程?hào)|群，胡明泰，黃雯靜

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右美托咪定監(jiān)測(cè)麻醉復(fù)合局部麻醉在高齡患者疝修補(bǔ)術(shù)中的臨床應(yīng)用

程?hào)|群1*，胡明泰2，黃雯靜1

（上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院：1麻醉科，2普外科，上海 200237）

觀察右美托咪定監(jiān)測(cè)麻醉管理技術(shù)（監(jiān)測(cè)麻醉，MAC）復(fù)合局部麻醉在高齡患者疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性。選擇2012年9月至2014年7月入住上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院的40例腹股溝單側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)患者，隨機(jī)分為MAC組（觀察組）和對(duì)照組，各20例。MAC組采用局部浸潤(rùn)麻醉復(fù)合MAC方法，對(duì)照組僅采用局部浸潤(rùn)麻醉方法。記錄術(shù)中心臟不良事件，低氧事件的發(fā)生率和局部麻醉藥的使用量，術(shù)后隨訪患者對(duì)麻醉的滿意度。MAC組給藥10min后，各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）值、鎮(zhèn)靜警覺評(píng)分（OAA/S）逐漸下降，與對(duì)照組同期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。MAC組內(nèi)其他時(shí)點(diǎn)MAP、HR、BIS值、OAA/S評(píng)分與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。兩組患者局麻藥的使用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。術(shù)后隨訪患者對(duì)麻醉的滿意度，MAC組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。右美托咪定MAC復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉用于高齡患者疝修補(bǔ)術(shù)更加安全有效，可提高患者術(shù)中滿意度和舒適度。

監(jiān)測(cè)麻醉；局部麻醉；高齡；疝修補(bǔ)術(shù)

