董 海，田 兵，劉 佳，王 耿，徐 凱，關(guān)紹義，劉海偉，韓雅玲，荊全民*

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老年冠狀動(dòng)脈慢性完全性閉塞病變患者行逆向介入治療的可行性

董 海1，田 兵2，劉 佳1，王 耿1，徐 凱1，關(guān)紹義1，劉海偉1，韓雅玲1，荊全民1*

（1沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科, 沈陽 110015；2沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽 110024）

探討老年冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（CTO）病變的患者行逆向介入治療的可行性。選擇2004年1月至2015年5月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科收治的行逆向介入治療的≥60歲老年CTO患者119例（老年組）及同期行逆向介入治療的＜60歲CTO患者136例（非老年組），對(duì)比分析兩組患者逆向介入治療手術(shù)成功率、治療效果及并發(fā)癥的發(fā)生率。與非老年組比較，老年組更多合并高血壓、糖尿病、腦血管疾病（均＜0.05）；老年組歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)（EuroSCORE）評(píng)分明顯高于非老年組（＜0.001）。老年組合并雙支和三支血管病變患者多于非老年組（均＝0.000）；而老年組發(fā)生單支血管病變患者數(shù)低于非老年組（＝0.000）。老年組SYNTAX評(píng)分高于非老年組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.001）。非老年組CTO時(shí)間為3～12個(gè)月的病例明顯多于老年組，而老年組CTO時(shí)間為6～9年和＞9年的病例明顯多于非老年組（均＝0.000）。本研究的結(jié)果表明逆向介入治療對(duì)老年患者是安全有效的方法。

冠心??；慢性完全閉塞性病變；逆向介入治療；老年人

慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變是動(dòng)脈粥樣硬化疾病發(fā)展的終末階段，導(dǎo)致患者心臟事件發(fā)生率顯著增加，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1,2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的出現(xiàn)為該病的治療提供了可能性，成功的PCI術(shù)能夠緩解心絞痛，降低心臟事件發(fā)生率[3?5]。但CTO的介入治療效果受到患者血管鈣化程度及術(shù)者技術(shù)水平等因素的影響，成功率較低。因此該病變目前在臨床上仍被冠名為PCI中“最后待以攻克的堡壘”。此外，因老年CTO患者具有病變復(fù)雜以及多支病變比例相對(duì)較高的特點(diǎn)[6]，相對(duì)于非老年CTO患者危險(xiǎn)程度更高。老年患者通常還可能同時(shí)存在重要器官衰竭，包括腦血管嚴(yán)重病變，肝、腎衰竭等，對(duì)外科開胸搭橋手術(shù)不能耐受。傳統(tǒng)的介入治療往往束手無策，但隨著手術(shù)器械和術(shù)者技術(shù)水平的不斷提高，尤其是逆向介入治療技術(shù)的出現(xiàn)使得老年人CTO的手術(shù)成功率得到了較大幅度地提高[7]。本文通過觀察老年組和非老年組PCI術(shù)的療效，著重分析探討老年CTO患者采用逆向介入治療的可行性，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科2004年1月～2015年5月收治并接受逆向介入治療的老年（≥60歲）CTO患者119例（老年組），以及同期進(jìn)行同類治療的＜60歲患者136例（非老年組）的病歷資料。所有患者均通過冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriography，CAG）檢查確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥1支冠狀動(dòng)脈的血管狹窄程度達(dá)到100%。納入標(biāo)準(zhǔn)：閉塞時(shí)間＞3個(gè)月，靶血管由同側(cè)或?qū)?cè)血管提供良好的血流，形成2～3級(jí)側(cè)支循環(huán)，側(cè)支通道連續(xù)或隱性連續(xù)，逆向介入治療前曾接受正向介入治療失敗或未接受過正向介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性嚴(yán)重心功能不全（射血分?jǐn)?shù)＜35%，左室內(nèi)徑＞65mm），腦出血及腦梗死病史＜1年，嚴(yán)重腎功能衰竭（估算腎小球?yàn)V過率＜30ml/min）及無側(cè)支微通道病例。

