鄭　磊，吳利君

(銅陵市第四人民醫(yī)院麻醉科，安徽 銅陵　244000)

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羅哌卡因復合舒芬太尼或芬太尼腰硬聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的比較

鄭磊，吳利君

(銅陵市第四人民醫(yī)院麻醉科，安徽 銅陵244000)

摘要：目的比較在腰麻聯(lián)合硬膜外PCEA下使用羅哌卡因復合舒芬太尼或芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的效果和對新生兒和產(chǎn)婦的影響。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級，實施分娩鎮(zhèn)痛的足月初產(chǎn)婦80例，隨機分成兩組，S組(腰麻用藥為羅哌卡因2 mg+舒芬太尼5 μg，PCEA模式為0.125%羅哌卡因+0.5 mg·L(-1)舒芬太尼)和F組(腰麻用藥為羅哌卡因2 mg+芬太尼20 μg，PCEA模式為0.125%羅哌卡因+2 mg·L(-1)芬太尼)，兩組產(chǎn)婦有規(guī)律宮縮宮口開大1～2 cm時常規(guī)選擇L3-4椎間隙行硬膜外穿刺，用25G腰麻穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，回抽腦脊液通暢后給藥，腰麻成功后30 min實施PCEA鎮(zhèn)痛，背景輸注8 mL·h(-1),單次PCA劑量6 mL，鎖定時間15 min。觀察并記錄各產(chǎn)程時間和各指標情況，包括各時點VAS疼痛評分、Bromage評分、分娩方式、新生兒出生后1、5和10 min的Apgar評分、縮宮素使用率、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)婦滿意度、不良反應和呼吸抑制等。結(jié)果宮口開大3、6、10 cm時S組疼痛VAS評分明顯低于F組(P<0.05)；兩組間產(chǎn)程時間和器械助產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義；兩組新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評分、兩組產(chǎn)婦縮宮素使用率及產(chǎn)后出血量差異均無統(tǒng)計學意義；兩組產(chǎn)婦Bromage評分、惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論腰硬聯(lián)合阻滯羅哌卡因復合舒芬太尼用于潛伏期分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦和胎兒安全，不良反應少。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)率；分娩鎮(zhèn)痛；羅哌卡因；舒芬太尼；芬太尼

腰硬聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛具有起效快、效果好、不良反應少、產(chǎn)婦滿意率高等優(yōu)點[1]。局麻藥復合阿片類藥物是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛最常見的使用方法,但很少有研究探討在進行全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛時進行腰麻聯(lián)合硬膜外PCEA時使用局麻藥復合阿片類藥物的效果和對產(chǎn)程及母嬰安全性的影響。本文通過對在全產(chǎn)程中使用低濃度羅哌卡因復合舒芬太尼或芬太尼進行分娩鎮(zhèn)痛的可行性和安全性進行對照比較，為臨床使用提供參考。

1材料與方法

1.1一般資料隨機選擇ASAⅠ或Ⅱ級足月單胎初產(chǎn)婦80例,年齡25～35歲,孕37～42周,排除椎管內(nèi)禁忌證和產(chǎn)科并發(fā)癥,隨機分為S組：羅哌卡因(廠家：阿斯利康、批號：LASC)2 mg+ 舒芬太尼(廠家：宜昌人福藥業(yè)、批號：1150315)5 μg和F組：羅哌卡因(廠家：阿斯利康、批號：LASC)2 mg+芬太尼(廠家：宜昌人福藥業(yè)、批號：1140610)20 μg。本研究經(jīng)我院倫理委員會討論批準,參與研究的孕婦及其家屬需共同簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書。

1.2方法 產(chǎn)婦在有規(guī)律宮縮且宮口開大1～2 cm時，進入分娩室，對各項生命體征和胎心進行監(jiān)測，主要包括脈搏、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、呼吸和持續(xù)胎心監(jiān)護等，并將上肢靜脈通路開放，靜滴乳酸鈉林格2～3 mL·kg-1·h-1。選擇L3-4硬膜外間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，用25 G腰麻穿刺針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，回抽有清亮腦脊液后S組給予羅哌卡因2 mg+舒芬太尼5 μg，F(xiàn)組給予羅哌卡因2 mg+芬太尼20 μg，推注速度為0.1～0.2 mL·s-1,推注完畢，退出腰穿針，硬膜外頭端置管3 cm,連接PCEA鎮(zhèn)痛泵，S組PCEA模式為0.125%羅哌卡因+0.5 mg·L-1舒芬太尼，F(xiàn)組PCEA模式為0.125%羅哌卡因+2 mg·L-1芬太尼，腰麻成功后30 min開始PCEA鎮(zhèn)痛，兩組都給與1%利多卡因2 mL作為實驗劑量，背景輸注8 mL·h-1,單次PCA劑量6 mL，時間鎖定為15 min。

1.3觀察指標觀察并記錄各產(chǎn)程時間和各指標情況，包括：產(chǎn)后出血量、分娩方式、器械助產(chǎn)率、新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評分 、改良的Bromage評分標準[2]評定產(chǎn)婦的運動阻滯情況(0 級：無運動阻滯；1 級：不能抬腿；2 級：不能彎曲膝部；3 級：不能彎曲踝關(guān)節(jié))、縮宮素使用率、產(chǎn)婦滿意度；宮口開大3、6、和10 cm時的VAS疼痛評分(0分為完全不痛；1～3分為輕度疼痛，能忍受；4～6分為中度疼痛，影響睡眠但尚能忍受；7～10分為劇烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲影響睡眠)[3]。同時記錄阿片類藥物所產(chǎn)生的不良反應情況和產(chǎn)婦的血壓和呼吸等不良反應。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦一般資料的比較本研究中產(chǎn)婦腰麻穿刺失敗或待穿刺過程宮口開大至3～5 cm不作為計數(shù)病例。兩組間產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量和妊娠周數(shù)等一般情況的比較差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