目前，我國(guó)人口老齡化和手術(shù)患者高齡化是臨床醫(yī)師面臨的現(xiàn)實(shí)問題。流行病學(xué)研究顯示，＞50%的老年人同時(shí)患有≥3種慢性疾病，且不同疾病的累積效應(yīng)存在鮮明的個(gè)體特征[1]。監(jiān)測(cè)麻醉管理技術(shù)（monitored anesthesia care，MAC）簡(jiǎn)稱監(jiān)測(cè)麻醉，是指在麻醉醫(yī)師的參與下，針對(duì)局部麻醉手術(shù)中的患者和（或）在生命體征監(jiān)測(cè)下接受診斷性或治療性操作的患者使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物[2]。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種新型具有強(qiáng)選擇性的α2?腎上腺素能受體激活劑，其主要作用包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮以及抑制交感神經(jīng)興奮，因其對(duì)呼吸影響輕微、不良反應(yīng)少，尤其適用于老年患者的術(shù)中鎮(zhèn)靜和監(jiān)測(cè)。有研究表明，MAC復(fù)合局麻下行無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝操作簡(jiǎn)單、疼痛小、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，適用于治療高齡患者，值得在基層醫(yī)院推廣[3]。本研究收集了上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院2012年9月至2014年7月期間應(yīng)用右美托咪定MAC復(fù)合局麻進(jìn)行單側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)的高齡患者資料，探討術(shù)程中的安全性和有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院行擇期腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的高齡患者40例，年齡（85.65±4.59）歲，根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，體質(zhì)量（55.35±4.92）kg，隨機(jī)分為MAC組和單純局部麻醉組（對(duì)照組），每組20例。MAC組麻醉方案：局部浸潤(rùn)麻醉復(fù)合右美托咪定MAC。對(duì)照組局麻用藥方法及用量同MAC組。排除標(biāo)準(zhǔn)：心率＜50次/min；收縮壓＜90mmHg或＞180mmHg；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；Ⅱ°～Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯；急性嵌頓疝、復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝；長(zhǎng)期使用大劑量鎮(zhèn)靜藥者或嚴(yán)重肝腎功能障礙者。本研究每一病例均由同一手術(shù)醫(yī)師和同一麻醉醫(yī)師配合完成。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并由患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均無術(shù)前用藥，入室后給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min，建立靜脈通道，連接監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)生命體征；于患者前額安置腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）電極，連續(xù)監(jiān)測(cè)BIS值。麻醉實(shí)施前配制藥液：右美托咪定200μg/2ml加入生理鹽水48ml中稀釋，即為右美托咪定4μg/ml。局部麻醉藥配制：2.0%利多卡因（lidocaine）15ml＋0.75%鹽酸羅哌卡因（ropivacaine）15ml＋0.9%生理鹽水15ml。MAC組患者在切皮前10min，靜脈泵注右美托咪定（批號(hào)：10110434，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.5μg/kg，然后使用配制好的局麻藥行局部浸潤(rùn)麻醉，切皮時(shí)靜脈緩慢推注稀釋的芬太尼（fentanyl）3～5ml（芬太尼0.1mg/2ml加入生理鹽水8ml中稀釋），術(shù)中給予右美托咪定維持量0.5μg/（kg·h）持續(xù)泵注，直至術(shù)畢前10min停藥。術(shù)中密切觀察生命體征和BIS值變化，出現(xiàn)變化時(shí)給予對(duì)癥處理，脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）＜90%行面罩加壓給氧。對(duì)照組患者入室準(zhǔn)備就緒后，切皮前直接使用配制好的局麻藥行局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)中不使用任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，術(shù)中生命體征的變化不在正常范圍時(shí)對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中應(yīng)用飛利浦多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)并記錄入室麻醉前（T1）、切皮時(shí)（T2）、分離疝囊時(shí)（T3）和手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）各時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、SpO2、BIS值、鎮(zhèn)靜/警覺評(píng)分（observer’s assessment of alertness/sedation，OAA/S）。記錄患者的合作程度，心臟不良事件（HR＜50次/min或HR＞100次/min）、呼吸抑制（SpO2＜90%）等不良事件的發(fā)生率和兩組局麻藥使用量。術(shù)中當(dāng)MAP＜60mmHg或＞基礎(chǔ)值的30%，HR＜50次/min，應(yīng)用麻黃堿（ephedrine）5mg、壓寧定（ebrantil）10mg或阿托品（atropine）0.5mg對(duì)癥處理。采用BIS值和OAA/S評(píng)分評(píng)估患者的總體鎮(zhèn)靜程度。BIS值85～100為正常狀態(tài)，65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為麻醉狀態(tài)，＜40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。OAA/S評(píng)分5分指對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)迅速，4分指對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍，3分指入睡或僅在大聲呼喚后睜眼，2分指僅對(duì)輕度的推搖肩膀或頭部有反應(yīng)，1分指僅對(duì)擠壓三角肌有反應(yīng)，0分指對(duì)擠壓三角肌無反應(yīng)。術(shù)后第1天麻醉隨訪詢問患者對(duì)手術(shù)過程中自覺不良反應(yīng)行滿意度調(diào)查（滿意、一般、不滿意）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本情況比較

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)及合并癥等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05；表1）。

表1 兩組患者基本情況比較

BMI: body mass index; ASA: American Society of Anesthesiologists; DM: diabetes mellitus; PCI: percutaneous coronary intervention; COPD: chronic obstructive pulmonary disease

2.2 兩組患者4個(gè)時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2、BIS、OAA/S評(píng)分的比較

在監(jiān)測(cè)過程中，MAC組有3例患者出現(xiàn)一過性高血壓，血壓升高幅度＜基礎(chǔ)值的30%，不予處理。兩組患者各時(shí)點(diǎn)其他觀察指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，且SpO2均＞95%。MAC組給藥10min后，患者T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、BIS值和OAA/S評(píng)分與同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。

MAC組患者T2、T3、T4各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、BIS值、OAA/S評(píng)分與組內(nèi)T1時(shí)點(diǎn)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。對(duì)照組各時(shí)點(diǎn)觀察指標(biāo)組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05；表2）。

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、局部麻醉藥用量和麻醉滿意情況比較

MAC組所有患者耐受手術(shù)程度好，術(shù)中安靜、無體動(dòng)，術(shù)畢患者清醒，指令動(dòng)作配合好；對(duì)照組患者術(shù)中配合欠佳，分離疝囊時(shí)有明顯的肢體扭動(dòng)，MAP上升，HR增快，部分患者不能耐受回納疝內(nèi)容物時(shí)的牽拉反應(yīng)。兩組患者局麻藥用量和麻醉滿意度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05；表3）。