1.2 方法

通過雙側(cè)血管造影、血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）彈性圖指導(dǎo)及控制性正向?逆向內(nèi)膜下尋徑（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART）或反向CART技術(shù)、導(dǎo)絲對(duì)吻技術(shù)、導(dǎo)絲Knucle技術(shù)、導(dǎo)絲循蹤技術(shù)等逆向介入技術(shù)治療操作。

1.3 觀察及隨訪

收集患者的手術(shù)信息和隨訪資料，并評(píng)價(jià)兩組患者逆向介入治療的預(yù)后以及并發(fā)癥。介入治療成功標(biāo)準(zhǔn)：CTO血管前向血流恢復(fù)，并且血流達(dá)到心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分級(jí)3級(jí)；成功置入支架，支架置入后管腔殘余狹窄＜10%；無血管夾層、撕裂、急性再閉塞；住院期間無不良心臟事件（如死亡、心肌梗死、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）發(fā)生。分別于術(shù)后1周、半年、1年時(shí)進(jìn)行隨訪，觀察術(shù)后心臟死亡事件、非致死性心肌梗死、心絞痛復(fù)發(fā)、血運(yùn)重建術(shù)等心臟事件是否發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般臨床資料

根據(jù)臨床資料，老年組高血壓、糖尿病、腦血管疾病的合并癥例數(shù)多于非老年組（均＜0.05）。老年組歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）評(píng)分明顯高于非老年組（＜0.001；表1）。

2.2 兩組患者病變血管特點(diǎn)

老年組合并雙支和三支血管病變患者多于非老年組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＝0.000）。而老年組發(fā)生單支血管病變患者數(shù)低于非老年組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.000）。老年組SYNTAX評(píng)分高于非老年組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.001；表2）。

2.3 兩組患者CTO時(shí)間比較

非老年組CTO時(shí)間為3～12個(gè)月的病例明顯多于老年組，而老年組CTO時(shí)間為6～9年和＞9年的病例明顯多于非老年組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＝0.000；表3）。

2.4 兩組患者手術(shù)情況比較

老年組119例行逆向介入治療，成功110例，成功率92.4%；非老年組136例患者成功130例，成功率95.6%。兩組總的手術(shù)成功率比較，老年組略低于非老年組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.300）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

OMI: old myocardial infarction; LVEF: left ventricular ejection fraction; EuroSCORE: European system for cardiac operative risk evaluation

表2 兩組患者病變特點(diǎn)情況比較

SYNTAX: synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery

表3 兩組患者CTO閉塞時(shí)間比較

2.5 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較

老年組中發(fā)生的主要并發(fā)癥包括血腫12例、假性動(dòng)脈瘤4例、術(shù)后1年內(nèi)非心源性死亡2例、心包填塞1例和血管內(nèi)膜撕裂2例。非老年組中發(fā)生的主要并發(fā)癥包括血腫8例、假性動(dòng)脈瘤2例、心包填塞1例、術(shù)中失血性休克1例，未出現(xiàn)死亡病例。老年組和非老年組均沒有緊急需外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療的患者。老年組的并發(fā)癥例數(shù)多于非老年組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。

2.6 兩組患者隨訪結(jié)果比較

通過對(duì)兩組患者的定期隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年組1例患者在PCI后7個(gè)月復(fù)發(fā)心絞痛，經(jīng)CAG檢查為支架內(nèi)再次閉塞，再次行介入治療，閉塞血管成功開通。有1例患者于術(shù)后3個(gè)月發(fā)生急性心肌梗死，治療后好轉(zhuǎn)。非老年組未發(fā)現(xiàn)其他明顯心臟事件。

3 討 論

本研究中，老年組雙支及以上血管病變所占比例明顯高于非老年組，增加了治療難度。老年CTO患者合并高血壓、糖尿病及腦血管疾病病例數(shù)更多，增加了疾病的復(fù)雜性。張等[8]通過對(duì)971例老年CTO患者臨床資料和影像學(xué)資料的分析，結(jié)果也表明老年CTO患者與非老年組相比，合并心肌梗死、高血壓、糖尿病的比例更高，多支血管病變比例更高。本研究對(duì)兩組患者進(jìn)行逆向介入治療，兩組總的手術(shù)成功率比較，老年組雖略低于非老年組，但說明逆向技術(shù)明顯提高了本組高齡患者的CTO介入成功率。

