劉　莎，韓寧林

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥　230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，安徽 合肥　230022)

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中西醫(yī)結(jié)合治療毒蛇咬傷療效分析

劉莎1，韓寧林2

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，安徽 合肥230022)

摘要：目的觀察中西結(jié)合治療毒蛇咬傷的方法和療效，分析與其病情輕重及病程長短相關(guān)的指標(biāo)，為臨床診治提供理論依據(jù)。方法回顧性分析2013年4月至2014年11月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科收治的232例毒蛇咬傷患者，根據(jù)患者入院第5天復(fù)查的肝酶、心肌酶、腎功能、凝血功能、炎癥指標(biāo)情況分為治愈組 (151例)、好轉(zhuǎn)組(81例)，對其臨床資料進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果住院第5天，232例住院患者的肝酶、心肌酶、腎功能、凝血功能、炎癥指標(biāo)均恢復(fù)正?；蛎黠@下降，沒有患者遺留有器官功能障礙。與治愈組患者比較，好轉(zhuǎn)組患者入院24 h的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、尿素氮(BUN)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、總膽紅素(TIBL)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC) (P<0.05)增高明顯；進一步Logistic 回歸分析顯示：年齡(>60歲)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(>50 U·L(-1))、肌酸激酶同工酶(>24 U·L(-1))升高是影響毒蛇咬傷患者療程及療效的獨立預(yù)報因子(均P<0.05)。結(jié)論年齡、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶同工酶，可作為臨床預(yù)判毒蛇咬傷患者病情輕重及療程長短的有價值指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：毒蛇咬傷；中西醫(yī)結(jié)合；病情輕重；Logistic回歸

毒蛇咬傷(poisonous snake bite)是由具有毒牙的毒蛇咬破人體皮膚，繼而毒液侵入引起局部和全身中毒的一類急癥。毒蛇咬傷多見于夏秋季節(jié)，毒蛇咬傷后，若經(jīng)及時急救治療，可以避免或減輕中毒癥狀；如延誤治療，則可引起不同程度的中毒，嚴(yán)重者可危及生命。我院所在的安徽省為平原丘陵地帶，非常適合蛇類棲息繁衍，合肥及其周邊地區(qū)分布最廣的為蝮蛇，因此我院每年收治的毒蛇咬傷病例多為蝮蛇咬傷[1]。我院采用中西醫(yī)結(jié)合的辦法治療蝮蛇咬傷，取得了較好效果，患者的平均住院時間為5.9 d。本文通過對我院2013年4月—2014年11月收治的232例毒蛇咬傷病例臨床資料的回顧性分析，旨在探討毒蛇咬傷患者早期臨床指標(biāo)與病情輕重及療程長短之間的關(guān)系，為進一步制定規(guī)范化診治提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1研究對象回顧性分析2013年4月—2014年11月入住安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科232例毒蛇咬傷患者的臨床資料，按患者住院第5天復(fù)查的肝酶、心肌酶、腎功能、凝血功能、炎癥指標(biāo)的情況分組。

1.2病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)病例納入標(biāo)準(zhǔn)： 根據(jù)2001年12月中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會急救學(xué)組通過的《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)(修訂稿)》：毒蛇咬傷病史+全身和局部癥狀。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于14周歲；住院不滿5 d者；合并多種基礎(chǔ)疾病(冠心病、肝硬化、腎功能不全等)或嚴(yán)重器官功能障礙者。