3 討 論

由于老年患者獨(dú)特的生理學(xué)和藥理學(xué)特點(diǎn)，在臨床麻醉工作中一般首選生理干擾較小、麻醉停止后能迅速恢復(fù)生理功能的藥物和方法。鑒于MAC技術(shù)和用藥組合方式的多樣化，麻醉醫(yī)師可根據(jù)各種麻醉藥物特點(diǎn)進(jìn)行多種鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的優(yōu)化組合。本研究所用的右美托咪定是一種高效、高選擇性α2?腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，其中樞鎮(zhèn)靜作用溫和、效果確切，對(duì)呼吸無明顯抑制作用，是唯一可在術(shù)中喚醒的麻醉藥[4]。有研究表明右美托咪定具有良好的安全性，合理使用右美托咪定輔助麻醉，能有效地抑制手術(shù)刺激引起的交感神經(jīng)興奮，調(diào)整手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致的MAP升高、HR加快，減少心血管不良事件發(fā)生，有利于手術(shù)順利進(jìn)行[5]。從麻醉觀察指標(biāo)可見，MAC組患者各時(shí)點(diǎn)生命體征變化較對(duì)照組平穩(wěn)，右美托咪定沒有呼吸抑制作用，芬太尼使用量少、給藥速度慢、呼吸抑制作用不明顯，所以MAC組患者術(shù)中安全性也很好。在日常麻醉工作中多種藥物組合的MAC技術(shù)已經(jīng)發(fā)展為靜脈麻醉與區(qū)域麻醉相結(jié)合的一種獨(dú)特靈活的麻醉技術(shù)。

表2 兩組患者4個(gè)時(shí)點(diǎn)各觀察指標(biāo)變化比較

MAP: mean arterial pressure; HR: heart rate; SpO2: pulse oxygen saturation; BIS: bispectral index; OAA/S: observer’s assessment of alertness/sedation. T1: time of pre-anesthesia; T2: time of skin incision; T3: time of separation of hernia sac; T4: time of termination of surgery; 1mmHg＝0.133kPa. Compared with control group,*＜0.05; compared with T1,#＜0.05

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、局部麻醉藥用量、麻醉滿意情況比較

舒適化醫(yī)療是指患者在整個(gè)就醫(yī)過程中所感受到的心理和生理上的愉悅感、無痛苦感和無恐懼感[6]。生理上的愉悅和無痛苦、無恐懼則完全依賴于麻醉醫(yī)師所提供的無痛化服務(wù)[7]。在日常醫(yī)療工作中麻醉醫(yī)師應(yīng)該是“舒適醫(yī)療”理念的主要倡導(dǎo)者和實(shí)施者，這種理念貫穿在麻醉醫(yī)師每一個(gè)工作步驟中。有學(xué)者研究總結(jié)，麻醉學(xué)基本可以分為3個(gè)階段：探索有效的麻醉方法——提高臨床麻醉的安全性、舒適醫(yī)療——促進(jìn)術(shù)后康復(fù)（the enhanced recovery after surgery，ERAS）[8]。本研究使用右美托咪定MAC聯(lián)合局部麻醉用于高齡老年疝修補(bǔ)術(shù)，其實(shí)就是麻醉醫(yī)師很好地領(lǐng)會(huì)了“舒適醫(yī)療、舒適麻醉”的理念并將之運(yùn)用于臨床的好范例。從本研究各時(shí)點(diǎn)的觀察指標(biāo)、局麻藥用量及患者的滿意度可得出：此方法的聯(lián)合可以減少單純局麻給患者帶來的心理和生理應(yīng)激反應(yīng)；可以避免椎管麻醉和全麻的術(shù)后并發(fā)癥；可以減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；術(shù)后患者無需留置導(dǎo)尿管，可以早期進(jìn)食，早期下床如廁等活動(dòng)，也符合“快通道外科（fast-track-surgery，F(xiàn)TS）和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案”的原則。