從兩組CTO時(shí)間分布分析來看，老年組CTO時(shí)間＞9年的占到了10.1%，而非老年組CTO發(fā)病時(shí)間多數(shù)在3～12個(gè)月，沒有＞9年病史的病例。這一數(shù)據(jù)也反映了我國(guó)冠狀動(dòng)脈CTO介入治療尤其是逆向介入治療的發(fā)展曲線。近10年是我國(guó)CTO技術(shù)快速發(fā)展階段，且正好也是逆向介入技術(shù)在我國(guó)逐漸發(fā)展的階段。本組患者多數(shù)經(jīng)歷了首次正向介入治療的失敗，而非老年組的患者更是及時(shí)體驗(yàn)了現(xiàn)今逆向介入技術(shù)成熟的成果。而且逆向技術(shù)的熟練應(yīng)用，也使部分既往CTO正向介入治療失敗的老年患者得到了被成功救治的機(jī)會(huì)。

糜等[9]研究驗(yàn)證了PCI在老年CTO患者治療中的安全性。CTO進(jìn)行PCI術(shù)失敗的原因主要?dú)w結(jié)于導(dǎo)絲不能成功通過閉塞病變，這一問題通過手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)等的提高得到了一定程度的改善，但真正做到對(duì)CTO介入治療成功率進(jìn)行大幅度提升的則是逆向介入治療技術(shù)的出現(xiàn)[10,11]。逆向介入治療的特點(diǎn)主要體現(xiàn)在原理、適應(yīng)證等方面。正向介入治療從閉塞病變的近段進(jìn)行穿刺，但理論上閉塞病變近端纖維帽密度在一定程度上與遠(yuǎn)端纖維帽相比更大[12]，這一特點(diǎn)導(dǎo)致了正向介入治療時(shí)容易出現(xiàn)導(dǎo)絲無法穿過病變，甚至引起導(dǎo)絲的偏離，進(jìn)而進(jìn)入內(nèi)膜下，導(dǎo)致夾層的出現(xiàn)；而逆向介入治療中導(dǎo)絲從病變的遠(yuǎn)端穿過病變部位。之所以這樣選擇，是因?yàn)镃TO遠(yuǎn)端的纖維帽相對(duì)更薄，且在形態(tài)上常呈現(xiàn)為錐形，在影像學(xué)上具有更加清晰的結(jié)構(gòu)顯影，使得導(dǎo)絲的刺入成功率更高。這樣的結(jié)構(gòu)特征為CTO逆向介入治療的實(shí)現(xiàn)提供了可行性。CTO患者PCI失敗的主要原因是正向?qū)Ыz不能通過病變處，而逆向?qū)Ыz技術(shù)通過應(yīng)用CART[13,14]或反向CART技術(shù)、導(dǎo)絲對(duì)吻技術(shù)及導(dǎo)絲循蹤技術(shù)均可以顯著提高對(duì)復(fù)雜CTO進(jìn)行介入手術(shù)的成功率[15]。有文獻(xiàn)報(bào)道，通過反向CART技術(shù)可以100%開通CTO血管[16]。

目前逆向介入治療在臨床上主要應(yīng)用于正向介入治療失敗的患者，通常在正向介入治療失敗后立即或擇期實(shí)行逆向介入治療。逆向介入治療需要具有豐富經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師根據(jù)患者對(duì)手術(shù)的耐受程度、術(shù)中有無心力衰竭發(fā)作以及術(shù)中放射線的劑量和造影劑的使用量等來判斷逆向介入治療是否可行，或者何時(shí)進(jìn)行。