1.3治療方法我院有數(shù)十年毒蛇咬傷的治療經(jīng)驗，形成中西醫(yī)結(jié)合治療蝮蛇咬傷的完整體系。即(1)阻止蛇毒的擴散與吸收，在傷口近心端約10 cm處捆扎傷肢，擠壓排毒應(yīng)用雙氧水持續(xù)沖洗[2]。(2)刺血拔罐排毒[3]，常規(guī)消毒后，在趾蹼間(八風(fēng)穴)或指蹼間(八邪穴)針刺，在手背、腳背腫脹處點刺出血后以火罐拔出毒血。(3)季德勝蛇藥片[4]的使用：內(nèi)服采用首劑加倍，后每次10片，每天4次。(4)外敷將我院自制蛇傷粉用適量白醋和蜂蜜調(diào)成稀糊狀，敷于傷口周圍及上方腫脹處。(5)抗蝮蛇毒血清的使用。(6)綜合治療：應(yīng)用抗生素、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白、激素(地塞米松5 mg靜脈注射,每天1次，連用3 d)抗毒素治療,維生素、輸液等維持電解質(zhì)平衡。嚴(yán)密監(jiān)測患者意識、呼吸、心電圖、血壓、尿量。肝功能損害者保肝降酶；酶血指標(biāo)過高者予以血液凈化治療；休克或心律失常及心衰者及時對癥處理。

1.4分組232例患者中，男125例(53.9%)，女107例(46.1%)，年齡15～81歲，平均年齡(61.4±16.7)歲。按患者住院第5天復(fù)查的肝酶、心肌酶、腎功能、炎癥指標(biāo)的情況分為兩組。治愈組：肝酶、心肌酶、腎功能、炎癥指標(biāo)完全正常的患者，共151例(該組患者平均住院時間為5.1 d)，男81例(53.6%)，女70例(46.4%),平均年齡(50.4±15.6)歲；好轉(zhuǎn)組：肝酶、心肌酶、腎功能、凝血功能、炎癥指標(biāo)未完全降至正常，但并未構(gòu)成器官功能障礙(器官功能異常界定依據(jù)MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6])的患者，共81例(該組患者平均住院時間為7.4 d)，男44例(54.3%)，女37例(45.7%)，平均年齡(68.3±9.3)歲；無死亡病例。兩組患者性別之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.5觀察指標(biāo)采用臨床回顧性病例研究，收集診斷明確的毒蛇咬傷患者姓名、性別、年齡、住院號、職業(yè)、咬傷部位、入院時間等一般資料；采集患者入院24 h及第5天的肝酶、心肌酶、腎功能、凝血功能、炎癥指標(biāo)，以上實驗室檢查均由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科完成。

2結(jié)果

2.1與病情及病程有關(guān)的單因素分析兩組毒蛇咬傷患者的年齡、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿素氮、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、總膽紅素、白細(xì)胞計數(shù)，7個指標(biāo)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、超敏C-反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、凝血酶原時間、部分凝血酶原時間在兩組差異中無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2與病情及病程相關(guān)的多因素分析根據(jù)單因素分析的結(jié)果，選擇其中P<0.05的7個可能影響毒蛇咬傷預(yù)后的危險因素根據(jù)臨床檢驗標(biāo)準(zhǔn)賦值引入Logistic回歸。具體賦值如下：

以0.05為剔除變量的顯著性水準(zhǔn)，最后進入回歸方程的危險因素有：年齡(>60歲)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(>50 U·L-1)、肌酸激酶同工酶(>24 U·L-1)。見表2、3。

2.3毒蛇咬傷預(yù)后相關(guān)預(yù)測因素的效能分析繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，采用ROC曲線分析各指標(biāo)預(yù)測毒蛇咬傷預(yù)后的價值。根據(jù)ROC曲線確定各項指標(biāo)預(yù)測毒蛇咬傷預(yù)后的最佳截斷值，在最佳截斷值時計算各危險因素(年齡、ALT、CK-MB評分) 預(yù)測毒蛇咬傷患者預(yù)后的靈敏度、特異度、約登(Youden)指數(shù)。 見圖1、表4、5。

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表2　影響毒蛇咬傷患者病情及預(yù)后的相關(guān)因素和賦值說明