±s)

2.2兩組產(chǎn)婦VAS疼痛評分、運動阻滯情況及產(chǎn)程時間、器械助產(chǎn)率比較宮口開大至3、6和10 cm時S組疼痛VAS評分明顯低于F組(表2)。兩組產(chǎn)婦運動阻滯比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2= 1.399，P>0.05)(表3)。兩組產(chǎn)程時間和器械助產(chǎn)率對比無明顯差異(表4)。

±s)

注：與S組比較，aP<0.05。

表3　兩組產(chǎn)婦運動阻滯情況比較(n=40)

表4　兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、器械助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率的比較

2.3兩組新生兒Apgar 評分、縮宮素使用率及產(chǎn)婦滿意度比較S組產(chǎn)婦滿意度明顯高于F組(P<0.05)。兩組新生兒出生1、5、10 min時Apgar評分、縮宮素使用率、產(chǎn)后出血量差異無統(tǒng)計學意義(表5)。

2.4不良反應發(fā)生情況的比較在產(chǎn)婦頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、低血壓和呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率方面，S組和F組的差異無統(tǒng)計學意義(表6)。

表5　新生兒Apgar評分、縮宮素使用率及產(chǎn)婦滿意度的比較

表6　不良反應發(fā)生情況的比較/n(%)

3討論

分娩鎮(zhèn)痛采取的方法和時機的選擇是產(chǎn)科麻醉一直在探究的課題，尤其是在潛伏期實施分娩鎮(zhèn)痛是否會增加滯產(chǎn)的發(fā)生率。國外有研究報道羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼能夠為腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛提供有利條件[4-5]。Simmons等[6]研究表明CSEA用于分娩鎮(zhèn)痛比單純硬膜外阻滯起效更快。羅哌卡因復合舒芬太尼使用時，因舒芬太尼脂溶性高，與阿片受體親和力強[7]，當混合局麻藥時舒芬太尼和芬太尼的效價比為(3.5～6.25)∶1[8]。根據(jù)裴曉紅等[9]對舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的應用及舒芬太尼適宜濃度的探討，本研究中舒芬太尼和芬太尼效價比濃度為1∶4，腰麻選用舒芬太尼5 μg和芬太尼20 μg，PCEA選用0.5 mg·L-1舒芬太尼和2 mg·L-1芬太尼。無論是初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦,宮口從4 cm擴張到5 cm需要6 h以上；從5 cm擴張到6 cm需要3 h以上；超過6 cm后，無論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口擴張速度才會加速起來，一旦宮口擴張≥6 cm,臨床上可以認為進入活躍期[10]。若根據(jù)新產(chǎn)程標準及處理的專家共識，在<6 cm時實施的分娩鎮(zhèn)痛都可認為是潛伏期鎮(zhèn)痛。根據(jù)新產(chǎn)程標準本研究選擇在宮口擴張到6 cm時重點觀察鎮(zhèn)痛情況，S組和F組無差異。

一些臨床研究發(fā)現(xiàn)[11-13]，羅哌卡因配伍舒芬太尼進行分娩鎮(zhèn)痛，起效時間短，持續(xù)時間長，鎮(zhèn)痛效果顯著，減輕產(chǎn)婦痛苦，與本研究結(jié)論相同。本研究中，低濃度羅哌卡因復合舒芬太尼和芬太尼鎮(zhèn)痛，宮口開大3、6、10 cm時VAS疼痛評分均在4分以下，說明鎮(zhèn)痛滿意，舒芬太尼組產(chǎn)婦滿意度評分更高。徐曉義等[14]研究在蛛網(wǎng)膜下腔給藥后30 min以內(nèi)開始硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛可以明顯減少PCA次數(shù)和硬膜外羅哌卡因的補救劑量。本研究均是采用腰麻后30 min給予硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛。

新生兒出現(xiàn)呼吸抑制，可能是由于阿片類藥物用量過大，本研究中新生兒5、10 min Apgar評分均大于9分，說明本研究劑量是安全的。若能測得新生兒臍帶血舒芬太尼和芬太尼濃度，將更有說服力，期待進一步研究。

Jeon等[15]認為，阿片類的不良反應與劑量相關(guān)。0.5、0.75、1 mg·L-1三組舒芬太尼復合低濃度局麻藥鎮(zhèn)痛效果無差異，但皮膚瘙癢隨劑量而增加51%、53%、65%。周風等[16]通過對60例分娩產(chǎn)婦分別使用A組羅哌卡因、B組0.1 μg·kg-1舒芬太尼、C組0.03 μg·kg-1舒芬太尼，調(diào)查結(jié)果顯示應用小劑量舒芬太尼不良反應少。葉小林[17]的研究也顯示使用低劑量舒芬太尼不良反應的發(fā)生概率較低，保證新生兒安全。因此本研究中采用小劑量舒芬太尼是安全有效的。

綜上所述，在選擇合適的藥物和劑量，選擇合適的鎮(zhèn)痛時機下腰硬聯(lián)合阻滯羅哌卡因復合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛效果顯著，產(chǎn)婦滿意，不良反應發(fā)生率低，值得臨床推廣。

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(收稿日期：2015-11-20，修回日期：2016-01-22)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.052