此外，臨床上除了單獨(dú)運(yùn)用正向介入和逆向介入治療的方式外，還可將兩者聯(lián)合應(yīng)用，將正向和逆向介入治療進(jìn)行融合[13]。這一技術(shù)也已經(jīng)在臨床上得到了一定應(yīng)用且取得較好的效果。在充分了解病變血管相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)信息后進(jìn)行聯(lián)用，可以顯著提高復(fù)雜的CTO進(jìn)行介入手術(shù)的成功率[13]。一般認(rèn)為，復(fù)雜病變，尤其SYNTAX評(píng)分[17,18]＞33分的更適合行外科搭橋手術(shù)。從SYNTAX評(píng)分顯示，老年組明顯高于非老年組，說明老年組病變更為復(fù)雜，可能更適合外科搭橋手術(shù)。但SYNTAX評(píng)分反映的只是單純的冠脈血管病變，并未結(jié)合高齡患者的臨床情況。而結(jié)合臨床情況的EuroSCORE評(píng)分結(jié)果示，老年組明顯高于非老年組，表明老年組患者在心血管外科手術(shù)治療中風(fēng)險(xiǎn)更高，從而可以認(rèn)為內(nèi)科介入手術(shù)是治療老年冠心病患者的安全方法之一。外科搭橋手術(shù)對(duì)患者的一般情況要求更為嚴(yán)格，而老年人更多合并其他慢性疾病（如高血壓、糖尿病、腦血管疾病等），不能耐受外科的大創(chuàng)傷手術(shù)。從某種意義上說，介入治療更適合老年患者。臨床上可以嘗試更多的逆向介入治療方案，從而降低危險(xiǎn)性，提高介入治療的成功率。小切口搭橋是近幾年外科開展的微創(chuàng)新技術(shù)，但其主要針對(duì)左前降支CTO，存在應(yīng)用的不足。從本組的結(jié)果可以看出，老年組患者左前降支閉塞病變只占約1/3，大部分患者為右冠狀動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈左旋支病變，也就是說小切口的雜交手術(shù)只適合一小部分患者。而本研究的結(jié)果表明老年患者行逆向介入治療的成功率及安全性與年輕患者比較均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明逆向介入治療，雖不能單將其看作為正向介入治療的替代療法，但對(duì)老年患者是個(gè)安全有效的方法。

綜合考慮老年CTO患者逆向介入治療的特點(diǎn)，本研究認(rèn)為逆向介入治療的發(fā)展是老年CTO患者介入治療的福音。但逆向介入療法也具有危險(xiǎn)性，因此不能盲目應(yīng)用，而應(yīng)該在術(shù)前綜合考慮患者的血管條件、耐受條件等，綜合選擇正向介入、逆向介入以及正向介入聯(lián)合逆向介入治療，提高老年CTO患者介入治療的成功率，提高患者的健康水平和生活質(zhì)量。

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（編輯: 劉子琪）

Feasibility of retrograde approach for recanalization of coronary chronic total occlusion in the elderly

DONG Hai1, TIAN Bing2, LIU Jia1, WANG Geng1, XU Kai1, GUAN Shao-Yi1, LIU Hai-Wei1, HAN Ya-Ling1, JING Quan-Min1*

(1Department of Cardiology, General Hospital of Shenyang Military Command, Shenyang 110015, China;2Department of Cardiology, Affiliated Central Hospital, Shenyang Medical College, Shenyang 110024, China)

To investigate the feasibility of retrograde percutaneous intervention in treatment of coronary chronic total occlusion (CTO) in the elderly.All patients who undergoing retrograde percutaneous recanalization for coronary CTO in our hospital from January 2004 to May 2015 were enrolled in this study. They were divided into the elderly group (＝119, ≥60 years old) and the non-elderly group (＝136, ＜60 years old). Successful rate of retrograde PCI, efficacy and incidence of complications were compared and analyzed between the 2 groups.The elderly group had more comorbidities, such as hypertension, diabetes, cerebrovascular diseases (all＜0.05), and higher score of European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE,＜0.001) than in the non-elderly group. There were more patients having double and triple vessel coronary artery diseases in the former than in the latter group (both＝0.000). While, the incidence of single-vessel disease was lower in the elderly group than in the non-elderly group (＝0.000). The SYNTAX scores were higher in the former than in the latter group, with significant differences (＜0.001). The proportion of patients having CTO for 3 to 12 months was significantly larger in the non-elderly group than in the elderly one, while that of those having CTO for 6 to 9 years or longer than 9 years was larger in the elderly group (both＝0.000).Retrograde percutaneous recanalization is a safe and effective approach for coronary CTO in the elderly.

coronary heart disease; chronic total occlusion; retrograde percutaneous intervention; aged

R741.0; R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2016.02.026

2015?12?14;

2016?01?03

荊全民, E-mail: jqm8806@126.com