表3　毒蛇咬傷預(yù)后相關(guān)因素逐步Logistic回歸結(jié)果

圖1　影響毒蛇咬傷預(yù)后相關(guān)危險因素的ROC曲線

指標(biāo)面積標(biāo)準(zhǔn)誤P95%CI年齡0.8950.020<0.0010.848～0.931ALT0.8420.030<0.0010.789～0.887CK-MB0.8580.033<0.0010.806～0.900

表5　毒蛇咬傷預(yù)后危險因素的預(yù)測效能

3討論

中醫(yī)認(rèn)為蝮蛇咬傷為風(fēng)、火二毒為患。風(fēng)火均為陽邪，輕揚善變，傷陰耗液[7]。風(fēng)毒偏盛，每多火化；火毒熾盛，極易生風(fēng)。風(fēng)火相煽，則邪毒鴟張，必客于營血或內(nèi)陷厥陰，形成嚴(yán)重的全身中毒癥狀[8]，風(fēng)火二毒均為陽熱之邪,具有發(fā)病急、變化快、病勢兇險的特點[9]。

西醫(yī)認(rèn)為毒蛇咬傷是一種典型的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)[10]。蛇毒是由活性多肽和蛋白質(zhì)產(chǎn)生廣泛毒性作用的復(fù)雜混合物[11]，含有出血毒、凝血毒、抗凝毒、心臟毒、細(xì)胞毒、神經(jīng)毒、肌肉毒等[12]。蝮蛇毒中的有害酶主要為磷脂酶、透明質(zhì)酸酶和蛋白水解酶，對肝、心、腎等器官功能都有明顯的損害。

毒蛇咬傷診治技術(shù)近年來雖有顯著提高，但仍有一定數(shù)量的患者的酶血指標(biāo)不能完全恢復(fù)到正常水平。針對毒蛇咬傷病情輕重的預(yù)判研究顯示，毒蛇咬傷患者的病情輕重及病程長短與患者年齡密切相關(guān)[13]。本研究中的多因素研究結(jié)果表明：年齡為影響毒蛇咬傷預(yù)后的獨立危險因素(P<0.01)。由于老年患者(>60歲)自身代謝速度緩慢，機體免疫功能低下，器官功能發(fā)生生理性衰退，器官儲備功能和代償能力降低，蛇毒對于老年患者更易產(chǎn)生不良的影響。年齡作為影響毒蛇咬傷患者預(yù)后的獨立危險因素，其預(yù)測的靈敏度(82.7%)、 特異度(84.1%)均較高。符合中西醫(yī)對于老年患者生理功能特點的描述，同時也與老年患者的防范意識有關(guān)。

肝臟是外來毒物氧化、還原、分解和生物轉(zhuǎn)化的重要場所，毒蛇咬傷中毒嚴(yán)重時可引起肝細(xì)胞的毒害和實質(zhì)性損傷，肝細(xì)胞的酶類釋放增加。蛇毒中含有溶血毒素可引起血管內(nèi)溶血,加重肝臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致肝酶的升高[14]。在本研究中重癥組患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素水平均異常升高，與輕癥組比較，其改變具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而Logistic回歸分析顯示，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶是影響毒蛇咬傷患者病情輕重及病程長短的獨立危險因素。ALT作為影響毒蛇咬傷患者預(yù)后獨立危險因素，其預(yù)測的靈敏度達(dá)63.0%，程度一般；但是其特異度達(dá)95.4%，說明ALT是預(yù)測毒蛇咬傷患者病情輕重及病程長短的特異性指標(biāo)。

