】2015-11-16【修回日期】2015-12-21

【通訊作者】馬洪宇 E-mail: 563965867@qq.com

Doi：10.3969/j.issn.1005-5185.2016.02.019

【中圖分類號】R737.11；R730.42