近年來，在外科系統(tǒng)比較流行的一大熱點(diǎn)就是FTS理念，臨床試驗(yàn)證實(shí)FTS非常有效。FTS理念是指在充分了解圍術(shù)期患者病理生理的基礎(chǔ)上盡可能減少一切不必要的應(yīng)激和可能造成的不必要的操作損傷，以做到整個(gè)圍手術(shù)期的“無痛苦和零風(fēng)險(xiǎn)”，使患者在快速康復(fù)的前提下，縮短住院時(shí)間，提高滿意度和手術(shù)安全性[9]。從麻醉觀察指標(biāo)可見，MAC組患者術(shù)中右美托咪定負(fù)荷量泵注10min后，麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)BIS開始下降，穩(wěn)定在70～85之間；OAA/S穩(wěn)定在3～4分之間，患者處于淺至中度睡眠，所以MAC組患者術(shù)中舒適性較對(duì)照組好。術(shù)后隨訪患者的麻醉滿意度也較對(duì)照組高。隨著醫(yī)療體系的改革，舒適醫(yī)療、安全醫(yī)療已經(jīng)成為臨床醫(yī)療的目標(biāo)，享受著舒適醫(yī)療服務(wù)健康地度過晚年是老年人普遍的愿望。

FTS的重要內(nèi)容之一是更好的麻醉、止痛及外科技術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激及不適反應(yīng)；強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療，包括早期下床活動(dòng)及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[10]。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是外科常見手術(shù)，老年發(fā)病率較高。麻醉方式的選擇尚無一致意見。在國(guó)外一些大型疝治療中心，＞80%的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)均可在局麻下完成[11]，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院常用椎管內(nèi)麻醉或全麻。對(duì)于伴有全身多系統(tǒng)并發(fā)疾病的老年腹股溝疝患者，局麻由于對(duì)全身影響小，患者容易耐受，禁忌證少，為更多患者手術(shù)治療帶來機(jī)會(huì)，已成為腹股溝疝手術(shù)麻醉的首選方法[12]。本研究的對(duì)象是高齡患者，多伴有腰椎病變，呼吸道相關(guān)疾病等，不適宜行椎管麻醉和氣管插管全麻。有文獻(xiàn)建議，多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)是為老年共病患者提供全方位處理的重要工作模式[13]。針對(duì)高齡多發(fā)病群體，麻醉科宜參考各科會(huì)診意見，制定安全有效的麻醉方案。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合芬太尼組合的MAC聯(lián)合局麻用于高齡患者疝修補(bǔ)術(shù)有很多臨床優(yōu)點(diǎn)，是舒適醫(yī)療在麻醉領(lǐng)域的又一次優(yōu)越體現(xiàn)，也符合FTS的相關(guān)理念，有利于減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后椎管麻醉和全麻的術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)出院，從而進(jìn)一步提高麻醉和手術(shù)的安全性、有效性和舒適性，值得臨床推廣使用。

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（編輯: 劉子琪）

Clinical application of dexmedetomidine in monitored anesthesia care for inguinal hernioplasty under local anesthesia in elderly patients

CHENG Dong-Qun1*, HU Ming-Tai2, HUANG Wen-Jing1

(1Department of Anesthesiology,2Department of General Surgery, Dahua Hospital of Xuhui District, Shanghai 200237, China)

To determine the safety and effectiveness of dexmedetomidine in monitored anesthesia care (MAC) combined with local anesthesia for hernia repair in the elderly patients.Forty very old patients [(85.65±4.59) years old] suffering from unilateral inguinal hernia who received surgical treatment in our hospital from September 2012 to July 2014 were prospectively recruited in this study. They were randomly divided into MAC group (observation group) and the control group, with 20 cases in each group. The patients of the former group were given MACandlocal anesthesia, while those from the latter only local anesthesia. The incidences of intraoperative adverse cardiac events and hypoxic events, local anesthetic dosage, and patient’s satisfaction with anesthesia in postoperative follow-up were studied and compared between the 2 groups.Mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), bispectral index (BIS), and observer’s assessment of alertness/sedation (OAA/S) score were gradually declined at all time points in 10 min after administration in the MAC group, which were statistically different with that in the control group at the same period (＜0.05). In the MAC group, there were significant differences in MAP, HR, BIS values and OAA/S score between other time points and T1(＜0.05). Significant difference was found in the local anesthetic dosage between the 2 groups (＜0.05). The patients of the MAC group had higher satisfaction with anesthesia care in the postoperative following-up than that of the control group (＜0.05).Dexmedetomidine in MAC combined with local anesthesia is safe and effective, and improves patient’s satisfaction and intraoperative comfort in hernia repair for the elderly patients.

monitored anesthesia care; local anesthesia; aged; hernioplasty

R614.2; R614.3

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2016.01.007

2015?07?12;

2015?10?20

程?hào)|群, E-mail: szcdq@sina.com