蝮蛇毒中的心臟毒素(cardio toxin，CTX)是一種直接溶血因子,可直接作用于心肌細(xì)胞膜,使細(xì)胞膜受損,致使細(xì)胞內(nèi)各種酶逸出入血而引起血清心肌酶譜增高[15]。肌酸激酶普遍存在全身肌肉中，其體內(nèi)含量依次為骨骼肌、心肌、腦等。蝮蛇毒素中含有的出血毒素和肌肉毒素，會導(dǎo)致體外和體內(nèi)出血、水腫、腫脹、疼痛。本研究表明，蝮蛇毒素中的心臟毒素對機體的損害主要作用在心肌可直接導(dǎo)致肌酸激酶同工酶的異常升高,重癥組的患者的肌酸激酶同工酶指標(biāo)升高明顯(P<0.01)，是判斷毒蛇咬傷患者病情輕重及病程長短的獨立危險因素。由于CK-MB預(yù)測的的靈敏度為71.6%，程度中等；而其特異度則高達(dá)96.7%，故CK-MB亦可作為判斷毒蛇咬傷患者病情輕重及病程長短的特異性指標(biāo)。

綜上所述，單因素分析顯示患者入院24 h所檢驗的天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、超敏C-反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、凝血酶原時間、部分凝血酶原時間為毒蛇咬傷預(yù)后的非危險因素，年齡、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿素氮、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、總膽紅素、白細(xì)胞計數(shù)，為影響毒蛇咬傷患者病情輕重及病程長短的危險因素。多因素Logistic回歸分析顯示毒蛇咬傷患者的年齡(>60歲)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(>50 U·L-1)、肌酸激酶同工酶(>24 U·L-1)，這3個變量進入回歸模型，是判斷毒蛇咬傷患者病情輕重及病程長短的獨立影響因素。通過ROC曲線可以得出，ALT及CK-MB是影響毒蛇咬傷患者病情輕重及病程長短的獨立影響因素的同時，二者對判斷患者的病情輕重及病程長短的特異性均達(dá)90%以上，故ALT及CK-MB可作為判斷毒蛇咬傷患者病情輕重及病程長短的特異性指標(biāo)。

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Effect analysis of the combined treatment of traditional Chinese and western medicine for snakebite

LIU Sha1，HAN Ning-lin2

(1.AnhuiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Hefei,Anhui230038,China；2.DepartmentoftheEmergency,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,Hefei,Anhui230022,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the therapeutic measures and curative effect of the combined treatment of Chinese and Western Medicine for snakebite patients and to examine the indicators of the severity and duration of disease so as to provide theoretical basis for clinical diagnosis and treatment.Methods We retrospectively analyzed the data of 232 snakebite patients who received treatment in the Emergency Department of The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine during April 2013 and November 2014. Patients were assigned into cure group (n=151) and better group (n=81) according to the results of liver enzymes,myocardial enzymes,renal function,blood coagulation function,and inflammation index on the fifth day after admission. Statistical analysis was made of clinical data.Results On the fifth day after admission,liver enzymes,myocardial enzymes,renal function,blood coagulation function,inflammation indexes of 232 cases were back to normal level or significantly decreased,and organ dysfunction occurred in none of the cases. In comparison with patients in cure group,the alanine aminotransferase (ALT),urea nitrogen (BUN),creatine kinase (CK),creatine kinase isoenzyme (CK-MB),total bilirubin (TIBL),white blood cell count (WBC) (P<0.05) of patients in better group were increased significantly in 24 hours. The results of further Logistic regression analysis showed that age(>60 years old) ,increasing alanine aminotransferase (> 50 U·L(-1)) and increasing creatine kinase isoenzyme(>24 U·L(-1)) were independent predictors of the degree and duration of disease in snakebite patients (all P<0.05).Conclusions The results of this study suggest that age,alanine aminotransferase and creatine kinase isoenzyme are valuable indicators for severity and duration of snakebite in clinical prognosis.

Key words:snakebite;combined treatment of traditional Chinese and Western Medicine;severity of disease;Logistic regression

(收稿日期：2015-11-17，修回日期：2016-01-12)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.045

作者簡介：劉莎，女，碩士研究生通信作者：韓寧林，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)藥防治內(nèi)科急癥，E-mail：hannl6006@sina.com